剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的臨床研究進(jìn)展

顧玉嬋　綜述　王樹鶴　審校

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剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的臨床研究進(jìn)展

顧玉嬋1,2綜述王樹鶴1審校

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠； 宮頸妊娠；子宮動脈栓塞術(shù)；瘢痕病灶切除術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)屬于異位妊娠的一種類型，是一種醫(yī)源性的剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率較低，主要是受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處。因其孕囊被子宮肌層及纖維組織包裹，在一個限定的生長環(huán)境下，其周圍血供相對豐富，隨著孕囊的生長發(fā)育，隨時面臨著大出血、子宮破裂、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)及孕產(chǎn)婦死亡等風(fēng)險，因此早期診斷及合理治療對預(yù)防并發(fā)癥極其重要。

1　發(fā)生率

Litwicka和Greco[1]報道CSP的發(fā)生率為1/2216～1/1800, 在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠婦女中，瘢痕妊娠者占6.1%,但是其確切的發(fā)病率尚不確定[2,3]。作為一種醫(yī)源性疾病，近年來其發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)率的增高及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用而呈上升趨勢[4,5]，另外還與臨床醫(yī)師對該病的警覺性增強(qiáng)、相關(guān)診斷技術(shù)的發(fā)展有關(guān)。

2　發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險因素

目前，CSP的確切發(fā)病原因及機(jī)制尚不清楚，國外學(xué)者對該發(fā)病機(jī)制做出了多種假設(shè)，認(rèn)為孕囊通過缺少蛻膜基底層的子宮瘢痕裂隙形成的微通道進(jìn)入并種植到子宮肌層,被纖維組織包裹，從而與宮腔分離[6，7]。子宮瘢痕裂隙微通道的形成可能與子宮肌層及子宮內(nèi)膜的損傷、肌層愈合不良及纖維化等有關(guān)，其原因主要為醫(yī)源性，除剖宮產(chǎn)手術(shù)因素外，文獻(xiàn)[2]報道，還可能與子宮相關(guān)手術(shù)(子宮腫物剔除術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等)以及手取胎盤術(shù)等有關(guān)。另外，前次剖宮產(chǎn)指征為臀先露的孕婦此次妊娠發(fā)生CSP的概率比其他剖宮產(chǎn)指征者要高，為31.4%[8]?？赡茉?yàn)?，以臀先露為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)一般為擇期手術(shù)，此時子宮下段形成不好，術(shù)后切口處愈合不佳。剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口采用單層的縫合方法也可能是導(dǎo)致此后瘢痕妊娠的高危因素之一。近年來發(fā)現(xiàn)，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用也可能導(dǎo)致CSP的發(fā)病率上升[4,5]。

3　臨床表現(xiàn)

CSP的臨床表現(xiàn)無特異性，與正常宮內(nèi)妊娠沒有明顯差別，容易誤診及漏診。臨床上高達(dá)40%的患者可能無癥狀[9]，出現(xiàn)癥狀者大多表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血，可伴有或不伴有明顯腹痛癥狀，當(dāng)妊娠物破裂引起腹腔內(nèi)出血時才可引起劇烈腹痛，因此需要依賴影像學(xué)檢查進(jìn)一步診斷。

4　診　　斷

4.1超聲檢查超聲檢查作為早期CSP的一線診斷手段已得到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可,其優(yōu)點(diǎn)在于直觀、簡單、方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)。超聲下CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]: (1) 宮腔內(nèi)沒有妊娠囊；(2) 宮頸管內(nèi)沒有妊娠物；(3)孕囊著床于子宮前壁下段瘢痕處；(4) 妊娠物與膀胱間的肌層較薄或缺陷；(5)CSP患者超聲下孕囊種植部位的血流較豐富；(6)臟器滑動征陰性, 即經(jīng)陰道探針在宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時胎囊位置不發(fā)生移動。文獻(xiàn)[10]報道，超聲診斷敏感性達(dá)86.4%,雖然診斷價值較高，但仍存在一定的假陰性率。文獻(xiàn)[11]分析漏誤診原因主要包括檢查時掃查面不全、停經(jīng)時間短致瘢痕處超聲改變甚微等方面。超聲不僅可用于CSP的診斷，還可用于其臨床分型，主要包括外生型和內(nèi)生型：內(nèi)生型CSP，絨毛種植于瘢痕處，部分被子宮肌層包裹，隨著孕囊向?qū)m腔、宮頸峽部生長逐漸凸向?qū)m腔；外生型孕囊則侵入肌層，向子宮漿膜層及膀胱、腹腔生長。這為指導(dǎo)以后的治療提供了影像學(xué)依據(jù)。

