我國婦產(chǎn)科的發(fā)展現(xiàn)狀

馮婭娟

（張掖市婦幼保健院，甘肅　　張掖　734000）

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我國婦產(chǎn)科的發(fā)展現(xiàn)狀

馮婭娟

（張掖市婦幼保健院，甘肅張掖734000）

摘要：21世紀(jì)，生物科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，推動了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，婦產(chǎn)科作為醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要分支，與其他學(xué)科的聯(lián)系非常密切。婦產(chǎn)科疾病的診斷方法和治療過程從過去由臨床主治醫(yī)師個人的經(jīng)驗決定逐漸向基于專業(yè)共識的循證指南指導(dǎo)下進行轉(zhuǎn)變。近年來，妊娠期的相關(guān)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、肝內(nèi)膽汁淤積、異位妊娠和滋養(yǎng)細胞）在診斷和治療上取得了可喜的成績，女性婦科癌癥(子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢腫瘤和子宮內(nèi)膜癌)的診斷和治療也取得了較大的進步。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；發(fā)展現(xiàn)狀；臨床探索

隨著細胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，蛋白質(zhì)組學(xué)和基因組學(xué)的深入研究，我們對婦產(chǎn)科疾病的病因有了更加深入的認識，更多的生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用使得我們在和婦科疾病的對抗中慢慢搶占了先機。

1　　妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓（妊高征）是以血壓高、蛋白尿、水腫、抽搐、昏迷、心衰和腎衰為臨床表現(xiàn)的一種妊娠期疾病。在妊娠期女性中發(fā)病率較高，病情嚴(yán)重者易導(dǎo)致母子皆死亡。妊娠高血壓綜合征可分為輕度、中度和重度妊高征。其中重度妊高征又被稱先兆子癇和子癇，子癇除了高血壓外，還具有抽搐的臨床表現(xiàn)[1]。妊高征是導(dǎo)致胎兒和孕婦死亡的主要原因，目前對這一病因的研究尚不全面。經(jīng)部分學(xué)者對妊高征的病因?qū)W的研究，妊高癥的病因?qū)W說主要有：子宮-胎盤缺血學(xué)說、妊高征與血漿內(nèi)皮素學(xué)說、NO與妊高征學(xué)說、凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說、免疫學(xué)說、缺鈣與妊高征學(xué)說。

目前我國在該領(lǐng)域的研究已逐步與發(fā)達國家相接近，并且我國妊高征協(xié)辦組就該疾病發(fā)病因素、機理及預(yù)測方面組建了多個研究中心。近年來，國內(nèi)學(xué)者研究表明，妊高征與血漿內(nèi)皮素有關(guān)。孕婦妊娠高血壓，前列腺素（PGI2）和血管內(nèi)皮舒張因子（血管）在血管舒張調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。在有妊高癥的孕婦體內(nèi)，調(diào)節(jié)血管舒張的前列腺素（PGI2）和血管內(nèi)皮舒張因子（EDRFs）有不同程度的降低，與此相反的是調(diào)節(jié)血管收縮的血栓素（TXA2）和內(nèi)皮素（ET）會升高。這就使得血管的舒張和收縮調(diào)節(jié)平衡被打亂，從而發(fā)生妊娠期高血壓。此外，研究顯示滋養(yǎng)細胞浸潤能力的異常也和妊高癥的發(fā)病有關(guān)系，子宮螺旋讓小動脈形成受阻，使得胎盤灌注減少，血液和氧氣缺失，胎盤-胎兒物質(zhì)交換受阻，毒性物質(zhì)蓄積，代謝產(chǎn)物蓄積，進而使得血管的內(nèi)皮功能損壞并往復(fù)循環(huán)[1]。目前妊高癥的診斷、體征分類和預(yù)防方案已與國際接軌，并獲得國內(nèi)學(xué)者的贊同。

2　　妊娠期糖尿病

近年來，我國對妊娠期糖尿病的診斷和治療給予了很廣泛的研究，并且取得了突破性進展[2-5]。采用關(guān)聯(lián)研究，國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）推出了一種新的GDM的診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。該標(biāo)準(zhǔn)的出臺為全球各國GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂提供了重要的參考。與此同時，我國的妊娠期糖尿?。℅DM）診斷標(biāo)準(zhǔn)也頒布出臺[2]，此診斷標(biāo)準(zhǔn)的出臺推動了我國妊娠期糖尿病診斷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化進程。

