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    晚期脊髓損傷患者膀胱康復(fù)護(hù)理

    2016-03-13 19:14:15
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2016年15期
    關(guān)鍵詞:胸椎脊髓康復(fù)訓(xùn)練

    高 瑞

    晚期脊髓損傷患者膀胱康復(fù)護(hù)理

    高 瑞

    目的 探討綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)晚期脊髓損傷患者的作用。方法 選擇58例晚期脊髓損傷患者,根據(jù)患者入院順序編號(hào),單號(hào)列為綜合干預(yù)組,雙號(hào)為常規(guī)組。綜合干預(yù)組29例,常規(guī)組29例,常規(guī)組采用常規(guī)的護(hù)理方法,綜合干預(yù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練,比較2組的有效率。結(jié)果 綜合干預(yù)組的有效率明顯高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 綜合干預(yù)患者經(jīng)規(guī)范、系統(tǒng)的膀胱功能恢復(fù)鍛煉后,患者的反射性膀胱得以重建和穩(wěn)固。

    脊髓;膀胱;康復(fù);干預(yù)

    脊髓損傷是指脊髓某處受損后引起對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)功能障礙,一般會(huì)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、泌尿、代謝、體溫等神經(jīng)功能變化,其中膀胱功能障礙是脊髓損傷最多見。脊髓損傷后,尤其是到了晚期,膀胱功能障礙除了導(dǎo)致患者生活質(zhì)量急劇下降外,還會(huì)導(dǎo)致尿路感染、腎功能不全等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥,這是導(dǎo)致晚期脊髓損傷患者死亡的主要因素[1]。據(jù)一項(xiàng)大型調(diào)查報(bào)道,相對(duì)于獨(dú)立行走等功能障礙,脊髓損傷患者首先希望恢復(fù)的功能是排尿和排便功能,可見對(duì)脊髓損傷尤其是晚期脊髓損傷患者進(jìn)行有效的膀胱功能康復(fù)護(hù)理有著積極的臨床意義[2]。本研究收集58例完全脊髓損傷患者,隨機(jī)分為2組,一組給予綜合性的康復(fù)護(hù)理,另一組采用常規(guī)的護(hù)理,觀察2組患者的膀胱功能恢復(fù)情況,旨在探討綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)晚期脊髓損傷患者的作用。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2011年3月~2014年9月在泰安榮軍醫(yī)院住院治療的晚期脊髓損傷患者58例,其中男53例,女5例;年齡27~59歲,平均(42.0±4.8)歲。病例均因自我膀胱管理不合理引起尿路不穩(wěn)定,常發(fā)生漏尿。根據(jù)患者入院順序編號(hào),單號(hào)列為綜合干預(yù)組,雙號(hào)為常規(guī)組。綜合干預(yù)組29例,其中男26例,女3例;年齡27~59歲,平均(41.8±4.9)歲;病程8~21年,平均(13.9±1.7)年;損傷部位:第12胸椎以上6例,第12胸椎以下19例,四肢癱4例。常規(guī)組29例,其中男27例,女2例;年齡27~59歲,平均(42.6±4.7)歲;病程8~23年,平均(14.7±2.6)年;損傷部位:第12胸椎以上5例,第12胸椎以下22例,四肢癱2例。2組患者的性別、年齡、病程、損傷部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)的護(hù)理方法,護(hù)理措施包括指導(dǎo)患者多飲水,保持陰部局部清潔,加強(qiáng)體育鍛煉。指導(dǎo)患者在排尿困難時(shí)自行拍打擠壓膀胱區(qū),促進(jìn)排尿,留置導(dǎo)尿管,每隔30~40 min開放1次,鍛煉反射性膀胱形成。