4.2磁共振成像(MRI)盡管超聲作為CSP的一線診斷工具，但當(dāng)超聲診斷不確定時，MRI成為補(bǔ)救診斷工具，它有較高的軟組織分辨率和空間分辨率，T1、T2及加權(quán)像在冠狀位、矢狀位、橫斷面上展示出孕囊種植在子宮前壁下段，能更好地顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)、評估妊娠囊是否侵入子宮肌層和膀胱及其深度并對CSP準(zhǔn)確分型。文獻(xiàn)[12，13]報道，增強(qiáng)MRI對CSP的診斷正確率為95.5% ，而超聲診斷正確率為88.6%，二者之間無統(tǒng)計學(xué)意義；MRI診斷CSP的特異性為 97.6% (41/42)，而超聲診斷的特異性為81%(34/42)。雖然超聲特異性低于MRI，但超聲檢查操作方便，且反復(fù)操作能提高其特異性，而且MRI消耗時間長及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，再加上造影劑的使用有可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，所以，將MRI作為診斷CSP的一線工具不切實(shí)際，在臨床上常將其作為超聲診斷不能確診時的輔助檢查措施。

4.3人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定HCG是一種糖蛋白激素，由兩個亞單位及若干氨基酸等組成。高桂芹等[14]指出，宮內(nèi)正常妊娠時絨毛分泌HCG的量有隔日翻倍現(xiàn)象, 而CSP時由于瘢痕局部血運(yùn)較差, 其48h的血β-hCG濃度上升<50%,陳慧[15]也發(fā)現(xiàn)HCG及孕酮這兩項(xiàng)指標(biāo)在異位妊娠患者體內(nèi)的含量均低于正常健康的患者。因HCG濃度上升的幅度在一定程度上能反映胚胎活性，所以先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等異常妊娠，其HCG值也有所降低，臨床上可通過影像學(xué)手段予以鑒別。

4.4診斷性宮腔鏡及腹腔鏡檢查宮腔鏡及腹腔鏡不僅是一種治療手段，也是一種有效的診斷手段，它主要用于影像學(xué)手段難以確診時。其優(yōu)點(diǎn)在于能在直視下發(fā)現(xiàn)妊娠物種植部位及周圍血供情況。宮腔鏡下內(nèi)生型CSP特點(diǎn)：宮腔空虛，子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處可見宮腔內(nèi)凸出的紫藍(lán)色病灶，部分被肌層包裹。宮腔鏡下外生型CSP特點(diǎn)不明顯，可借助于腹腔鏡檢查，腹腔鏡下外生型CSP可見子宮下段膨大，原剖宮產(chǎn)瘢痕處可見外凸的紫藍(lán)色病灶。

4.5組織病理學(xué)病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后切除的瘢痕病灶組織或全子宮標(biāo)本，病理結(jié)果如發(fā)現(xiàn)絨毛組織或滋養(yǎng)層細(xì)胞則可確診CSP。

5　鑒別診斷

由于CSP的臨床表現(xiàn)不具有特異性，且超聲及MRI診斷正確率也達(dá)不到100%，因此臨床上有一定的誤診及漏診。Timor-Tritsch等[16]對751例CSP進(jìn)行了分析，其中13.6%(107/751)被誤診為宮頸妊娠、自然流產(chǎn)，還有子宮下段妊娠。因?qū)m頸妊娠的妊娠囊位于宮頸管內(nèi)，超聲容易診斷。超聲下CSP與不全流產(chǎn)、宮內(nèi)血塊等有時難以鑒別[12]，“臟器滑動征陰性”及超聲下孕囊處的血流信號有助于CSP與不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等的鑒別。MRI下應(yīng)注意與子宮肌瘤、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相鑒別[12]。因妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病超聲及MRI下表現(xiàn)無特異性，只有結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理等幫助鑒別。

