劉寶厚教授治療腎臟病蛋白尿的經(jīng)驗

高成寶

（甘肅省蘭州市成寶中醫(yī)診所,甘肅　蘭州　730030）

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劉寶厚教授治療腎臟病蛋白尿的經(jīng)驗

高成寶

（甘肅省蘭州市成寶中醫(yī)診所,甘肅蘭州730030）

摘要：蛋白尿是腎小球疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，也是導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減退的重要原因。劉寶厚教授具有豐富的治療經(jīng)驗，主要包括濕熱不除，蛋白難消；瘀血不去，腎氣難復(fù)；扶正祛邪，標(biāo)本兼治三個方面。

關(guān)鍵詞：腎臟?。坏鞍啄?；中醫(yī)藥治療；劉寶厚

蛋白尿是腎小球疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，也是導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減退的重要原因。近年來，大量的的臨床和試驗資料提示蛋白尿?qū)δI臟疾病的進(jìn)展是一個獨特的危險因素，因此越來越受到醫(yī)生和患者所關(guān)注，成為治療腎臟病的重要環(huán)節(jié)之一。我國著名中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專家劉寶厚教授，從醫(yī)58年，在中西醫(yī)結(jié)合診治腎臟病方面，提出了不少創(chuàng)新性觀點和方法，學(xué)驗俱豐，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將劉教授治療蛋白尿的一些經(jīng)驗作一簡介，以饗讀者。

1　對病因病機的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中雖無“蛋白”之名，但根據(jù)蛋白在人體中的生理作用來看，它與中醫(yī)學(xué)中的“精”的功能很相近，故應(yīng)包括在“精”的范疇之內(nèi)?！端貑枴そ饏T真言論篇》曰：“夫精者，身之本也?！雹佟端貑枴ち?jié)藏象論篇》說﹕“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！雹凇端貑?六節(jié)藏象論篇》指出﹕“下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁?！雹塾纱丝梢?，在生理狀態(tài)下腎和輸尿管有泌別清濁和約束“精”不得外泄之功能。在病理狀態(tài)下這一功能相對減退或喪失，“精”便可下泄隨尿液排出，即出現(xiàn)蛋白尿?？傊?，劉教授認(rèn)為臟腑功能失調(diào)，尤其是肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)，風(fēng)、濕、熱、瘀合而為邪，導(dǎo)致腎失封藏，精氣下泄，這是蛋白尿形成的基本病機。劉教授還強調(diào)，蛋白尿的形成不外乎邪實和正虛兩個方面。治療時需審證求因，辨明是以肺、脾、腎功能虛損為主，還是以風(fēng)邪、水濕、濕熱、血瘀等邪實為主，實施相應(yīng)的治療法則。由此他提出了 “濕熱不除，蛋白難消”，“瘀血不去，腎氣難復(fù)”，“扶正祛邪，標(biāo)本兼治”的治療原則。

2　獨特的治療思路和方法

2.1濕熱不除，蛋白難消

劉教授曾通過慢性腎炎和腎病綜合征病例的回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在365例慢性腎炎中，濕熱證209例，占57.26%，209例腎病綜合征中，濕熱證147例，占70.33%，可見濕熱證的發(fā)生率很高。④要想消除蛋白尿，務(wù)必要重視對濕熱的清除。濕熱形成的病變部位，有上焦?jié)駸?包括急慢性咽炎、扁桃體炎、上呼吸道感染及皮膚疔瘡癤毒等)、中焦?jié)駸?包括急慢性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎等)和下焦?jié)駸?包括急慢性尿路感染、前列腺炎、盆腔炎等)。上焦?jié)駸岵捎们鍩峤∧I湯（劉教授經(jīng)驗方）加減治療；中焦?jié)駸岵捎么蟛窈鷾訙p治療；下焦?jié)駸岵捎猛芙∧I湯（劉教授經(jīng)驗方）加減治療。這就為臨床醫(yī)生判別濕熱的病位和選擇用藥指明了方向，值得我們深刻領(lǐng)會和學(xué)習(xí)使用。他還常常告誡我們，臨床中必須根據(jù)濕熱的輕重緩急，采取標(biāo)本兼治，或急則治標(biāo)的方法，徹底清除濕熱，才能收到好的療效，否則濕熱留戀或者濕熱未凈，過早使用溫補之品，就會造成閉門留寇之弊，導(dǎo)致患者蛋白尿纏綿難消。

典型醫(yī)案：鄢某，男，19歲 學(xué)生，初診日期2009.5.8.

