進(jìn)修醫(yī)師肝癌射頻消融治療的培訓(xùn)實(shí)踐

崔雄偉，崔石昌

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069）

進(jìn)修醫(yī)師肝癌射頻消融治療的培訓(xùn)實(shí)踐

崔雄偉，崔石昌*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069）

射頻消融是治療肝癌的常用微創(chuàng)治療方法之一。越來越多的醫(yī)生從事肝癌的射頻治療工作。針對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的特點(diǎn)，總結(jié)進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)射頻消融技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，建立一個(gè)系統(tǒng)的培訓(xùn)機(jī)制，并提出多種培訓(xùn)方式以及制訂培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)科培訓(xùn)、影像知識(shí)培訓(xùn)、射頻消融技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn)、操作技術(shù)培訓(xùn)、并發(fā)癥防治培訓(xùn)、臨床病例討論、專題講座、持續(xù)培訓(xùn)等的具體措施。

肝癌；射頻消融；進(jìn)修醫(yī)師；教學(xué)培訓(xùn)

肝癌的射頻消融治療是近年來新開展的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，具有適應(yīng)人群廣、創(chuàng)傷小、臨床效果確切、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全性高、并發(fā)癥少、可重復(fù)應(yīng)用等特點(diǎn)。大量臨床研究證實(shí)，射頻消融治療早期肝癌與常規(guī)手術(shù)切除及肝移植臨床效果相同，對(duì)不適合外科手術(shù)切除的中晚期肝癌，射頻消融治療也能達(dá)到姑息性治療的效果［1-3］。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院已經(jīng)開展了此項(xiàng)治療技術(shù)，但是該技術(shù)尚未得到普及，同時(shí)也存在著技術(shù)水平參差不齊的問題。因此，肝癌射頻消融治療技術(shù)亟待示范推廣和規(guī)范化。我院是以治療肝病為主的三級(jí)甲等專科醫(yī)院。我中心作為國(guó)內(nèi)較早開展此項(xiàng)技術(shù)的單位，現(xiàn)每年應(yīng)用此技術(shù)治療肝癌患者約1 000例。我院是全國(guó)肝病、傳染病醫(yī)師進(jìn)修基地，我中心承擔(dān)著全國(guó)進(jìn)修醫(yī)師肝癌放射介入、微創(chuàng)治療的教學(xué)任務(wù)。我中心在長(zhǎng)期的肝癌臨床教學(xué)工作中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，我們積極傳授射頻消融技術(shù)給進(jìn)修醫(yī)師，得到了進(jìn)修醫(yī)師的好評(píng)?，F(xiàn)將我們的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　總體規(guī)劃、領(lǐng)導(dǎo)重視、制訂培訓(xùn)計(jì)劃

1.1醫(yī)院層面

我院成立了以佑安醫(yī)院為中心的“佑安醫(yī)院聯(lián)盟”，涵蓋全國(guó)25個(gè)省市的76家醫(yī)院。我院為聯(lián)盟醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)師在我院進(jìn)修提供了優(yōu)惠政策，聯(lián)盟醫(yī)院的醫(yī)師也有強(qiáng)烈意愿來我院學(xué)習(xí)肝癌的射頻消融技術(shù)。這樣為推廣普及該技術(shù)打下了良好的基礎(chǔ)。

1.2科室層面

我中心制訂了進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃，將教學(xué)培訓(xùn)納入科室的重要工作。中心為教學(xué)培訓(xùn)撰寫了《CT引導(dǎo)肝腫瘤消融治療學(xué)》［4］《經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療操作指南》《肝腫瘤射頻消融治療教學(xué)大綱》，并錄制了肝腫瘤射頻消融治療教學(xué)光盤等作為培訓(xùn)資料。

2　基礎(chǔ)培訓(xùn)

2.1內(nèi)科培訓(xùn)

內(nèi)科知識(shí)是臨床工作的基礎(chǔ)。我們系統(tǒng)講解了肝癌的流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、血清學(xué)診斷、影像學(xué)診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案的選擇、預(yù)后指標(biāo)、并發(fā)癥的防治等。針對(duì)肝癌的射頻消融治療，我們重點(diǎn)講解，并要求進(jìn)修醫(yī)師掌握圍手術(shù)期的保肝、退黃、抗感染等內(nèi)科治療和出血、失血性休克、氣胸、心率失常、心肺復(fù)蘇等并發(fā)癥的診斷、急救治療［3］。