6　治　　療

雖然國內(nèi)外對于CSP的治療規(guī)范尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[17]，但治療CSP的目的已經(jīng)明確：盡快終止妊娠，移除妊娠物，減少大出血、子宮破裂及其他并發(fā)癥，盡量保留患者生育功能[18]。目前治療方法包括期待治療、藥物治療及手術(shù)治療。具體治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)孕齡、患者出血嚴(yán)重性、血HCG水平、胎心搏動是否活躍、肌層最薄處的厚度、患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、對生育功能的要求、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備支持、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等因素綜合考慮。

6.1期待治療主要針對內(nèi)生型CSP。雖然國外也有少數(shù)期待治療的成功病例[19]，但Litwicka和Greco[1]認(rèn)為，期待治療的成功率很低，大多數(shù)以自然流產(chǎn)、子宮破裂、不可控制的大出血導(dǎo)致子宮切除等結(jié)局而告終。

6.2藥物治療目前，甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是用于CSP最常用的藥物，它是一種能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的抗代謝藥物。對于MTX應(yīng)用于CSP的治療是源于最早MTX應(yīng)用于對宮頸妊娠的成功治療。給藥途徑包括全身用藥和局部用藥兩種，一般認(rèn)為單次肌內(nèi)注射MTX50mg/m2通常適用于孕齡小于6周并且無胎心搏動者，若入院時血HCG小于5000mU/ml則全身用藥效果會更好。文獻(xiàn)[20]報道了全身MTX多次給藥對于CSP是一種安全有效的治療方法，但其存在住院時間長的缺點(diǎn)。全身用藥也可能引起較重的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、口腔炎、禿頭癥、肺炎、骨髓抑制等，因此提倡經(jīng)腹或經(jīng)陰道行MTX孕囊內(nèi)注射，不僅能有效地達(dá)到MTX血藥濃度，從而達(dá)到更快、更有效殺胚的作用，而且能減少全身不良反應(yīng)。近年來發(fā)現(xiàn)，MTX全身聯(lián)合局部用藥效果要優(yōu)于單一途徑用藥。用藥前應(yīng)對血常規(guī)、肝功能、凝血功能等檢查，局部或全身用藥后應(yīng)密切監(jiān)測陰道出血情況、血HCG下降程度及超聲下孕囊大小，若治療效果不佳，應(yīng)及時聯(lián)合其他治療方法。另外，MTX聯(lián)合氯化鉀(Kcl)局部注射也被應(yīng)用于CSP的治療，胎心內(nèi)注射Kcl溶液能使胎心停止搏動。

6.3手術(shù)治療

6.3.1清宮術(shù)文獻(xiàn)[21]回顧性分析了26例診斷為CSP的患者，得出結(jié)論，對于孕齡為7～8周、血HCG小于17.000mU/ml、肌層厚度大于2mm的血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，在或不在Foley氣囊壓迫、在緊急開腹或子宮切除條件完善的條件下，刮宮可作為治療CSP的一線治療方法。但CSP誤診后盲目清宮會導(dǎo)致難以控制的大出血，因此清宮術(shù)不能作為治療CSP的首選治療方案。Timor-Tritsch等[16]認(rèn)為，單純刮宮出現(xiàn)的并發(fā)癥率高達(dá) 61.9%，包括子宮肌層損壞和大出血，從而需要選擇性子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)或甲氨蝶呤(MTX)等的二次治療。目前UAE聯(lián)合清宮術(shù)被廣泛應(yīng)用：當(dāng)HCG降至小于50mU/ml, 超聲下發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞周圍無血流信號時行清宮術(shù)，能縮短HCG降至正常的時間及胎囊吸收的時間。而單獨(dú)清宮用于CSP的治療尚存在爭議。

6.3.2選擇性子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)UAE最早應(yīng)用于出血的處理，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科大出血的非手術(shù)治療，例如子宮肌瘤、產(chǎn)后出血及其他異位妊娠類型。近幾年來，UAE聯(lián)合藥物或手術(shù)廣泛用于CSP的治療，被認(rèn)為是治療CSP的一線非手術(shù)措施，它能保留患者的子宮及生育功能[22]。它通過阻斷種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤組織的血供起作用。子宮動脈阻塞后，側(cè)支血管循環(huán)可能形成，因此絨毛組織不能快速壞死，可能還會出現(xiàn)出血的風(fēng)險，因此在栓塞材料溶解前(一般在栓塞后24～48h)需結(jié)合其他藥物或手術(shù)治療。治療過程中也應(yīng)密切監(jiān)測UAE并發(fā)癥的發(fā)生，如疼痛、發(fā)熱、血栓形成等。

