特發(fā)性肺纖維化的中西醫(yī)多維要素評(píng)價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)展*

張　一，董春英，余學(xué)慶

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2014級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·綜述·

特發(fā)性肺纖維化的中西醫(yī)多維要素評(píng)價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)展*

張一1，董春英1，余學(xué)慶2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2014級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

特發(fā)性肺纖維化患病率逐年增高，病死率、致殘率高，疾病負(fù)擔(dān)較重，為重大疑難疾病。目前,針對(duì)該病療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究眾多，但缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，可信度較低，給后續(xù)中西醫(yī)治療及研究帶來了不利影響。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)目前特發(fā)性肺纖維化主要療效指標(biāo)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為完善該病的結(jié)局評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

特發(fā)性肺纖維化；多維要素；評(píng)價(jià)指標(biāo)；綜述

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF) 是進(jìn)行性纖維性間質(zhì)性肺炎的一個(gè)特殊類型，原因不明，主要發(fā)生于年齡較大的成年人，局限于肺部且合并組織學(xué)和/或影像學(xué)的普通型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)改變[1]。該病發(fā)病率為17.4/10萬[2]，預(yù)后差，進(jìn)展迅速，診斷后中位生存期為2.5～3.5 a[3]，是嚴(yán)重危害公眾健康的重大疾病。近年現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病多采用尼達(dá)尼布、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸、華法林鈉、吡啡尼酮、波生坦、西地那非、伊馬替尼等，除了吡啡尼酮、尼達(dá)尼布對(duì)生存質(zhì)量有一定改善，且2015特發(fā)性肺纖維化ATS/ERS國(guó)際指南由弱不推薦改為弱推薦，其他藥物均未提示能改善癥狀及預(yù)后，難以有效阻止IPF肺功能的下降和疾病的持續(xù)進(jìn)展，指南均不推薦使用[1]。近30年來，IPF的患病率持續(xù)增高，致殘率和由此而引起的社會(huì)負(fù)擔(dān)不斷上升，成為重大的公共衛(wèi)生問題。

中醫(yī)學(xué)在肺纖維化的研究方面取得了一定進(jìn)展，特別是對(duì)驗(yàn)藥、驗(yàn)方及驗(yàn)藥提取物防治肺纖維化的療效機(jī)制有了進(jìn)一步研究[4]。然而，目前國(guó)內(nèi)對(duì)中醫(yī)藥治療IPF缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，尚未確立有公信力的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，使中醫(yī)藥辨證治療的優(yōu)勢(shì)得不到充分體現(xiàn)。因此，衡量多維性因素，著重選擇客觀性的量化指標(biāo)，建立包括西醫(yī)疾病、中醫(yī)證候及生活質(zhì)量(quality of life，QOL)等關(guān)鍵因素的療效評(píng)價(jià)體系極為重要。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將特發(fā)性肺纖維化的中西醫(yī)多維要素評(píng)價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)展綜述如下，以期為后續(xù)研究提供依據(jù)。

1　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.1急性加重次數(shù)

IPF患者疾病過程中突然出現(xiàn)的、難以預(yù)測(cè)的臨床急劇惡化稱為特發(fā)性肺纖維化急性加重(acute exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis，AE-IPF)[5]。AE-IPF進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道：AE-IPF住院期間病死率高達(dá)80% 左右，1 a病死率100%。臨床引起AE-IPF的因素較多，己引起國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師及研究者的廣泛關(guān)注[7-9]?，F(xiàn)階段對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚無明確認(rèn)識(shí)[10]，且無有效的臨床治療措施，因此，對(duì)AE-IPF的預(yù)防顯得尤為重要。

1.2肺功能

肺功能指標(biāo)作為IPF的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)越來越受到重視[11]。臨床數(shù)據(jù)[12]表明：基線肺功能與IPF患者生存率有很大關(guān)聯(lián)，彌散功能低于預(yù)測(cè)值40%的IPF患者死亡率高，而用力肺活量絕對(duì)值下降10%或彌散功能絕對(duì)值下降15%更可以作為死亡的替代指標(biāo)。肺功能檢查易受到多種因素的影響，臨床應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查來評(píng)估IPF的進(jìn)展及療效。

