27例胃腸道非上皮性腫瘤的CT特點(diǎn)及診斷

朱曙光，俞詠梅，李松梅

(1.池州市人民醫(yī)院　影像科，安徽　池州　247000;2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　影像中心，安徽　蕪湖　241001；3.池州市人民醫(yī)院　病理科，安徽　池州　247000)

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27例胃腸道非上皮性腫瘤的CT特點(diǎn)及診斷

朱曙光1，俞詠梅2，李松梅3

(1.池州市人民醫(yī)院影像科，安徽池州247000;2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院影像中心，安徽蕪湖241001；3.池州市人民醫(yī)院病理科，安徽池州247000)

【摘要】目的：總結(jié)胃腸道非上皮性腫瘤的CT特點(diǎn)。方法：對(duì)我院2012～2015年經(jīng)病理診斷的胃腸道非上皮性腫瘤資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：共發(fā)現(xiàn)非上皮性腫瘤27例。其中間葉源性腫瘤19例(平滑肌瘤1例、脂肪瘤1例、纖維瘤病1例、胃腸道間質(zhì)瘤14例、神經(jīng)源性腫瘤2例)。形態(tài)規(guī)則12例，不規(guī)則7例；10例出現(xiàn)中心壞死；4例出現(xiàn)散在斑點(diǎn)狀鈣化；11例門(mén)靜脈期及延遲期的強(qiáng)化高于動(dòng)脈期，門(mén)靜脈期的強(qiáng)化明顯而持續(xù)，10例表現(xiàn)為動(dòng)脈期即呈明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值可達(dá)61 HU。8例胃腸道淋巴瘤，增強(qiáng)后多為均勻強(qiáng)化(7/8)，強(qiáng)化幅度15～33 HU。結(jié)論：胃腸道非上皮性腫瘤CT表現(xiàn)各有特征，掌握其CT特點(diǎn)有利于提高其診斷及鑒別診斷水平。

【關(guān)鍵詞】胃腸道；非上皮性腫瘤；CT

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.025

胃腸道腫瘤分為上皮性和非上皮性。非上皮性腫瘤主要包括間葉源性腫瘤和淋巴瘤。病理上胃腸道非上皮性腫瘤是指來(lái)源于從食道到直腸的黏膜下層、肌層的各種結(jié)締組織成分的腫瘤，其發(fā)生率遠(yuǎn)比上皮性腫瘤為低，目前胃腸道非上皮性腫瘤術(shù)前確診率還不到50%。近年來(lái)，雖然對(duì)胃腸道非上皮性腫瘤的影像研究有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但是該研究常常局限在對(duì)某一種或某一類(lèi)腫瘤的研究上，如間質(zhì)瘤的研究，沒(méi)有對(duì)胃腸道非上皮性腫瘤的概括性研究與分析。本文報(bào)道胃腸道非上皮性腫瘤27例，并結(jié)合多篇國(guó)內(nèi)外胃腸道非上皮性腫瘤的研究和報(bào)道，旨在盡可能全面地探討胃腸道非上皮性腫瘤CT影像學(xué)特點(diǎn)及其與上皮性腫瘤的影像鑒別。

1資料與方法

本組收集自2012年1月～2015年6月胃腸道非上皮性腫瘤27例，男10例，女17例，年齡32～76歲。包含間葉源性腫瘤19例，淋巴瘤8例。臨床表現(xiàn)以上腹部不適、腹痛、腹脹為主，少部分患者出現(xiàn)黑便、嘔吐、體質(zhì)量下降及觸及包塊。本組所有病例均經(jīng)過(guò)手術(shù)或內(nèi)鏡取材病理證實(shí)。多排螺旋CT為GE公司的LightSpeed VCT 64排及LightSpeed 4排螺旋CT。CT掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，電流為250～300 mA，螺距0.75～1，層厚5 mm，層距5 mm，螺旋時(shí)間0.5～0.6 s。檢查前半小時(shí)飲水1000 mL。其中20例行增強(qiáng)檢查。增強(qiáng)掃描用非離子對(duì)比劑歐乃派克或碘佛醇(300mgI/mL)，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘對(duì)比劑，用量為1.5 mL/kg，注射速度為2.5 mL/s 。分別在注射對(duì)比劑后25～30 s 行動(dòng)脈期掃描，60～70 s 行門(mén)靜脈期掃描，90～120 s 行延遲期掃描。