隨著科技的發(fā)展、人們生括水平的不斷提高和臨床工作人員對GDM的重視，GDM的檢出率逐漸上升。近年來，諸多學(xué)者對GDM的病因?qū)W研究逐步加深，但到目前GDM病因還尚未完全明確，其屬多因素疾病，目前的病因主要體現(xiàn)在:遺傳因素、胰島素抵抗（IR）、炎癥因子、脂肪細胞因子等方面。Torn等對213例健康孕婦和199例GDM患者進行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病和HLA-Ⅱ類基因有著密切的關(guān)系，孕婦孕期自身的免疫性糖尿病和1型糖尿病與基因型（DR4-DQ8/X、HLADR3-DQ2/X及MICA5.0/5.1）緊密相關(guān)，而非自身免疫性GDM的危險因子為基因型（DR7-DQ2/y，DR9-DQ9/y，DR14-DQ5/y，MICA5.0/Z）。Kuzmicki M等對82例正常糖耐量孕婦、81例GDM患者和25例未孕婦女進行研究發(fā)現(xiàn)，正常糖耐量孕婦組血清抵抗素濃度［19.03（15.92～23.91）μg/L，p=0.047］和未妊娠婦女組血清抵抗素濃度［14.8（13.7～16.6）μg/L，p＜0.0001］明顯低于GDM組［21.9（17.55-25.40）μg/L］，血清IL-6濃度正常糖耐量孕婦組［0.8（0.5～1.1）ng/L，p=0.006］和未妊娠婦女組［0.7（0.5～1.1）ng/L，p=0.04］也明顯低于GDM組［1.0（0.7～1.5）ng/L］。

3　　宮頸癌

盡管目前宮頸癌的篩查已普及，早期診斷技術(shù)也在不斷提高，但作為女性常見的婦科腫瘤之一，仍嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命。隨著時間的推移，全球各國在防治宮頸癌方面，積累了大量的經(jīng)驗，收集了足夠的證據(jù)。為了降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率，各國政府組織醫(yī)生對適齡女性進行了宮頸癌篩查，一旦發(fā)現(xiàn)患有宮頸癌，就對其采取規(guī)范化治療，早發(fā)現(xiàn)，早治療，提高患者的生活質(zhì)量。

3.1宮頸癌的篩查

宮頸癌篩查工作在歐洲一些國家自上世紀(jì)中期就已經(jīng)實施，截止到1995年，歐盟15個國家斷斷續(xù)續(xù)展開了宮頸癌篩查計劃，2003年，歐盟所有國家的衛(wèi)生部部長同意開展宮頸癌篩查工作；而僅有少數(shù)成員國實施全國性的大規(guī)模篩查；譬如挪威的人口篩查覆蓋率僅為5%，導(dǎo)致其在篩查的30年里，宮頸癌死亡僅有10%的下降率，相反實施全國性篩查的冰島和芬蘭的篩查覆蓋率分別為90%和80%，其宮頸癌死亡率分別下降了80%和50%，存在顯著的差異。自1985年我國臺灣展開宮頸癌篩查普及計劃，截止到2001年，其死亡率和發(fā)病率分別下降了50%和29%。2004年香港開始實施以政府為主導(dǎo)的大規(guī)模宮頸癌普查計劃，其效果顯著，從1997到2007年其間，發(fā)病率和死亡率分別減低了4.2%和6.0%。此外，大陸從20世紀(jì)50年代末開始進行宮頸癌普查工作，致使國內(nèi)宮頸癌的死亡率由70年代的10.7/10萬降至90年代的3.89/10萬。近年來，隨著宮頸癌篩查工作被納入以我國政府為主導(dǎo)的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，這項任務(wù)在全國各地進一步興起，這意味著我國宮頸癌的發(fā)病率和死亡率將進一步降低。

3.2宮頸癌的預(yù)防

在2008年，德國科學(xué)家Harald zur Hausen發(fā)現(xiàn)了HPV可以致使婦女發(fā)生宮頸癌疾病，此發(fā)現(xiàn)幫助Harald獲得了諾貝爾獎。目前已確認引起宮頸癌的必要因素之一是HPV的持續(xù)感染，HPV-16和HPV-18亞型是最常見的兩種HPV致癌亞型結(jié)構(gòu)，全世界大約有75%的宮頸癌患者是由這兩種HPV亞型結(jié)構(gòu)引起的，而在我國宮頸癌的患者中有85%的是由這兩種亞型結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的。在發(fā)生HPV感染的患者中有大約90%的可自然清除，但還是有10%的會發(fā)生持續(xù)感染，逐漸發(fā)展為可檢出的宮頸癌前病變，該過程的潛伏期一般需要數(shù)十年?；谶@些研究結(jié)果，科學(xué)家們研發(fā)出了多種宮頸癌篩查技術(shù)和HPV預(yù)防性的疫苗用來預(yù)防宮頸癌。由此人類第一個通過篩查、注射疫苗、早期診斷和早期治療等措施綜合預(yù)防來消除的惡性腫瘤疾病為宮頸癌。