2.2影像知識(shí)培訓(xùn)

影像知識(shí)是腫瘤射頻消融治療的基礎(chǔ)。影像知識(shí)培訓(xùn)包括X片、CT、MRI、PET-CT、肝動(dòng)脈造影片、B超等影像學(xué)內(nèi)容。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)掌握肝臟良、惡性腫瘤的影像診斷和鑒別診斷、肝臟血管和膽管解剖及變異、肝臟臨近臟器的解剖、肝癌射頻消融治療后的影像表現(xiàn)、射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的影像診斷等。

3　射頻消融技術(shù)培訓(xùn)

3.1基礎(chǔ)培訓(xùn)

射頻消融設(shè)備的原理、性能是必不可少的學(xué)習(xí)內(nèi)容。由于射頻消融設(shè)備的廠家、設(shè)備型號(hào)繁多，我們重點(diǎn)講授了不同射頻消融設(shè)備的性能、射頻電極針的特點(diǎn)和消融參數(shù)、應(yīng)用范圍、操作注意事項(xiàng)等。要求進(jìn)修醫(yī)師熟練掌握超聲、CT和MRI等不同影像引導(dǎo)的穿刺技術(shù)，不同影像引導(dǎo)方式的特點(diǎn)，不同廠家射頻消融機(jī)型、消融針型、消融溫度、消融功率、消融時(shí)間及阻抗等參數(shù)與消融范圍變化的關(guān)系。

3.2技術(shù)培訓(xùn)

利用模型，如西瓜、豬肝，訓(xùn)練引導(dǎo)針穿刺、電極針穿刺技術(shù)，要求進(jìn)修醫(yī)師熟練掌握引導(dǎo)針穿刺、電極針穿刺的方法與技巧。

采取帶教教師負(fù)責(zé)制，落實(shí)進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。射頻消融臨床操作需謹(jǐn)慎，先易后難，按照培訓(xùn)計(jì)劃逐步實(shí)施。（1）臨床觀摩：每位進(jìn)修醫(yī)師觀摩肝癌射頻消融治療不少于50例。（2）引導(dǎo)針穿刺訓(xùn)練：由帶教教師指導(dǎo)，在影像引導(dǎo)下先進(jìn)行引導(dǎo)針的穿刺訓(xùn)練，穿刺病例數(shù)不少于20例。（3）射頻消融針穿刺訓(xùn)練：在帶教教師的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)并完成射頻消融針穿刺，穿刺病例數(shù)不少于20例，掌握射頻消融針穿刺技巧。（4）獨(dú)立完成射頻消融治療：在帶教教師的指導(dǎo)下，獨(dú)立完成容易操作部位的肝癌射頻消融治療，完成病例數(shù)不少于20例，要求進(jìn)修醫(yī)師初步掌握肝癌射頻治療過程。

手術(shù)觀摩十分重要。射頻消融治療是在影像引導(dǎo)下進(jìn)行操作，手術(shù)臺(tái)上和臺(tái)下的醫(yī)師均能通過屏幕看到治療的操作過程。通過帶教教師的講解，臺(tái)下的進(jìn)修醫(yī)師也能了解治療的過程并獲得影像學(xué)知識(shí)。

3.3射頻消融治療并發(fā)癥防治培訓(xùn)

肝癌射頻消融雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，但仍可出現(xiàn)一些并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率為0%～12%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%，死亡率0%～1%。嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、肝功能衰竭、腸穿孔等。所以，預(yù)防和積極治療并發(fā)癥至關(guān)重要［3，5］。術(shù)前充分準(zhǔn)備、嚴(yán)格規(guī)范操作、準(zhǔn)確定位和減少消融次數(shù)是減少并發(fā)癥的重要方法。我們?cè)谂嘤?xùn)中，嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇病例，嚴(yán)格要求進(jìn)修醫(yī)師按照規(guī)范指南操作，術(shù)后密切觀察病情變化，注意并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)并積極處理。

4　持續(xù)培訓(xùn)

4.1臨床病例討論

臨床病例討論能為進(jìn)修醫(yī)師提供良好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和接觸更多病例的機(jī)會(huì)。我中心定期對(duì)肝癌射頻消融的典型病例、疑難少見病例、嚴(yán)重并發(fā)癥等組織討論。在討論中，大家有的放矢地討論病例的診斷、鑒別診斷、腫瘤體積、預(yù)消融體積、剩余肝臟體積、肝功能分級(jí)、穿刺路徑、布針方案、消融情況、有無并發(fā)癥、圍手術(shù)期治療等內(nèi)容。通過病例討論，可使進(jìn)修醫(yī)師獲得系統(tǒng)的肝癌射頻消融治療知識(shí)，提高臨床分析和解決問題的能力。