主訴：腰痛易感三月余?；颊哂诮衲?月份腰痛，無水腫，尿中泡沫多，化驗檢查：尿蛋白3+，潛血2+，鏡下紅細(xì)胞10-12∕HP。肝、腎功能及血漿蛋白均正常，腎穿刺病理診斷：IgA腎?。á颉蠹墸?，予以雷公藤多苷片、厄貝沙坦治療，于5月8日就診于劉教授門診?；颊邿o明顯不適，平日易感冒，咽喉部干痛。BP130∕80mmHg，檢查：咽部微紅，扁桃體Ⅱ度腫大、充血，舌質(zhì)紅，苔微黃厚，脈弦數(shù)。尿檢：蛋白2+，潛血3+，鏡下紅細(xì)胞6～10∕HP。辨證：濕熱蘊結(jié)，脈絡(luò)瘀阻。治則：清熱解毒，活血止血。選方：清熱健腎湯（劉教授經(jīng)驗方）加減。用藥：白花蛇舌草30g半枝蓮30g青風(fēng)藤30g石韋30g白茅根30g藕節(jié)15克龍葵15g丹參15g當(dāng)歸15g地龍15g莪術(shù)15g玄參15克 僵蠶15克馬勃15克，水煎2次對勻，分3次服，14劑。

二診：乏力，咽部無不適，BP120∕70mmHg，扁桃體Ⅱ度腫大，無充血，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦數(shù)，尿檢：蛋白±，潛血2+，鏡下紅細(xì)胞0～2∕HP。

2.2瘀血不去，腎氣難復(fù)

劉教授曾通過184例急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征和慢性腎衰竭患者的血液流變學(xué)測定，并與健康人進(jìn)行對照觀察，結(jié)果：全部患者均呈高血黏綜合征，只是程度輕重不等，以腎病綜合征為重，其次分別是慢性腎炎、慢性腎衰竭、急性腎炎。⑤這正與中醫(yī)所說的“久病入絡(luò)”“久病必瘀”理論頗相吻合。脈絡(luò)瘀阻，腎失封藏，血溢絡(luò)外，下泄而成蛋白尿、血尿。劉教授認(rèn)為血瘀在腎小球疾病病程中，自始至終均有存在，只是程度輕重不等，故強調(diào)在治療上一定要酌情使用活血化瘀藥物，以改善腎臟微循環(huán)，促進(jìn)纖維組織的吸收，恢復(fù)腎臟的生理功能。中醫(yī)把腎臟的生理功能稱為“腎氣”，因此，劉教授將其概括謂“瘀血不去，腎氣難復(fù)”。劉教授最常使用的活血化瘀藥有：赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、益母草、澤蘭、水蛭、三七、莪術(shù)等，譬如益母草、澤蘭、水蛭既能逐瘀，又能消癥，頗符合腎小球疾病之病理特點，幾乎是他治療腎小球疾病處方中的必備之品。

典型醫(yī)案：張某，男，15歲，學(xué)生，初診日期：2012年5月7日。

主訴：腰膝酸軟疲乏眼瞼微腫兩年余?；颊哂?年前因浮腫，蛋白尿，在北京某醫(yī)院住院，診斷為腎病綜合征，經(jīng)腎穿刺檢查，病理診斷；膜性腎病。采用激素+驍悉治療近2年后，尿蛋白2+，尿蛋白定量1.58g/24h，一直不消，就診于劉教授門診。現(xiàn)疲乏無力，晨起眼瞼微腫，口干舌燥，腰膝酸軟。體查：血壓125/75mmHg，舌質(zhì)暗紅，少津，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)?；灆z查：尿蛋白3+，尿蛋白定量1.95g/24h，生化檢查：肝腎功能正常，血脂略高。西醫(yī)診斷：膜性腎病，中醫(yī)辨證：肺腎氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻證。治則：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。選方：益氣健腎湯（劉教授經(jīng)驗方）加減：生黃芪30g，當(dāng)歸15g，女貞子 15g，旱蓮草15g，生山藥30g，穿山龍30克，益母草15g，莪術(shù)15g，太子參15g，芡實15g，澤蘭15g，水蛭粉0.3g（沖服，每日3次），14劑，繼服潑尼松30mg,晨頓服，驍悉0.25g，1日2次。

二診：浮腫消退，精神增進(jìn)，尿檢：蛋白2+。原方去澤蘭，加川芎15g續(xù)斷15g，服上藥14劑，

三診：自覺無不適，舌質(zhì)暗紅，舌嫩苔白，脈弦細(xì)微數(shù)。尿檢：蛋白1+，繼予益氣健腎湯加減治療半年，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿蛋白定量0.2g/24h。

2013.9.復(fù)診，常規(guī)尿檢蛋白仍為陰性，尿蛋白定量0.11g/24h。

隨訪（2015.3.10.）病情控制，尿檢正常，肝功、腎功、血漿蛋白及血脂均未見異常，尿蛋白定量0.10g/ 24h。

作為學(xué)生演出團體的復(fù)旦劇社，能夠?qū)⒉茇壬鷦?chuàng)作的《雷雨》《日出》首次搬上中國舞臺，把曹禺的劇作以舞臺的形式介紹給中國觀眾，并使其成為常演不衰的經(jīng)典劇目，這在中國話劇演出史上具有重要的地位。

按語：本例患者系原發(fā)性腎病綜合征，病理診斷為膜性腎病，采用足量激素治療后，尿蛋白2+，尿蛋白定量1.58g/24h，一直不消，經(jīng)劉教授采用具有益氣、活血、通絡(luò)功效的益氣健腎湯加減治療，1月后尿蛋白明顯減少，半年后徹底轉(zhuǎn)陰，印證了“瘀血不去，腎氣難復(fù)”這一學(xué)術(shù)觀點的正確性。

2.3扶正祛邪，標(biāo)本兼治

劉教授認(rèn)為，標(biāo)本的含義是多方面的，從正邪關(guān)系來說，正氣為本，邪氣為標(biāo)；從疾病的發(fā)生來說，病因為本，癥侯為標(biāo)；臟腑虛損為本，風(fēng)濕熱瘀為標(biāo)；原發(fā)病為本，并發(fā)癥為標(biāo)。明確標(biāo)本，使得我們在臨床治療中，就可以有的放矢，做到對腎臟病的可治、可控、可防。

典型醫(yī)案：李××，10歲，學(xué)生，初診日期2010.11.16.

