支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童難治性肺炎的臨床分析

董改琴，呂　翔，陳敏華

(揚州市第一人民醫(yī)院　兒科，江蘇　楊州　225001)

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支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童難治性肺炎的臨床分析

董改琴，呂翔，陳敏華

(揚州市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇楊州225001)

【摘要】目的：分析纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童社區(qū)獲得性肺炎重癥或難治性肺炎的療效，探討如何早期識別并及早進(jìn)行纖支鏡治療的重要性。方法：2014年1月～2015年7月間，我科運用纖支鏡肺泡灌洗術(shù)治療難治性肺炎患兒46例，分析病例特點及鏡下表現(xiàn)。結(jié)果：進(jìn)行纖支鏡肺泡灌洗的病例鏡下均有氣管支氣管的黏膜炎癥損傷；36例有較多分泌物，其性狀與所感染病原體有關(guān)；痰栓形成者15例，氣道炎性狹窄者9例，氣道通氣不良者24例。灌洗液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查異常。肺部病變26例患兒術(shù)后1周內(nèi)明顯吸收，17例患兒在7～14 d吸收，3例患兒在2周以上才吸收。結(jié)論：對于兒童難治性肺炎，纖支鏡肺泡灌洗術(shù)能明顯促進(jìn)肺炎吸收，療效好。如果早期即有明顯的反復(fù)高熱，常規(guī)治療1周左右難以退熱，X線檢查無明顯好轉(zhuǎn)吸收者，提示常規(guī)治療效果不好，應(yīng)該盡早進(jìn)行氣管鏡檢查。

【關(guān)鍵詞】肺泡灌洗術(shù);纖維支氣管鏡；兒童；難治性肺炎

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.022

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是兒科臨床最常見的下呼吸道感染疾病，由于多重因素的影響，包括病原體菌株和毒力的變異、機(jī)體免疫狀態(tài)的變化等，重癥及難治性肺炎的發(fā)生率有明顯增加趨勢。CAP因其遷延不愈，病情危重，傳統(tǒng)治療通常需要較長時間的抗生素、全身激素抗炎及丙種球蛋白支持治療等，部分患兒甚至需要機(jī)械通氣支持等措施，耗費大量財力物力，且部分患者有肺不張、支氣管擴(kuò)張等后遺癥，給兒童身心健康帶來較大影響。近年來，纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)肺泡灌洗術(shù)在兒科領(lǐng)域逐步推廣應(yīng)用，為一些難治性的兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診治帶來新的契機(jī)。2014年1月起我科開展了兒童纖支鏡肺泡灌洗術(shù)，現(xiàn)對46例重癥或難治性CAP患兒在纖支鏡下所見和肺泡灌洗術(shù)后的病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，討論纖支鏡在難治性肺炎中的療效，并初步探討如何早期識別出需要進(jìn)行纖支鏡治療的病例，以及在何時進(jìn)行操作更合適等問題。

1資料與方法

1.1臨床對象2014年1月～2015年7月，我科收治的46例住院CAP患兒，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用兒科學(xué)》肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床規(guī)范性抗生素治療1周以上，療效不佳，仍有發(fā)熱(體溫>38°C)、咳嗽、咯痰等表現(xiàn)；③治療1周以上復(fù)查胸片或者CT提示肺內(nèi)病灶仍為片狀或者大片狀，無變化或者變化不明顯；④纖支鏡檢查排除氣道異物、先天性肺發(fā)育不良等情況。男24例，女22例，年齡1歲4個月～12歲，其中1～3歲10例，4～6歲21例，7～12歲15例。

1.2臨床癥狀患兒均有咳嗽癥狀，其中發(fā)熱42例;氣急8例;胸痛5例。

1.2.1咳嗽所有患兒均有咳嗽癥狀。以咳嗽為首發(fā)癥狀者18例，在發(fā)熱等癥狀之后出現(xiàn)咳嗽者28例，僅有咳嗽而無其他癥狀者2例，患兒發(fā)病早期往往以干咳為主。