4.2專題講座

多媒體講座是進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)放射介入學(xué)的重要途徑［6］。培訓(xùn)前期，我中心主要安排肝癌基礎(chǔ)知識(shí)和射頻消融治療基礎(chǔ)知識(shí)講座。經(jīng)過一段時(shí)間的培訓(xùn)后，進(jìn)修醫(yī)師逐漸積累了一定的肝癌射頻治療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也會(huì)遇到越來越多的新問題。我中心循序漸進(jìn)地針對(duì)進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)安排專題講座。射頻消融是以影像學(xué)為基礎(chǔ)的治療技術(shù)，影像具有直觀、形象的特點(diǎn)。我中心收集了10年來積累的典型、疑難病例的完整資料，包括血管造影圖和術(shù)前術(shù)后CT、MRI圖像等，制成幻燈片，作為講座素材。通過舉辦講座，進(jìn)修醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)了包括肝癌射頻消融在內(nèi)的放射介入學(xué)內(nèi)容、了解了該領(lǐng)域的新進(jìn)展，達(dá)到了舉一反三的目的；進(jìn)修醫(yī)師的相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床治療水平也得到了顯著提高。

近年來，腫瘤射頻消融治療快速發(fā)展，知識(shí)不斷更新，需要包括進(jìn)修醫(yī)師在內(nèi)的各級(jí)醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)。我中心盡量安排進(jìn)修醫(yī)師參加放射介入領(lǐng)域會(huì)議，掌握該領(lǐng)域的新進(jìn)展，提高理論知識(shí)和臨床治療水平。我中心依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)每年舉辦中國(guó)微創(chuàng)介入醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)暨腫瘤消融治療學(xué)習(xí)班。大會(huì)邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外著名專家做專題講座，包括肝腫瘤射頻消融治療規(guī)范化操作指南、腫瘤消融治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和規(guī)范報(bào)告、肝腫瘤聯(lián)合介入治療、肝腫瘤射頻消融并發(fā)癥防治等。進(jìn)修結(jié)束進(jìn)行結(jié)業(yè)考試，包括理論和技能考核?？荚囃ㄟ^，頒發(fā)進(jìn)修合格證書。另外，帶教教師與進(jìn)修醫(yī)師長(zhǎng)期保持聯(lián)系，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行長(zhǎng)期技術(shù)指導(dǎo)，使進(jìn)修醫(yī)師學(xué)以致用、順利在當(dāng)?shù)亻_展工作。

我院的進(jìn)修醫(yī)師大部分是主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在培訓(xùn)過程中，進(jìn)修醫(yī)師逐漸積累了肝癌射頻治療經(jīng)驗(yàn)，為開展以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem Based Learning，PBL）打下了基礎(chǔ)。我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中，采用PBL教學(xué)法也取得了良好的效果［7］。

幾年來，我中心建立了進(jìn)修醫(yī)師的系統(tǒng)培訓(xùn)機(jī)制，并提出了多種培訓(xùn)方式以及制訂培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)科培訓(xùn)、影像知識(shí)培訓(xùn)、射頻消融技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn)、操作技術(shù)培訓(xùn)、并發(fā)癥防治培訓(xùn)、臨床病例討論、專題講座等的具體措施［8］。通過半年時(shí)間的培訓(xùn)，進(jìn)修醫(yī)師多能較熟練地獨(dú)立完成肝癌射頻消融的基本操作。許多進(jìn)修醫(yī)師回到原單位后開展了肝癌射頻消融治療工作，成為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的骨干力量。

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［3］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組.肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識(shí)［J］.中華肝臟病雜志，2011，19（4）：257-259.

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［7］王劍鋒，翟仁友，薛艷萍，等.PBL模式在進(jìn)修醫(yī)師介入放射學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)病案，2015，16（1）：82-84.

［8］鄭加生，李建軍.進(jìn)修醫(yī)師肝腫瘤射頻消融治療技術(shù)培訓(xùn)探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27（1）：105-107.

（*通訊作者：崔石昌）

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國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2015BAI02B03）