經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造瘺術(shù)的并發(fā)癥分析

葉曉芬，譚　濤，任　萌，張永琴，鄧淑敏

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經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造瘺術(shù)的并發(fā)癥分析

葉曉芬，譚濤，任萌，張永琴，鄧淑敏

胃鏡檢查；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)；并發(fā)癥

自Gauderer和Ponsky介紹了經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)[1]以來(lái)，此項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)成為不能經(jīng)口進(jìn)食患者的重要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。盡管PEG和PEJ術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少，但須接受此類(lèi)手術(shù)的患者大多為高齡或基礎(chǔ)疾病危重，認(rèn)識(shí)與其相關(guān)的并發(fā)癥仍然具有重要意義。筆者回顧性分析了近5年來(lái)113例行PEG或PEJ術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1　臨床資料

1.1一般資料選自2010-05至2015-08我院康復(fù)中心、ICU、腦外科、腫瘤科行PEG或PEJ的患者，共113例，其中PEJ 18例，男77例，女36例；年齡21～84歲，平均(54.7±15.0)歲；原發(fā)疾?。褐囟蕊B腦損傷72例，腦卒中27例，心跳驟停后植物狀態(tài)5例，溺水后植物狀態(tài)2例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病2例，老年癡呆2例，鼻咽癌放療后2例，食管癌縱膈漏1例。

1.2器械奧林帕斯公司的GIF-XQ260電子胃鏡、鼠齒鉗；費(fèi)森尤斯卡比公司的福瑞可經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口裝置(CH15)，小腸喂養(yǎng)管(CH9)；紐迪希亞公司的復(fù)爾凱經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口管包(CH18)。

1.3PEG/PEJ方法所有患者均在心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)下靜脈緩慢推注丙泊酚(或加用芬太尼)鎮(zhèn)靜后進(jìn)行操作。參照Gauderer等[1]介紹的經(jīng)腹壁導(dǎo)管拉出法完成PEG手術(shù)。如行PEJ術(shù)，則經(jīng)PEG管送入配套的空腸營(yíng)養(yǎng)管，在胃鏡引導(dǎo)下，將空腸管逐漸送入十二指腸降段以下，退出胃鏡，連接PEJ相應(yīng)部件并固定于腹壁。

1.4術(shù)后處理常規(guī)使用抗生素3 d，PEG術(shù)后當(dāng)天禁食，次日起少量開(kāi)始喂養(yǎng)，PEJ術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始滴注生理鹽水，無(wú)不良反應(yīng)則次日開(kāi)始喂?fàn)I養(yǎng)液。術(shù)后每天創(chuàng)面碘伏換藥。

1.5手術(shù)結(jié)果1例因麻醉后血壓、心率明顯受抑制，用藥后回升不理想放棄手術(shù)；2例腹壁透光點(diǎn)不明顯放棄手術(shù)。其余110例均手術(shù)成功，手術(shù)成功率97.35%。

1.6并發(fā)癥

1.6.1術(shù)中幾乎所有患者麻醉后均出現(xiàn)一過(guò)性血壓、心率、氧飽和度下降，大多數(shù)通過(guò)抬高下顎、按摩下頜關(guān)節(jié)、加大氧流量等處理后恢復(fù)；32例明顯異常者(平均動(dòng)脈壓<55 mmHg或心率<50次/min或SO2<80%)給予麻黃素、阿托品或面罩給氧、皮囊輔助呼吸后緩解，其中4例胃鏡進(jìn)入后SO2直線(xiàn)下降，立即拔出胃鏡，經(jīng)過(guò)皮囊輔助呼吸后SO2恢復(fù)到90%以上再次手術(shù)成功。2例胃動(dòng)力不足的患者因麻醉過(guò)淺，胃鏡進(jìn)入時(shí)刺激會(huì)厭引起胃液膽汁反流誤吸導(dǎo)致大量膽汁從口鼻腔內(nèi)噴出，后經(jīng)過(guò)及時(shí)吸痰及術(shù)后加強(qiáng)抗感染等處理后未出現(xiàn)嚴(yán)重的吸入性肺炎。無(wú)嚴(yán)重操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

