原發(fā)性小腸腫瘤的外科治療及其預(yù)后

武金虎，苗　山，侯利華，賈元利

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原發(fā)性小腸腫瘤的外科治療及其預(yù)后

武金虎，苗山，侯利華，賈元利

目的探討原發(fā)性小腸腫瘤的臨床特點、診斷及外科治療經(jīng)驗。方法回顧性分析2010-05至2015-05于我院經(jīng)手術(shù)治療的87例原發(fā)性小腸腫瘤的臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果、手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果87例原發(fā)性小腸腫瘤均經(jīng)病理確診。常見臨床表現(xiàn)有腹痛(51例)、消化道出血(29例)、腹部包塊(12例)、腸梗阻(17例)、黃疸(3例)，6例為查體發(fā)現(xiàn)。良性26例，惡性61例；26例良性腫瘤均行腫瘤及腸管局部切除，惡性腫瘤行根治性切除49例，姑息性切除4例，短路手術(shù)6例。59例獲得隨訪，隨訪時間為6個月至5年，其中良性腫瘤23例，復(fù)發(fā)3例，惡性腫瘤36例，原位復(fù)發(fā)11例。結(jié)論小腸腫瘤臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，手術(shù)切除是主要的治療手段。

原發(fā)性小腸腫瘤；消化道出血；外科治療

原發(fā)性小腸腫瘤是一種少見的胃腸道腫瘤，因其癥狀無特異性，常易漏診與誤診，從而延誤治療。早期診斷及個體化的外科治療是改善小腸惡性腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵。筆者通過分析我院確診的原發(fā)性小腸腫瘤患者87例臨床資料，旨在提高對該病的認識及診治水平。

1　對象與方法

1.1對象選取2010-05至2015-05于我院經(jīng)手術(shù)治療的87例原發(fā)性小腸腫瘤患者，所有患者均經(jīng)術(shù)中或術(shù)后病理確診，其中男56例，女31例，男女比例為1.80∶1；年齡32～65歲，中位年齡47.8歲。

1.2臨床表現(xiàn)腹痛51例(58.6%)，消化道出血29例(33.3%)，腸梗阻17例(19.5%)，腹部包塊12例(13.7%)，黃疸3例(3.4%)，查體發(fā)現(xiàn)6例(6.9%)。

1.3輔助檢查64排螺旋CT、小腸鏡檢查對小腸腫瘤病變的檢出率分別為92.3%和93.6%，8例術(shù)前行PET-CT檢查，陽性率100%，而全消化道造影、B超和MRI檢出率則較低。此外，實驗室檢查中腫瘤指標(biāo)只在27例惡性小腸腫瘤患者中升高。

1.4術(shù)前診斷本組患者術(shù)前診斷原發(fā)性小腸腫瘤51例，確診率為58.6 %。

1.5手術(shù)方法本組患者均行手術(shù)治療。良性腫瘤行腫瘤及腸管局部切除，惡性腫瘤行根治性切除、姑息性切除或短路手術(shù)。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier法，生存期的比較采用Log-Rank檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)情況手術(shù)時間為65～183min，平均(127.0±18.6)min，出血量50～800ml，平均出血量(120±41)ml。完整切除67例(83.0%)，其中良性26例，惡性41例。部分切除4例，均為惡性。腫瘤遠近端吻合術(shù)5例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯的器官有：胃壁2例，結(jié)腸5例，系膜及系膜根部3例。11例行聯(lián)合臟器切除，其中3例聯(lián)合部分肝葉切除，5例聯(lián)合部分結(jié)腸切除，2例聯(lián)合遠端胃切除，1例聯(lián)合子宮切除。

2.2病理結(jié)果良性26例(29.8%)，其中腺瘤7例，間質(zhì)瘤13例，淋巴瘤4例，血管瘤2例。惡性61例(70.1%)，其中間質(zhì)瘤22例，腺癌24例，惡性淋巴瘤8例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例和類癌2例。

2.3并發(fā)癥全組手術(shù)無死亡。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例，肺部感染2例，腹腔感染2例，腹腔積液3例，腸瘺1例，切口感染3例，下肢深靜脈血栓形成1例。均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。