1.2.2發(fā)熱發(fā)熱持續(xù)時間最短者為1 d，最長者達(dá)到15 d，發(fā)熱多為反復(fù)弛張熱，部分呈稽留高熱，部分患兒入院使用全身激素后方才退熱。

1.2.3氣急所有患兒中氣急者8例，且持續(xù)時間不長，一般2～3 d。

1.2.4胸痛患兒胸痛較少，只有5例。

1.2.5其他癥狀1例患兒頭痛，2例患兒伴有乏力、心慌，1例腹痛，1例患兒有短暫肢體發(fā)麻。

1.3X線表現(xiàn)患兒均行胸部CT平掃，其中左側(cè)肺炎21例，右側(cè)肺炎20例，兩肺炎癥5例。肺實變13例，肺不張6例，胸腔積液6例，肺氣腫2例。

1.4病原學(xué)分析所有病例均作病原學(xué)檢查(相關(guān)血清學(xué)抗體、痰培養(yǎng))，其中肺炎支原體30例，肺炎衣原體6例，呼吸道合胞病毒8例，腺病毒5例，流感病毒1例，副流感病毒7例。細(xì)菌學(xué)檢查3例陽性，其中2例鮑曼不動桿菌，1例金黃色葡萄球菌。28例PCT升高，提示急性細(xì)菌性感染。本文病例混合感較多見，2種病原感染者35例，3種病原感染者12例。

1.5支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)術(shù)前禁食禁水8 h，2%利多卡因局部噴鼻咽部，術(shù)前予咪達(dá)唑侖0.1～0.2mg/kg靜脈推注，術(shù)中監(jiān)測各項生命體征，術(shù)式采用經(jīng)鼻通路，一般選取右側(cè)鼻腔，在聲門和隆突處各予2%利多卡因1次2 mL。術(shù)中一般先探查非病變或病變較輕部位，于病變部位進(jìn)行溫生理鹽水灌洗，總灌洗液量約5～10 mL/kg，回收的灌洗液送檢。最后于病變部位視病變情況給予布地奈德、氨溴索，如有出血等情況，則酌情給予腎上腺素，術(shù)后予布地奈德霧化1次，繼續(xù)禁食4 h，禁水2 h，并監(jiān)測生命體征。

2結(jié)果

2.1灌洗液細(xì)胞學(xué)分析灌洗液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查中9例(20%)中性粒細(xì)胞>3%，15例(33%)淋巴細(xì)胞>15%，40例(87%)巨噬細(xì)胞<80%，大部分病例均表現(xiàn)有肺泡巨噬細(xì)胞比例明顯下降。

2.2纖支鏡肺泡灌洗術(shù)中氣道形態(tài)學(xué)結(jié)果所有進(jìn)行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)的患兒，均有氣管支氣管的黏膜炎癥，表現(xiàn)為氣道黏膜充血水腫。36例患兒有較多分泌物，細(xì)菌感染者分泌物偏黃色，支原體、衣原體或病毒感染者分泌物通常為白色至淡黃色；40例患兒存在氣道黏膜的損傷，包括濾泡形成，氣道黏膜皺褶，氣道黏膜壞死脫落等；痰栓形成者15例，形成氣道炎性狹窄者9例，存在氣道通氣不良者24例。

2.3肺炎吸收情況26例患兒肺部X線檢查示術(shù)后1周內(nèi)肺炎明顯吸收，17例患兒在7～14 d吸收，3例患兒在2周以上吸收，2例為PICU院內(nèi)感染患兒，1例為重癥肺炎合并肺不張、胸腔積液患兒，最終出現(xiàn)了氣道狹窄，肺炎吸收不佳，于我院及外院進(jìn)行了6次纖支鏡肺泡灌洗及抗感染、霧化抗炎等治療后，兩月時復(fù)查X線檢查，肺炎吸收，纖支鏡檢查見氣道正常。