3.3宮頸癌的新輔助化療

以前人們對于宮頸癌的處理基本上認為是早期一般是手術(shù)治療，晚期就應(yīng)化療放療，但對于晚期局限性的宮頸癌給予特定療程的化療后，腫瘤可能會明顯變小，甚至消失。其中有相當(dāng)一部分本來已經(jīng)失去了手術(shù)治療機會的晚期宮頸癌患者在實施了這種降分期化療的方案后獲得了二次手術(shù)的機會。近幾年，來我國諸多醫(yī)療單位在該方面做了許多有價值的臨床研究。其結(jié)果顯示這種方法的實施使臨床的總體緩解率逐漸上升，可有效地提高局部治療作用，縮小腫瘤體積及其浸潤范圍，并且不增加或相應(yīng)地降低手術(shù)的難度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，此外還可改善影響預(yù)后的不良因素。

4　　子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌是一種起始于子宮內(nèi)膜腺體的上皮性惡性腫瘤，又被稱之為子宮體癌，其中絕大多數(shù)為腺體癌。在國內(nèi)宮頸癌的發(fā)生率遠遠超過了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率，但子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年升高。在北美和歐洲的一些國家中，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率與子宮頸癌相當(dāng)，甚至超過了子宮頸癌，居婦科惡性腫瘤首位。一般絕經(jīng)后的婦女易于發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，近年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，調(diào)查發(fā)現(xiàn)這種趨勢與婦女長期持有的糖尿病癥、高血壓癥狀、肥胖體型、不孕或不育、絕經(jīng)以及雌激素刺激等體質(zhì)因素及部分遺傳因素密切相關(guān)。

目前的治療主要以全宮-雙附件切除-盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，手術(shù)后視情況給予放療，該治療方案最終會導(dǎo)致患者生育功能的喪失。對于早期患者通過注射高劑量的孕激素治療能夠保留患者的生育能力。研究顯示，絕大部分分化較好的腺癌患者對孕激素的反應(yīng)較為敏感，在治療的3～6月內(nèi)緩解，其中有60%～75%的患者反應(yīng)持久。以比分接受治療后生育功能受損的患者，可以采用助孕技術(shù)，該過程會應(yīng)用大劑量的促性腺激素來刺激排卵，但目前尚未有研究證明其能促進內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)。

5　　滋養(yǎng)細胞腫瘤

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 (gestational trophoblastic disease，GTD)是一種由于胎盤滋養(yǎng)細胞發(fā)生異常而產(chǎn)生的疾病。按照組織學(xué)分類方法，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可以有下面幾種分類：侵蝕性葡萄胎、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤、絨毛膜癌和葡萄胎。由于侵蝕性葡萄胎具有腫瘤的特性，因此將它與胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤、絨毛膜癌一起稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）。GTN是人類最早得以治愈的實體腫瘤之一，但目前對于發(fā)生具有耐藥性的患者來說卻很難獲得滿意的治療效果，據(jù)文獻報道國外GTN的完全緩解率只有為30%-50%。因此耐藥性已經(jīng)是GTN治療失敗的主要原因之一。自21世紀(jì)以來，我國醫(yī)療機構(gòu)對GTN的耐藥性問題進行了大量的基礎(chǔ)研究和臨床探索。在基礎(chǔ)研究方面，構(gòu)建了絨癌耐藥細胞體系及耐藥機制，并進行了深入研究。結(jié)果顯示，產(chǎn)生耐藥性的絨癌耐藥細胞體系與MDR1基因的表達有關(guān)，而與GST-p、LRP、MRP、DHFR基因關(guān)系并不是很密切。這項研究為臨床上治療GTN的耐藥性提供了可用的理論依據(jù)。在臨床探索方面，對一百余例耐藥性GTN患者使用以氟尿核苷（FUDR）聯(lián)合足葉乙甙、更生霉素、長春新堿的大劑量多藥聯(lián)合化療方案進行治療，結(jié)果完全緩解率超過了70%。此外，國內(nèi)醫(yī)療人員根據(jù)我國人體特征對國外大劑量的EMA/EP聯(lián)合化療方案進行了改造，并用其系統(tǒng)的治療絨癌耐藥性患者，結(jié)果完全緩解率高達到80%以上。這種聯(lián)合化療方案在治療耐藥性GTN領(lǐng)域取得了較為滿意的效果。上述關(guān)于滋養(yǎng)細胞腫瘤耐藥相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究和臨床探索在國內(nèi)外均為開創(chuàng)性研究。

6　　結(jié)束語

目前隨著科學(xué)技術(shù)的巨大發(fā)展,婦產(chǎn)科這項擁有偌大風(fēng)險性的臨床工作在醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷改變的形勢下將要面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療工作人員要加強與醫(yī)患的溝通和交流，提高個人修養(yǎng)與醫(yī)療技能,作一名德技雙贏的婦產(chǎn)科醫(yī)生。

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中圖分類號：R71

文獻標(biāo)識碼：A

DOI10.3969/j.issn.1672-6375.2016.06.025

收稿日期：2016-4-10

作者簡介：馮婭娟（1978-），女，漢族，甘肅張掖人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要研究方向:婦產(chǎn)科常見病多發(fā)病的診治，生殖內(nèi)分泌、女性不孕不育、陰道鏡診斷及宮頸病變的診治。