2結(jié)果

2.127例胃腸道非上皮性腫瘤，包括胃腸道間葉源性腫瘤19例，其中間質(zhì)瘤14例，神經(jīng)源性腫瘤2例，平滑肌瘤1例，脂肪瘤1例，纖維瘤病1例。14例間質(zhì)瘤中，食管1例，胃8例，小腸3例，結(jié)腸2例。2例神經(jīng)源性腫瘤，均發(fā)生于胃竇部。1例平滑肌瘤發(fā)生于食道。1例脂肪瘤發(fā)生于結(jié)腸。1例小腸纖維瘤病。胃腸道淋巴瘤8例，胃5例，小腸2例，結(jié)腸1例。具體各胃腸道非上皮性腫瘤的分布見(jiàn)表1。

表127例胃腸道非上皮性腫瘤分布一覽表(例)

病理類(lèi)型食管胃小腸結(jié)腸總計(jì)間質(zhì)瘤183214神經(jīng)源性腫瘤-2--2平滑肌瘤1---1原發(fā)性淋巴瘤-5218脂肪瘤---11纖維瘤病--1-1總計(jì)2156427

2.219例間葉源性腫瘤影像及病理特點(diǎn)形態(tài)上表現(xiàn)為圓形或橢圓形軟組織腫塊向胃腸道腔內(nèi)外生長(zhǎng)較多見(jiàn)(12/19),邊界一般比較光滑整齊，鄰近組織結(jié)構(gòu)呈受壓推擠改變，周?chē)M織無(wú)明顯受侵。少部分(7/19)表現(xiàn)為胃腸道壁的偏心性不規(guī)則增厚或形態(tài)不規(guī)則腫塊，如分葉狀，腫塊可侵犯鄰近組織臟器，周?chē)緦用芏仍龈吣：乃垒^為常見(jiàn)(10/19),其中胃腸道間質(zhì)瘤壞死率較高(8/14),小腸1例纖維瘤病有壞死，食管平滑肌瘤1例有壞死，以上壞死區(qū)范圍大小不一，從小片不規(guī)則壞死到大片液化壞死不等。鈣化4例,胃腸道間質(zhì)瘤鈣化3例,平滑肌瘤鈣化1例。增強(qiáng)檢查示腫塊均勻或不均勻強(qiáng)化，其中10例強(qiáng)化模式為門(mén)靜脈期及延遲期的強(qiáng)化高于動(dòng)脈期，門(mén)靜脈期的強(qiáng)化明顯而持續(xù)，動(dòng)脈期即呈明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值最高可達(dá)61HU(圖1a～c)。1例胃間質(zhì)瘤出現(xiàn)肝、腹膜、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(圖4)。 間質(zhì)瘤病理示腫瘤細(xì)胞短梭形或梭形，部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮或空泡狀，呈短束狀交織排列，部分區(qū)伴大片水腫和出血。免疫組化示瘤組織：CD117(+)、DOG-1(+)、CD34(+)、S100(-)、Desmin(-)、Ki-67(<5%+)。

2.38例胃腸道淋巴瘤的影像特點(diǎn)該類(lèi)患者胃腸壁均不同程度增厚，壁厚約7～83 mm。其中5例胃淋巴瘤，彌漫胃壁增厚3例，節(jié)段性胃壁增厚2例，胃腔未見(jiàn)明顯狹窄。2例小腸淋巴瘤中，1例表現(xiàn)為腹腔巨大軟組織腫塊，1例回腸末端腫塊，延續(xù)范圍較長(zhǎng)，遠(yuǎn)端累及回盲部。2例小腸及1例結(jié)腸淋巴瘤表現(xiàn)為腸壁增厚或腫塊，腸腔部分狹窄，但均未見(jiàn)梗阻征象。增厚的胃腸壁CT平掃呈均勻等密度，CT值介于41～53 HU之間；增強(qiáng)掃描病變與周?chē)∪鈴?qiáng)化程度相近。動(dòng)脈期CT值介于47～64 HU之間，門(mén)靜脈期或延遲期CT值約57～76 HU。1例小腸淋巴瘤伴腹腔巨大腫塊，腫塊內(nèi)可見(jiàn)大片狀壞死。3例淋巴瘤CT增強(qiáng)可見(jiàn)明顯肥大的黏膜皺襞呈“梳齒狀”。5例周?chē)鹃g隙清晰，3例模糊；5例可見(jiàn)周?chē)案鼓ず罅馨徒Y(jié)腫大(圖2a～c)。

a～d為CT平掃及三期增強(qiáng)，e為病理圖。胃體大彎側(cè)腔外囊實(shí)性腫塊，內(nèi)部壞死，壁厚薄不均，有斑點(diǎn)狀殼狀鈣化。增強(qiáng)檢查，囊壁明顯強(qiáng)化，有壁結(jié)節(jié)。

圖1胃間質(zhì)瘤CT及病理

a～c為CT平掃及增強(qiáng)。胃壁增厚，厚薄不均，胃腔未見(jiàn)明顯狹窄，胃壁尚柔軟，明顯肥大的胃黏膜皺襞呈“梳齒狀”。病變段胃壁強(qiáng)化，周?chē)?jiàn)多枚腫大淋巴結(jié)。