    1.2.2 綜合干預(yù)組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)患者具體情況制定合理的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格按護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理,未留置導(dǎo)尿管,采用誘導(dǎo)排尿、間歇性導(dǎo)尿等方法。護(hù)理措施包括:(1)監(jiān)測(cè)病情變化:觀察自主神經(jīng)反射障礙發(fā)生情況,避免膀胱漲滿導(dǎo)致升壓反射障礙和出汗過(guò)量;記錄患者的飲水量、排尿難易情況、尿量、尿色等;每隔5~7天進(jìn)行1次尿液分析;觀察尿道口分泌物色澤、氣味。(2)基礎(chǔ)護(hù)理:鼓勵(lì)患者多飲水,促進(jìn)排尿,可適度沖洗膀胱。加強(qiáng)陰部衛(wèi)生護(hù)理,保持清潔,每天清洗至少1次,清洗過(guò)后用干毛巾擦干,保持清潔、干燥。尿壺持續(xù)接尿,及時(shí)傾倒尿液。(3)膀胱康復(fù)護(hù)理:①根據(jù)患者具體情況制定針對(duì)性的膀胱康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。首先對(duì)患者的膀胱情況進(jìn)行綜合評(píng)估,充分了解患者以往的排尿方式;通過(guò)超聲、腎功能檢查、尿液分析等檢查分析漏尿、殘留尿情況,同時(shí)測(cè)定尿動(dòng)力學(xué)改變情況。根據(jù)上述結(jié)果確定患者的排尿方式,同時(shí)密切觀察患者的痙攣程度,若痙攣嚴(yán)重時(shí),為防止刺激可用間歇性導(dǎo)尿。四肢癱患者可由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練。每隔1個(gè)月~3個(gè)月進(jìn)行殘留尿及尿動(dòng)力學(xué)的檢查,根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。觀察膀胱壓力情況,觀察膀胱體積,當(dāng)膀胱體積小于600 mL是可用藥物調(diào)節(jié),大于600 mL時(shí)可通過(guò)增加導(dǎo)尿次數(shù)來(lái)控制膀胱壓力,通常膀胱體積維持在500 mL以內(nèi)為佳。②損傷部位在12胸椎以上者膀胱康復(fù)訓(xùn)練先誘導(dǎo)排尿再行間歇導(dǎo)尿。誘導(dǎo)排尿的步驟如下:首先,通常在導(dǎo)尿前20 min輕拍下腹膀胱區(qū),持續(xù)10~20min,訓(xùn)練至周期性排尿。其次,按摩雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擴(kuò)張肛門等,可誘發(fā)自發(fā)性排尿反射。最后,間歇性導(dǎo)尿。其禁忌證包括腎功能異常、嚴(yán)重泌尿系感染、尿路狹窄、損傷等。有研究者認(rèn)為,脊髓損傷患者實(shí)施無(wú)菌性間歇性導(dǎo)尿可維持患者膀胱接近生理狀態(tài),促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)[3]。需注意以下情況:每間隔4~6小時(shí)導(dǎo)尿1次,每次導(dǎo)尿是膀胱體積均低于50 mL;根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整導(dǎo)尿時(shí)間,殘余尿量低于80~100 mL時(shí)可停止導(dǎo)尿,幫助清除殘余尿渣;可用橡膠、塑料等材料制成導(dǎo)尿管,選可反復(fù)使用的材料為佳。本研究所使用的是一次性無(wú)菌塑料導(dǎo)尿管;指導(dǎo)患者自行導(dǎo)尿的正確方法?;颊哒莆赵摲ê罂勺晕易o(hù)理、獨(dú)立生活;由專業(yè)人員記錄患者飲水量、尿量、殘余尿量,根據(jù)患者水量的出入情況制定飲水計(jì)劃及導(dǎo)尿時(shí)間。③損傷部位在12胸椎以下者的膀胱康復(fù)訓(xùn)練[4],a.滾動(dòng)按壓法:患者膀胱充盈達(dá)中度時(shí)取坐立位,護(hù)理人員將拳頭置于患者的恥骨與臍連線之間,自臍部向恥骨、順時(shí)針?lè)较驖L動(dòng),由淺至深持續(xù)擠壓膀胱,壓迫尿液排出。b.拇指置于髂前上棘,另四指置于臍部自上到下緩慢滑行按壓膀胱壓迫尿液排出。上述2種方法按壓深度約4 cm,間隔1分鐘重復(fù)擠壓,直至膀胱排空;每間隔2小時(shí)左右再行擠壓排尿。患者掌握滾動(dòng)按壓法可自行擠壓排尿,但須注意手法適當(dāng),避免尿液逆流。

    1.3 療效觀察 根據(jù)每周漏尿次數(shù)判斷療效。有效是指少于1次。好轉(zhuǎn)是指2次或3次。無(wú)效每天均有漏尿??傆行?(有效的病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    綜合干預(yù)組有效21例,好轉(zhuǎn)7例,無(wú)效1例,有效率為96.6%(28/29);常規(guī)組有效3例,好轉(zhuǎn)4例,無(wú)效22例,有效率為24.1%(7/29)。綜合干預(yù)組的有效率明顯高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=5.270,P<0.05)。