6.3.3宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡下電切術(shù)適用于內(nèi)生型CSP，為預(yù)防術(shù)中出血，術(shù)前通常給予UAE處理，宮腔鏡下能清楚看到孕囊部位和種植部位的血管分布，從而使孕囊從宮壁上順利分離下來，同時電凝血管減少出血。Li等[23]認(rèn)為，不考慮費(fèi)用的情況下，UAE+宮腔鏡手術(shù)是最安全和有效的治療方法，尤其對于HCG大于10 000U/L、瘢痕處肌層厚度小于5mm者。但它要求對宮腔鏡設(shè)備良好的控制、在宮腔內(nèi)準(zhǔn)確的定位及仔細(xì)的觀察，術(shù)中還有損傷膀胱的可能。雖然宮腔鏡下手術(shù)切除CSP病灶已得到了肯定，但尚缺乏大樣本臨床資料的驗(yàn)證。

6.3.4腹腔鏡/經(jīng)腹行瘢痕病灶切除術(shù)/子宮切除術(shù)腹腔鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)，主要適用于外生型CSP。為減少術(shù)中出血，術(shù)前通常行選擇性子宮動脈栓塞。在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、設(shè)備齊全及醫(yī)師腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的條件下，腹腔鏡下瘢痕病灶剔除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)已被廣泛應(yīng)用。它不僅能快速除去妊娠組織，縮短HCG降至正常的時間，而且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、保留了患者的生育功能，行修補(bǔ)術(shù)后能減少CSP的再次發(fā)生。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在醫(yī)院腹腔鏡設(shè)備不齊全或醫(yī)師腔鏡技術(shù)不嫻熟的情況下，開腹行病灶切除或子宮切除是首選，瘢痕的切除及修補(bǔ)能減少CSP的再發(fā)生,而且能減少設(shè)備上的消費(fèi)。當(dāng)懷疑子宮破裂或出血不可控制時，需要強(qiáng)制性行子宮切除術(shù)。

6.3.5經(jīng)陰道瘢痕病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)經(jīng)陰道瘢痕病灶切除+修補(bǔ)術(shù)治療CSP是一種新穎的、微創(chuàng)的手術(shù)方法，它的住院時間短、術(shù)后疼痛少、出血少、花費(fèi)低[24]。在一項(xiàng)研究中得出如下結(jié)論：經(jīng)陰道手術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率為18.36%, 它低于目前公認(rèn)的任何一項(xiàng)一線治療手段, 而且手術(shù)成功率為97.95%[25]。魯海燕等[26]對于不同類型的CSP采用三種經(jīng)陰道手術(shù)的效果進(jìn)行了研究，這為以后經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)式的選擇提供了參考依據(jù)。經(jīng)陰道縱向切開宮頸前壁和子宮前壁下段于直視下清除病灶并行子宮修補(bǔ)術(shù)，因術(shù)中損傷了宮頸管，對以后患者的生育功能是否有一定影響尚待觀察。

綜上所述，CSP雖然發(fā)病率較低，但隨著剖宮產(chǎn)率及影像學(xué)技術(shù)的提高，其發(fā)生率也呈上升趨勢，隨著孕囊生長孕婦隨時面臨著大出血、子宮破裂的風(fēng)險，甚至喪失生育功能或生命的可能，因此早期診斷及合理治療刻不容緩。預(yù)防上應(yīng)該嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；并且建議有前次剖宮產(chǎn)史的再孕婦女，把CSP的孕早期篩查作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。治療上目前有五種治療方案[24]，但目前臨床上多采用聯(lián)合治療方案。

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(2015-08-20收稿2015-09-28修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

顧玉嬋，碩士研究生，醫(yī)師。

1.100700，北京軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科； 2.116044，大連醫(yī)科大學(xué)研究生院

王樹鶴，E-mail:haotongzhi8@sina.com

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