1.3肺高分辨率CT(HRCT)

HRCT采集的圖像可以準(zhǔn)確顯示與其標(biāo)本相似的形態(tài)學(xué)變化及肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)?！?011特發(fā)性肺纖維化ATS/ERS國(guó)際指南》將關(guān)于IPF的定義特別加入了UIP的影像學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)為HRCT表現(xiàn)為典型的UIP時(shí)便可診斷為IPF。HRCT顯示的磨玻璃影、蜂窩影是患者預(yù)后的可靠評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，且這些影像學(xué)的異常表現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)在肺功能發(fā)生異常之前[13-14]。Best A C等[15]臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)：CT可以作為判斷IPF預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，連續(xù)地CT評(píng)價(jià)可能顯示患者的疾病進(jìn)展情況。由此可見，CT對(duì)于IPF具有較高的敏感性與特異性，對(duì)于該病的及時(shí)準(zhǔn)確診斷、隨訪治療具有重要意義。Kjetil Ask 等[16]研究結(jié)果提示：可通過 CT 檢查評(píng)估藥物治療 IPF 的療效。HRCT也被用來評(píng)估 IPF的 預(yù)后[17]，其表現(xiàn)出的纖維化積分、支氣管牽拉是預(yù)后強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。

1.46 min步行距離試驗(yàn)(6-minute walk test，6 MWT)

6 MWT是一種方法簡(jiǎn)單、易于臨床操作的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，可在平坦的地面上劃定出固定距離,受試者左食指夾帶小型動(dòng)脈血氧檢測(cè)器在其間往返行走，步行速度可根據(jù)受試者的體能自由決定，若患者體力不支可中斷測(cè)試或休息；6 min后，觀察人員根據(jù)患者所走距離、血氧飽和度(SPO2)值進(jìn)行評(píng)估。最新研究[18]認(rèn)為：臨床試驗(yàn)中6MWT能可信、有效、敏感地評(píng)估IPF嚴(yán)重程度，24周6 MWD下降50 m預(yù)測(cè)1 a死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。6 MWT中最低SpO2是評(píng)估IPF呼吸困難程度良好指標(biāo)之一[19-20]。

1.5KL-6

日本學(xué)者河野等[21-23]于1985年發(fā)現(xiàn)：KL-6 (krebs.von den lungen-6)是分布在II型肺泡上皮細(xì)胞等部位的一種分子量超過100萬以上的糖蛋白；與健康受試者及其他呼吸系統(tǒng)疾病相比，間質(zhì)性肺疾病患者血清KL-6水平顯著升高，疾病活動(dòng)時(shí)尤為明顯。目前，此項(xiàng)檢查已被日本厚生省(衛(wèi)生部)指定為確診間質(zhì)性肺炎的必須項(xiàng)目，在間質(zhì)性肺疾病的診斷及鑒別診斷中具有積極的臨床意義。有學(xué)者[24]推薦將血清KL-6的改變作為某些間質(zhì)性肺炎患者臨床療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。日本學(xué)者谷嘉孝曾評(píng)估了KL-6對(duì)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎病例是否活動(dòng)的診斷價(jià)值，研究顯示：KL-6值為1 500 U/mL時(shí)針對(duì)鑒別疾病是否活動(dòng)意義最大。

1.6表面活性劑脫輔基蛋白A(SP-A)、表面活性劑脫輔基蛋白D(SP-D)