2.4隨訪59例獲得隨訪，隨訪時間為0.5～5年，其中良性腫瘤23例，復(fù)發(fā)3例；惡性腫瘤36例，原位復(fù)發(fā)11例。良性腫瘤23例術(shù)后除2例死于腦卒中、3例死于心肌梗死外，其余均存活。惡性腫瘤36例術(shù)后1、3、5年生存率分別為78.3%、63.1%、37.4%。惡性腫瘤完整切除的中位生存時間為15個月，部分切除為6個月，完整切除和部分切除時序檢驗存活率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

原發(fā)性小腸腫瘤是一種少見的胃腸道腫瘤，其發(fā)病率低，僅占全部胃腸道腫瘤的5%～10%，占胃腸道惡性腫瘤的1%～5%[1]。小腸腫瘤可來自小腸的各類組織，如上皮、結(jié)締組織、血管組織、淋巴組織、平滑肌、脂肪、神經(jīng)組織等，因此小腸腫瘤可呈各種類型。雖然在胃腸道腫瘤中只占據(jù)較少一部分，但是表現(xiàn)出較其他胃腸道腫瘤更高的惡性程度及更差的預(yù)后[2]。小腸腫瘤良、惡性發(fā)生率各家報道不一，國內(nèi)報道5022例的良、惡性之比為1∶3.7[3]，本組為1∶2.3。本組資料顯示，在小腸良性腫瘤中以平滑肌瘤與腺瘤為主，惡性腫瘤以腺癌最常見，依次為惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤和類癌，與文獻[4]報道類似。

3.1臨床表現(xiàn)及誤診原因小腸腫瘤臨床表現(xiàn)多不典型，主要表現(xiàn)為腹部不適、隱痛、便血、納差、體重下降等，往往致消化道大出血、腸梗阻或穿孔時才就診[5]。本組以腹痛(58.6%)、消化道出血(33.3%)、腸梗阻(19.5%)為主。筆者認為，小腸腫瘤缺乏特異性癥狀和體征是導(dǎo)致誤診的主要原因之一。據(jù)文獻[6]報道，原發(fā)性小腸腫瘤術(shù)前確診率一般為38.7%，且術(shù)前得以確診惡性腫瘤的患者大多已屬中晚期[7]。本組病例術(shù)前確診率為58.6%。筆者認為，小腸腫瘤難以確診的原因可能與以下因素有關(guān)：(1)發(fā)病率低，起病隱匿，緩慢，缺乏特異性的癥狀、體征；(2)解剖上小腸系膜長而游離，活動度大，當(dāng)發(fā)生腫瘤時，腫塊不易觸及；(3)易與消化道其他疾病混淆；(4)被所并發(fā)的急腹癥掩蓋，常因消化道出血、腸梗阻、腹膜炎而就診；(5)缺乏簡單易行、準確率高的特異性檢查方法。

3.2術(shù)前影像檢查術(shù)前診斷最有幫助的常規(guī)檢查是腹部增強CT，特別是多排CT三維重建及血管成像，不但可以精確顯示腫瘤位置、腫瘤血管供應(yīng)情況，還可以判斷有無腹腔轉(zhuǎn)移。全消化道鋇餐造影也是診斷小腸腫瘤的手段之一，腔內(nèi)生長型者能發(fā)現(xiàn)一些小的隆起、龕影或充盈缺損，但對腔外生長腫物，只能見到腸道受壓、移位等改變，往往不能明確診斷，其陽性診斷率較低，本組診斷率僅為31.7%。

小腸鏡可在直視下觀察到腫瘤的部位、大小及腸壁浸潤情況，但由于技術(shù)設(shè)備及一次性耗材昂貴，尚不能普及。膠囊鏡檢查中，由于一次性膠囊內(nèi)鏡的設(shè)備昂貴，膠囊使用時間限制，膠囊受腸蠕動影響不能通過梗阻部位，且不能活檢，難以準確定位與定性等，故使用仍受到限制。文獻[8]報道，膠囊內(nèi)鏡檢查小腸疾病的陽性率為40%～50%，準確率僅為20%～39%。