主訴：易感血尿咽痛疲乏半年余?；颊呙恳蚋忻凹闯霈F(xiàn)肉眼血尿，于4月份去四川華西醫(yī)院住院，檢查：尿蛋白2+，潛血3+，鏡下紅細(xì)胞15～23∕HP。肝、腎功能及血漿蛋白均正常，腎穿刺病理診斷：IgA腎?。?997年WHOⅢ級），彌漫輕度系膜增生性腎小球腎炎，局灶腎小球硬化。采用激素、環(huán)磷酰胺沖擊治療，未奏全效，就診于劉教授門診。現(xiàn)患者疲乏、納差，平日易感冒，咽喉部干痛。BP115∕70mmHg，咽部微充血，扁桃體Ⅱ度腫大、充血，舌質(zhì)紅，苔微黃厚，脈細(xì)微數(shù)。尿檢：蛋白2+，潛血3+，鏡下紅細(xì)胞10～18∕HP。中醫(yī)辨證：濕熱蘊結(jié)，脈絡(luò)瘀阻。治則：清熱解毒，活血止血。選方：清熱健腎湯加減：藥用：白花蛇舌草20g半枝蓮15g青風(fēng)藤15g石韋15g小薊30g藕節(jié)15g龍葵10g馬勃10g僵蠶15克 玄參15g莪術(shù)15g，水煎2次兌勻，分3次服，14劑。蛭龍通絡(luò)膠囊、活血止血膠囊，每次各5粒，1日3次。繼服潑尼松15mg，晨1次頓服。

二診：疲乏納差，咽部已不痛，扁桃體Ⅱ度腫大，但無充血，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)微數(shù)，尿檢：蛋白+，潛血2+，鏡下紅細(xì)胞5～8∕HP。原方加黨參15g，炒白術(shù)15克，14劑。

三診：患者除精神欠佳外，無明顯不適，舌質(zhì)紅，舌嫩，苔薄白，脈細(xì)微數(shù)，尿檢：蛋白±，潛血2+，鏡下紅細(xì)胞2～5∕HP。中醫(yī)辨證：肺腎氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。治則：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。選方：益氣健腎湯加減（劉教授經(jīng)驗方），藥用：生黃芪30g太子參10g生地15g當(dāng)歸10g生山藥15g女貞子10g旱蓮草10g丹皮10g丹參10g益母草15g藕節(jié)15g白茅根30g。水煎2次兌勻，分3次服，14劑。蛭龍通絡(luò)膠囊、活血止血膠囊，每次各4粒，1日3次。潑尼松12.5mg，晨1次頓服。

四診：近一月多來再未感冒，面色萎黃，舌質(zhì)紅，舌體胖嫩，苔薄白，脈細(xì)微數(shù)，尿檢：蛋白－，潛血2+，鏡下紅細(xì)胞0～3∕HP。辨證：氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。繼續(xù)益氣健腎湯加減治療。

五診：患者已上學(xué)，自覺無任何不適，尿檢正常，予益氣健腎膠囊、蛭龍通絡(luò)膠囊、活血止血膠囊，每次各5粒，1日3次，鞏固治療。

復(fù)診（2012.8.12.）：患者病情一直控制，尿檢正常，于7月20日在南京作腎穿刺復(fù)查，病理診斷：輕度系膜增生性腎小球腎炎，與上次腎穿（N1002757）相比IgA沉積消失，炎癥活動不明顯，僅有輕度系膜增生。

2013年7月30日隨訪：病情控制，血、尿常規(guī)正常，肝功、腎功、血漿蛋白、血脂均正常，尿蛋白0.08g∕24h。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)，予益氣健腎膠囊連服6個月。

按語：本例患者根據(jù)急則治標(biāo)，緩則治本的原則，采取以中藥為主治療，取得了較激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療的效果。經(jīng)21個月的治療，不僅取得了臨床控制，而且病理改變亦得到明顯減輕，顯示了中醫(yī)治療腎臟病的優(yōu)越性。

綜上所述，劉寶厚教授認(rèn)為濕熱和血瘀是導(dǎo)致腎臟病蛋白尿纏綿難愈的根本所在，治療上應(yīng)當(dāng)審癥求因，權(quán)衡標(biāo)本，如果臨床中能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，腎臟病蛋白尿是可以得到控制的。

（本文承蒙劉寶厚教授審閱，特此致謝！）

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中圖分類號：R199