SP-A、SP-D作為肺泡 Ⅱ 型上皮細(xì)胞分泌自產(chǎn)的專屬肺脹的臟器特異性標(biāo)志物，能降低在肺的氣-液界面的表面張力，使肺在吸氣時(shí)易于擴(kuò)張并防止呼氣時(shí)塌陷,在早期發(fā)現(xiàn)、診斷IPF方面具有特異性。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究[25]通過檢測(cè)患者外周血中SP-A、SP-D的表達(dá)水平，聯(lián)合HRCT，可以準(zhǔn)確判斷IPF的發(fā)生、發(fā)展，以及在一定程度上預(yù)測(cè)預(yù)后。IPF 患者血清 SP-A 水平明顯偏高，且每升高 49 μg/L，死亡率升高 3.3 倍[26]。與病情穩(wěn)定的病例相比，IPF加重和死亡的病例SP-A在肺組織中的表達(dá)顯著減低[27]。因此，血清 SP-A 升高、肺組織 SP-A 下降可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，IPF患者血清SP-D水平也顯著高于健康人和其他間質(zhì)性肺疾病患者[28]。

2　中醫(yī)證候評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過對(duì)2006—2016年知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫的檢索，收集病例報(bào)道、研究報(bào)告(不包括個(gè)案報(bào)道、護(hù)理及動(dòng)物實(shí)驗(yàn))，共整理出117篇中醫(yī)學(xué)關(guān)于IPF研究進(jìn)展的文章,其中體現(xiàn)中醫(yī)特色的的療效性指標(biāo)主要囊括：咳嗽咳痰(23篇)、喘息(12篇)、乏力(7篇)、自汗(5 篇)、舌(6 篇)、脈(5 篇)等[29]。IPF可歸為中醫(yī)學(xué)“肺痿”“肺痹”范疇[30]，病機(jī)為肺燥津虧、肺氣虛冷[31]。肺間質(zhì)纖維化以咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等為主要癥狀，以乏力、口唇紫紺、腰膝酸軟、面色晦暗、納眠差等為兼癥[32]。

2.1主要癥候

①咳嗽，是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，同時(shí)也是中醫(yī)學(xué)觀察IPF患者病情變化的重要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。IPF患者所出現(xiàn)的持續(xù)性、頑固性咳嗽給患者的活動(dòng)能力乃至生存質(zhì)量都有較大影響?！端貑枴吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！敝嗅t(yī)學(xué)通過咳嗽及其性質(zhì)、時(shí)間、頻率進(jìn)行辨證，從而對(duì)患者的病位、病性有更加深刻的認(rèn)識(shí)[33]。②痰，主要是指患者咳出的“有形之痰”。通過觀察痰色、痰質(zhì)、痰量對(duì)了解肺、脾、腎3臟的狀態(tài)、判斷證候分型都具有重要意義[34]。③呼吸狀態(tài)，通過判斷呼吸狀態(tài)(喘息、短氣、喘促、喘脫等)、望呼吸(頻率、強(qiáng)弱粗細(xì)、清濁等)，可大致判斷患者呼吸困難程度，對(duì)于IPF患者的辨證論治、了解疾病的內(nèi)外虛實(shí)具有重要的臨床意義[35]。

2.2次要癥狀

作為次癥的乏力、口唇紫紺、腰膝酸軟、面色晦暗、納眠差等，對(duì)于評(píng)判疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義，也是中醫(yī)辨證治療的重要參考指標(biāo)。

3　生活生命質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)(QOL指標(biāo))

IPF患者以難以改善的進(jìn)行性呼吸困難、活動(dòng)能力下降為臨床表現(xiàn)，這無疑給患者的身心產(chǎn)生很大的痛苦與負(fù)擔(dān)，極大降低了患者的生存質(zhì)量。張纖難等[36]認(rèn)為：隨著醫(yī)學(xué)模式與疾病譜的變化，傳統(tǒng)指標(biāo)用來評(píng)價(jià)患者的健康狀態(tài)或療效存在一定局限性，臨床應(yīng)結(jié)合患者所發(fā)生的任何細(xì)微變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，以明確治療效果。此也為觀察IPF患者生存質(zhì)量及心理變化的研究提供了依據(jù)。目前，國(guó)內(nèi)外常采用以下量表作為評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的工具。