3.3治療手術(shù)切除為治療小腸腫瘤的首選方案。在本組病例中，87例均行手術(shù)治療。本組術(shù)式選擇：(1)局部腫瘤切除術(shù)，適用于良性腫瘤；(2)小腸腸段切除，適用于小腸良惡性腫瘤，惡性者根治性切除，切除腸管應(yīng)距腫瘤邊緣10cm以上，并清掃區(qū)域淋巴結(jié)；(3)回腸末端癌應(yīng)作右半結(jié)腸切除；(4)腫瘤位于十二指腸部位，應(yīng)行根治性胰十二指腸切除，若腫瘤未侵及十二指腸球部可行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，位于十二指腸乳頭周圍的良性腫瘤，可用細導(dǎo)引管插入乳頭作局部切除；(5)短路手術(shù)，晚期腫瘤患者無法切除的腫瘤，為治療或預(yù)防腸梗阻發(fā)生，行腫瘤遠近端吻合術(shù)；(6)聯(lián)合切除，腫瘤侵及周圍臟器，如胃、結(jié)腸、子宮等，則行聯(lián)合臟器切除。此外，類癌是一種具有潛在惡性的腫瘤，有良、惡性之分，如小腸類癌直徑<1cm，多為良性，可局部切除；如病理檢查類癌已累及肌層，應(yīng)按惡性腫瘤再次行根治性手術(shù)切除。如直徑>2cm，則行根治性手術(shù)。需要指出的是，對位于空、回腸腸壁間實質(zhì)性腫瘤，如難以鑒別其良惡性，原則上應(yīng)按惡性腫瘤行根治性切除。對惡性腫瘤并腸穿孔者，在關(guān)腹前常用蒸餾水沖洗腹腔，有助于破壞腹腔內(nèi)游離的腫瘤細胞，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。

需要指出的是，對淋巴瘤的化療和間質(zhì)瘤的格列衛(wèi)輔助治療和療效均已得到肯定[9]。而對腺癌的化療通常還是采用Folfox方案，但其確切的療效目前尚不明確[10,11]。

3.4預(yù)后及生存時間分析小腸良性腫瘤手術(shù)切除預(yù)后良好；惡性腫瘤5年生存率為15%～35%[12]。本組良惡性腫瘤患者的5年生存率分別為78.2%和37.4%。文獻[13]報道，是否行根治性手術(shù)是決定惡性腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，而腫瘤分期、患者年齡、腫瘤部位、組織分化、放化療的應(yīng)用與否并不明顯影響生存率。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性小腸腫瘤完整手術(shù)切除的患者5年生存率為37.4%，不能完整手術(shù)切除的患者5年生存率為0。筆者認為，小腸惡性腫瘤的生物學(xué)特性決定了不完整手術(shù)切除極易刺激殘留腫瘤組織和腫瘤包膜，導(dǎo)致腫瘤的過度增長和廣泛侵犯、轉(zhuǎn)移。因此，手術(shù)時要充分估計手術(shù)困難，可能完整切除腫瘤組織及清掃周圍淋巴結(jié)。如果侵犯鄰近臟器，應(yīng)行聯(lián)合臟器切除。

綜上所述，小腸腫瘤是一種少見的疾病，臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷困難，臨床醫(yī)師應(yīng)對其有足夠的認識和警惕，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)進行積極的手術(shù)治療。

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(2015-08-20收稿2015-10-13修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

Surgicaltreatmentandprognosticfactorsofprimarysmallintestinetumors

WUJinhu，MIAOShan，HOULihua，andJIAYuanli.

DepartmentofGeneralSurgery，GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Beijing100039,China

ObjectiveTostudytheclinicalcharacteristics，diagnosisandtreatmentofprimarysmallintestinetumors(PSIT).MethodsTheclinicaldataof87surgicalpatientswithPSITbetweenMay2010andMay2015wereanalyzedretrospectively，whowereconfirmedbyoperationandpathologicalstudy.ResultsThefeaturesofthesmallintestinaltumorcouldbeabdominalpain(51cases)，abdominalmass(12cases)，hemorrhage(29cases)，obstruction(17cases)，jaundice(3cases)andsymptomless(6cases).Therewerebenign(n=26)andmalignant(n=61).Partialexcisionwasconductedin26casesofbenignsmallintestinaltumor.Radicalexcisionwasperformedin49casesofmalignanttumors.Palliativeexcisionin4casesandshort-cutoperationin6cases.Amongthem, 59caseswerefollowedupfor6monthsto5years.And23werebenign. 3caseshadrecurrence.Among36malignantcases,localrecurrenceoccurredin11cases.ConclusionsItisdifficulttomakeanearlydiagnosisofprimarysmallintestinetumorbecauseofitsatypicalclinicalmanifestations.Surgicaltreatmentistheprincipaltherapyfortheprimarysmallintestinetumors.

primarysmallintestinetumor；hemorrhage；surgicalprocedures

武金虎，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

100039北京，武警總醫(yī)院普外科

苗山，E-mail:miaoshan1234@163.com

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