    3 討論

    脊髓損傷易導(dǎo)致膀胱功能障礙,其治療及護(hù)理是近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn),治療方法有保守治療、藥物治療、手術(shù)治療等,但均不能獲得完全恢復(fù)膀胱功能的效果。膀胱功能訓(xùn)練的主要目的是降低泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率,避免腎功能受損,提高患者的生活質(zhì)量。漏尿是膀胱功能障礙的主要表現(xiàn),而滴漏性尿失禁患者更易產(chǎn)生漏尿,是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因[5]。本研究58例患者均無(wú)感染和結(jié)石,但均有尿路不穩(wěn)定現(xiàn)象,其原因是由于膀胱訓(xùn)練缺乏,反射性或不分性反射性膀胱無(wú)法維持。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),康復(fù)訓(xùn)練缺乏常表現(xiàn)為,疾病早期進(jìn)行規(guī)范性膀胱康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較短,出院后則中斷或間斷進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,或無(wú)科學(xué)的指導(dǎo),最終導(dǎo)致尿路不穩(wěn)定現(xiàn)象。即便如此,仍可通過(guò)有計(jì)劃、系統(tǒng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)間要足夠,特別是損傷部位在12胸椎以上者,仍能重建反射性膀胱或部分反射性膀胱??祻?fù)訓(xùn)練的目的是穩(wěn)定反射性膀胱的建立。本研究綜合康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間約為1年,訓(xùn)練循序漸進(jìn)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等,故有效避免了泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥,挺少提高了患者自主排尿能力的提高,減少了關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)患者的功能恢復(fù)及提高生活質(zhì)量具有明顯的改善作用。

    結(jié)果顯示,綜合干預(yù)組的有效率達(dá)96.6%,較對(duì)照組的24.1%顯著提高(P<0.05),這一結(jié)果與陳慧敏、黃勇等[6-7]研究報(bào)道基本一致。

    護(hù)理人員需根據(jù)患者的個(gè)體情況制定規(guī)范合理的康復(fù)護(hù)理方案。本研究綜合干預(yù)組經(jīng)規(guī)范、系統(tǒng)的膀胱功能恢復(fù)鍛煉后,患者的反射性膀胱得以重建和穩(wěn)固。損傷部位在12胸椎以上的患者,由于是高壓性膀胱,膀胱康復(fù)鍛煉時(shí)不可擠壓膀胱,而采用誘導(dǎo)排尿法。若患者出現(xiàn)自主排尿,若殘余尿量較多可進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。若患者排尿時(shí)間結(jié)果超過(guò)2 h,膀胱體積在150 mL以上,殘余尿量不足80 mL可停止間歇性導(dǎo)尿[8]。損傷部位在12胸椎以下的晚期患者避免直接按壓膀胱,防止膀胱內(nèi)壓力急劇上升而導(dǎo)致尿液反流至腎臟而誘發(fā)腎積水。膀胱充盈過(guò)度時(shí),為避免膀胱破裂,不能進(jìn)行壓迫排尿。

    綜上所述,對(duì)晚期脊髓損傷患者實(shí)施綜合性的護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),減少尿漏的發(fā)生幾率,從而改善了患者的生活質(zhì)量。

    [1] 李華,王玉龍.脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能對(duì)膀胱功能重建的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(2):129-132.

    [2] 勵(lì)建安.社區(qū)康復(fù)護(hù)理[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:9.

    [3] 張瓊,戴新娟.脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(4):594.

    [4] 吳忠慶,范文鳳,李俊威.早期開展綜合運(yùn)動(dòng)療法在治療急性脊髓損傷的作用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,46(17):188-189.

    [5] 戚愛(ài)美.晚期脊髓損傷病人行膀胱康復(fù)護(hù)理的效果觀察[J].全科護(hù)理,2010,8(9):2360-2361.

    [6] 陳慧敏,羅勇,康永清,等.針灸結(jié)合康復(fù)治療干預(yù)時(shí)機(jī)對(duì)不同程度脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(9): 1121-1122.

    [7] 黃勇.早期綜合康復(fù)治療干預(yù)對(duì)脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(6):39-41.

    [8] 關(guān)驊.脊髓損傷殘疾預(yù)防與早期康復(fù)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2011, 7(2):103-105.

    10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.069

    山東 271000 泰安榮軍醫(yī)院一病區(qū) (高瑞)

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