3.1普適性量表

此類量表具有很強(qiáng)的普適性，通過QOL積分的變化評(píng)價(jià)療效，但缺乏敏感性。WHO生活質(zhì)量評(píng)估量表(world health organization quality of life，WHOQOL)、醫(yī)學(xué)結(jié)局調(diào)查(the MOS item short from health survey，SF-36)是其常用量表。李俊等[37]通過研究證實(shí)：SF-36量表在國(guó)內(nèi)人群中具有良好的信度、效度和反應(yīng)度，可以用來評(píng)價(jià)國(guó)人的生存質(zhì)量，能夠作為評(píng)價(jià)QOL的可靠工具。De Vries J等[38]運(yùn)用WHOQOL-100量表分別對(duì)IPF患者和健康人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)IPF患者在生理和獨(dú)立性方面均明顯低于正常人。

3.2特異性量表

這類量表特異性高，被用于特定人群及疾病，具有代表性的量表有特發(fā)性肺纖維化特異性量表(a tool to asses quality of life in IPF，ATAQ-PF)、圣喬治呼吸問卷的IPF專用版(IPF-specific version of the SGRQ，SGRQ-Ⅰ)等。ATAQ-IPF是由wigris J J等[39]于2010年研制，量表包含74項(xiàng)條目、13個(gè) 維度，通過詢問患者的觀點(diǎn)來形成問卷框架，來確保其內(nèi)容效度及內(nèi)部一致性，實(shí)踐證明其評(píng)價(jià)結(jié)果與DLCO%、FVC%和6MWD之間具有顯著相關(guān)性。SGRQ-I是由Yorke J等[40]于2010年研制發(fā)表，是圣喬治呼吸問卷的IPF專用版，著重觀察癥狀、活動(dòng)和日常生活的影響3個(gè)領(lǐng)域，包含34個(gè)條目。

此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者如潘瑞麗等[41]、馬洪明等[42]對(duì)國(guó)外IPF生存質(zhì)量量表進(jìn)行引進(jìn)及漢化，并根據(jù)國(guó)內(nèi)外差異調(diào)整量表內(nèi)容，收到了讓人滿意的成果。

4　問題與思考

總之，隨著IPF研究的進(jìn)展，特發(fā)性肺纖維化療效評(píng)估指標(biāo)如HRCT、肺功能、SGRQ量表、6 MWT等都具有敏感高、操作性強(qiáng)、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，為進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。目前，中醫(yī)辨證治療IPF的臨床試驗(yàn)卻鮮有報(bào)道。傳統(tǒng)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)過度依賴于主觀性的判斷，難以形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。中醫(yī)研究盲目采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)，適用性、準(zhǔn)確性差，難以體現(xiàn)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，對(duì)IPF的防治及中醫(yī)藥的推廣均產(chǎn)生了不利的影響。建立多維療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，應(yīng)該重視中醫(yī)癥的變化(如舌、脈、痰色等)，建立中醫(yī)PRO(patient report outcome)量表，以科學(xué)的評(píng)定方法體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)；確保中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究符合中醫(yī)辨證診療模式，因?yàn)橹嗅t(yī)辨證治療的實(shí)質(zhì)是根據(jù)患者的癥狀反饋進(jìn)行再辨證從而調(diào)整治療方案，而把療效評(píng)價(jià)融入到再辨證中是體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵；開展大樣本的科學(xué)試驗(yàn)，為中藥辨證治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

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(編輯顏冬)

1001-6910(2016)09-0070-04

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.33

余學(xué)慶，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，yxqshi@163.com

國(guó)家中醫(yī)藥管理局2015年度國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題(JDZX2015155)；河南中醫(yī)學(xué)院省屬科研業(yè)務(wù)專項(xiàng)項(xiàng)目(2014KYYWF-ZZCX2-02)

2016-04-18；

2016-05-20