3討論

兒童CAP是小兒尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，也是5歲以下兒童死亡首位原因。CAP中部分病例是重癥肺炎或難治性肺炎，常規(guī)治療效果不佳，考慮與肺部感染引發(fā)氣道黏膜損傷重，氣道內(nèi)黏液栓形成堵塞氣道，或者引起氣道狹窄閉塞等情況有關(guān)，應(yīng)盡早進(jìn)行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)治療，清除局部分泌物，清除病原微生物，從而加速病情好轉(zhuǎn)。我們對于收住入院的重癥肺炎或難治性肺炎患兒，經(jīng)過治療在其臨床癥狀相對穩(wěn)定、經(jīng)病情評估需要并能夠進(jìn)行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)時，應(yīng)及早予以纖支鏡肺泡灌洗，在住院1周內(nèi)、病程2周內(nèi)均可取得較好的臨床治療效果，術(shù)后肺部病灶吸收消散較快，2周內(nèi)93.4%明顯吸收。

從我們收治的難治性肺炎來看，以肺炎支原體感染最為常見，臨床研究表明，肺炎支原體已經(jīng)成為兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一，占15%～40%[5-6]，在這組病例中，肺炎支原體感染者比例達(dá)65.2%，提示支原體感染引起的重癥肺炎比例更高，其機(jī)制考慮與肺炎支原體表面的黏附蛋白有關(guān)，黏附蛋白可以抑制機(jī)體的纖毛清除機(jī)制，產(chǎn)生過氧化物，介導(dǎo)氧化過激反應(yīng)，同時活化巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-5等細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)，造成嚴(yán)重病理損傷，臨床上可以出現(xiàn)慢性咳嗽、支氣管肺炎、難治性支原體肺炎等不同程度的肺部感染，難治性支原體肺炎往往病情重或者遷延不愈，可出現(xiàn)壞死性肺炎、肺不張、胸腔積液，部分可以遺留有肺不張、支氣管擴(kuò)張、小氣道閉塞、透明肺及肺間質(zhì)纖維化等后遺癥，除早期診斷，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、激素治療，還應(yīng)盡早進(jìn)行纖支鏡治療，可以顯著減少相關(guān)并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生率[7-9]。

細(xì)菌性感染應(yīng)該也是一大重要類型，本組病例中采用降鈣素原升高作為細(xì)菌感染的標(biāo)志，有28例提示細(xì)菌感染，但灌洗液檢查僅有3例培養(yǎng)出明確的細(xì)菌，考慮與已使用大量抗生素，未能早期進(jìn)行標(biāo)本收集及送檢等因素有關(guān)，對細(xì)菌性大葉性肺炎的患兒，以往并不提倡早期進(jìn)行肺泡灌洗，以防灌洗引起感染擴(kuò)散。但若治療效果差，難以明確細(xì)菌種類，還是應(yīng)該及時進(jìn)行肺泡灌洗，收集灌洗液送檢病原學(xué)檢查以協(xié)助臨床診治。病毒感染中，腺病毒肺炎的患兒，部分病情較重，臨床上高熱、喘憋等癥狀較常見，考慮與病毒血清型有關(guān)，易發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎等情況，故建議有腺病毒感染的大葉性或者節(jié)段性肺炎患兒，如有較重的臨床中毒癥狀，應(yīng)盡早進(jìn)行支氣管鏡檢查及治療,可以顯著減輕患兒缺氧等臨床癥狀，并減少后遺癥發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，對于兒童難治性肺炎，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)有明顯的療效，值得推廣應(yīng)用，如果早期即有明顯的反復(fù)高熱不退，常規(guī)治療1周以上仍不退熱，X線檢查無明顯好轉(zhuǎn)吸收，提示常規(guī)治療效果不好，應(yīng)盡早進(jìn)行氣管鏡檢查。

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文章編號：·臨床醫(yī)學(xué)·1002-0217(2016)01-0072-03

收稿日期：2015-09-13

作者簡介：董改琴(1982-)，女，主治醫(yī)師，(電話)13701442076，(電子信箱)donggaiqin@126.com.

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 725.6A