圖2胃非霍奇金淋巴瘤

腫塊膨脹性生長(zhǎng)，邊界清楚，周?chē)緦忧逦?，?nèi)部有大片壞死。增強(qiáng)檢查，腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。病變周邊的小腸結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯破壞或受侵改變。

圖3小腸纖維瘤病

胃壁明顯增厚，形成腫塊突向胃腔生長(zhǎng)，胃漿膜面模糊毛糙，腹膜轉(zhuǎn)移，腹腔積液。脾臟及肝臟見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，呈“牛眼癥”改變。

圖4胃惡性間質(zhì)瘤伴肝臟、脾臟轉(zhuǎn)移增強(qiáng)病例

3討論

病理上胃腸道非上皮性腫瘤發(fā)生率遠(yuǎn)比上皮性腫瘤為低，又因其組織來(lái)源復(fù)雜，故腫瘤種類(lèi)繁多，如平滑肌、纖維組織、脂肪組織、淋巴、血管及神經(jīng)組織等腫瘤，各種影像征象不一，給影像診斷帶來(lái)諸多困擾。概括起來(lái)主要是胃腸道間葉源性腫瘤及淋巴瘤。 胃腸道間葉源性腫瘤的CT表現(xiàn)：主要包括間質(zhì)瘤(14/19)、神經(jīng)源性腫瘤和平滑肌瘤等。此類(lèi)腫瘤共同的特點(diǎn)是多具有肌壁間及黏膜下生長(zhǎng)特點(diǎn)。腫瘤形態(tài)規(guī)則的多見(jiàn)，呈圓形或橢圓形；不規(guī)則形態(tài)相對(duì)少見(jiàn)。腫瘤密度均勻或不均勻，可有壞死或鈣化，鈣化可表現(xiàn)為點(diǎn)狀、蛋殼狀及斑片狀(圖1a)。腫瘤囊變壞死率高(10/19)，本組出現(xiàn)壞死率達(dá)52.6%，因?yàn)榇祟?lèi)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度快，腫瘤內(nèi)血管不能相應(yīng)地快速生長(zhǎng)，這樣就會(huì)使一部分腫瘤細(xì)胞缺血，當(dāng)缺血達(dá)到嚴(yán)重程度，就使得一些腫瘤細(xì)胞壞死。腫塊的鈣化較為常見(jiàn)(4/19)，本組間葉源性腫瘤鈣化率為21.4%，高于常見(jiàn)的胃腸道上皮來(lái)源腫瘤鈣化的發(fā)生率。多數(shù)腫塊富血供，內(nèi)部出血、壞死及囊變現(xiàn)象明顯，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分多較顯著強(qiáng)化。注射對(duì)比劑后腫瘤實(shí)體部分通常動(dòng)脈期較顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，呈漸進(jìn)性或持續(xù)性強(qiáng)化，一般靜脈期持續(xù)強(qiáng)化達(dá)峰值。有研究顯示間質(zhì)瘤如果較小，在動(dòng)脈期有可能會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣強(qiáng)化。此特點(diǎn)與瘤體內(nèi)血竇豐富，無(wú)動(dòng)靜脈瘺形成，竇內(nèi)血流緩慢有關(guān)[5-6]。瘤體多腔外或跨壁生長(zhǎng)多見(jiàn)(10/19)，較少引起胃腸道梗阻。胃腸道脂肪瘤是來(lái)源于胃腸道間質(zhì)組織緩慢生長(zhǎng)的良性腫瘤，極少惡變，通常單發(fā)，可發(fā)生于胃腸道的任何部位。邊界一般比較清楚，病理上黏膜下型腸道脂肪瘤最為常見(jiàn)，約占90%以上，診斷不難。女性病人，如系盆腔內(nèi)腸道脂肪瘤在診斷時(shí)需要與畸胎瘤相鑒別。觀察脂肪瘤需要注意的是部分腫瘤需要調(diào)整窗寬窗位觀察，以免漏診。胃腸道纖維瘤病非常少見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道該病年發(fā)病率僅為2.0～4.0/100萬(wàn)，CT常常誤診為間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤等。本文1例即誤診為間質(zhì)瘤(圖3)。檢索近年來(lái)本病的診斷[10]，CT常常表現(xiàn)為腹腔內(nèi)孤立性的腫瘤，形態(tài)類(lèi)似間質(zhì)瘤，腫塊膨脹性生長(zhǎng)，邊界清楚，周?chē)緦忧逦?，?nèi)部常見(jiàn)壞死，增強(qiáng)檢查，腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。病變周邊的小腸結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯破壞或受侵改變。診斷時(shí)還需與上皮來(lái)源腫瘤，如胃癌、腸癌[11]相鑒別。在二者鑒別過(guò)程中，要注意病變相關(guān)或鄰近的胃腸道壁有無(wú)增厚或受侵改變，纖維瘤病腫塊周?chē)改c壁一般結(jié)構(gòu)層次正常，無(wú)明顯增厚改變[12]。胃腸道的間葉源性腫瘤如間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤在影像上區(qū)分比較難，最終仍需免疫組化確定[13]。

胃腸道淋巴瘤的CT影像特點(diǎn)是：本組病例均為非霍奇金淋巴瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[14]。雖然胃腸道淋巴瘤的發(fā)病率并不太低，但文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前影像學(xué)及內(nèi)鏡對(duì)胃腸道淋巴瘤的檢查誤診率仍達(dá)75%～92．3%[15]。結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，原因歸結(jié)于部分胃腸道淋巴瘤表現(xiàn)與胃癌的表現(xiàn)重疊，而胃癌的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胃淋巴瘤，這可能是造成胃淋巴瘤誤診的主要原因[16]]?？偨Y(jié)胃腸道淋巴瘤的CT影像表現(xiàn)特點(diǎn)：廣泛、多灶性病變是胃腸道淋巴瘤的顯著特點(diǎn)，即廣泛胃腸道壁浸潤(rùn)、多處胃腸道壁增厚、多發(fā)結(jié)節(jié)等特點(diǎn)[17]]。胃腸道淋巴瘤病變段胃腸道壁增厚但較為柔軟不僵直，胃腸腔可有狹窄但一般不會(huì)出現(xiàn)腸道梗阻。胃腸道淋巴瘤鄰近脂肪層一般清晰。增強(qiáng)檢查對(duì)胃腸道淋巴瘤的診斷有重要價(jià)值，由于胃腸道淋巴瘤細(xì)胞十分密集，血供不豐富，增強(qiáng)檢查動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期一般輕中度強(qiáng)化，很少出現(xiàn)壞死，極少數(shù)腫瘤較大引起血供不足時(shí)可出現(xiàn)壞死灶。延遲期胃腸道淋巴瘤維持輕中度強(qiáng)化或強(qiáng)化程度減輕。部分增強(qiáng)后的胃淋巴瘤的胃壁黏膜皺襞明顯肥大呈“梳齒狀”強(qiáng)化，高度提示胃腸道淋巴瘤。綜上所述，胃腸道淋巴瘤的CT表現(xiàn)有一定特征性，表現(xiàn)為胃壁明顯不均勻增厚和(或)腫塊，尤其是出現(xiàn)多發(fā)病灶，增強(qiáng)輕中度強(qiáng)化并且無(wú)壞死，伴有“梳齒征”高度提示胃淋巴瘤。

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Non-epithelial tumors of gastrointestinal tract:CT features and diagnosis in 27 cases

ZHU Shuguang,YU Yongmei,LI Songmei

Department of Radiology,Chizhou People′s Hospital,Chizhou 247000,China

【Abstract】Objective：To summarize the presentations of non-epithelial tumors of gastrointestinal tract(GIT)on computed tomography(CT).Methods:The radiological data were obtained from Chizhou People′s Hospital from 2012 to 2015,and reviewed in the 27 cases confirmed histologically as non-epithelial tumors of GIT.Results:Of the 27 cases,19 were gastrointestinal mesenchymal tumors(including 1 case of leiomyoma,1 lipoma,1 fibromatosis，14 gastrointestinal stromal tumors and 2 neurogenic tumors),in which the tumor presented with regular shape in 12 cases,and irregular in 7.Ten cases demonstrated necrotic tumor tissue in the central portions,and 4,patchy spots with calcification.Contrast-enhancement pattern in the portal venous phase and delayed phase over the arterial phase was seen in 11 cases,and the enhancement was notable and persisted in portal venous phase.Arterial phase was significantly enhanced in 10 cases,and the CT value were peaked as high as 60 HU.Homogenous contrast-enhancement was observed in 8 cases of gastrointestinal lymphomas,in which the enhancement value ranged from 15 to 33 HU,with an average of 24.5 HU.Conclusion:Non-epithelial tumors of gastrointestinal tract may present with diverse features on CT,and these presentations may help to improve the diagnosis and differential diagnosis of this entity.

【Keywords】gastrointestinal tract； non-epithelial tumor；CT

文章編號(hào)：·影像醫(yī)學(xué)·1002-0217(2016)01-0082-04

收稿日期：2015-07-06

作者簡(jiǎn)介：朱曙光(1979-)，男，主治醫(yī)師，碩士，(電話)13856600711,(電子信箱)zsgfly@163.com;

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 735;R 445.3A

俞詠梅，女，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)yym131@hotmail.com，通訊作者.