1.6.2術(shù)后局部切口感染共21例(包括造瘺口周?chē)つw發(fā)紅、滲液18例，局部皮膚發(fā)紫1例，造瘺口周?chē)撃[2例)；造瘺管滑出4例；包埋綜合征3例；造瘺口漏2例；造瘺管堵塞2例，造瘺口出血1例。

2　討　　論

文獻(xiàn)[2,3]報(bào)道，PEG的并發(fā)癥主要包括吸入性肺炎、切口感染、穿孔和導(dǎo)管移位。少見(jiàn)的并發(fā)癥包括縱膈氣腫、胃橫結(jié)腸瘺等[4]，另有報(bào)道1%～2%的患者死亡與并發(fā)癥有關(guān)[5]，因此如何預(yù)防和處理術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥成為臨床不可忽視的問(wèn)題。

本組術(shù)中最主要的不良反應(yīng)是麻醉藥物對(duì)心肺功能的抑制，其中28.32%的患者需要藥物干預(yù)，其次是嗆咳后出現(xiàn)嘔吐物反流誤吸。未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，達(dá)30%，不容忽視，以造瘺口周?chē)鬃疃嘁?jiàn)。因此如何預(yù)防和處理術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥成為臨床不可忽視的問(wèn)題。主要的原因及對(duì)策：

2.1局部造瘺口周?chē)腥颈窘M發(fā)生率較高，達(dá)19.09%，主要與以下因素有關(guān)：(1)患者術(shù)前未予預(yù)防性使用抗生素；(2)本組患者大多氣管切開(kāi)，術(shù)后吸痰、拍背等誘發(fā)咳嗽，導(dǎo)致創(chuàng)口愈合受到影響；(3)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不佳；(4)胃動(dòng)力不足，胃液潴留過(guò)多；(5)造瘺口固定夾過(guò)松或過(guò)緊；(6)造瘺口局部換藥不及時(shí)或不規(guī)范。文獻(xiàn)[6]報(bào)道還與高齡有關(guān)。因此，建議擬行PEG或PEJ的患者，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前應(yīng)控制好肺部感染，避免術(shù)后劇烈咳嗽影響創(chuàng)口愈合；(2)術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血等營(yíng)養(yǎng)不良的狀況；(3)術(shù)前半小時(shí)常規(guī)使用兼顧革蘭陽(yáng)性菌的抗生素，直至術(shù)后3 d；(4)術(shù)后每天創(chuàng)口碘伏換藥，如有局部皮膚紅腫滲液，可加用磺胺吡啶銀外搽，如有膿腫形成，則要及時(shí)切開(kāi)排膿，加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療；(5)腹壁固定墊片松緊度要適宜，過(guò)緊易導(dǎo)致局部缺血缺氧，過(guò)松則易導(dǎo)致局部滲液，以不松動(dòng)且剛好能轉(zhuǎn)動(dòng)為佳；(6)存在胃動(dòng)力不足的患者，適合行PEJ術(shù)，或同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。

2.2造瘺管滑出大多為后期并發(fā)癥，主要由于后期造瘺管固定過(guò)緊，竇道過(guò)大引起，對(duì)昏迷或老年癡呆患者應(yīng)適當(dāng)約束上肢，以免拔出造瘺管，一旦滑出，可以嘗試原位送入，無(wú)法原位送入者則需要換管。如早期發(fā)生造瘺管滑出，則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染。

2.3造瘺管漏由于造瘺口大于造瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及灌入營(yíng)養(yǎng)液沿管周漏出，也可漏入腹腔內(nèi)，前者可予禁食、抑酸、創(chuàng)口換藥或更換大號(hào)造瘺管處理，后者為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理。本組發(fā)生2例，均因?yàn)榉窝讋×铱人砸鹪殳浌芤莆煌饴?，?jīng)過(guò)上述處理后痊愈。

2.4造瘺管堵塞主要與兩次喂養(yǎng)之間或給藥前后未沖洗有關(guān)，PEG管較短，發(fā)生堵塞的概率較低，PEJ管子較長(zhǎng)，喂養(yǎng)不當(dāng)容易發(fā)生堵塞，文獻(xiàn)[7]報(bào)道發(fā)生率達(dá)12.5%。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，PEJ導(dǎo)管堵塞可以通過(guò)灌注蛋白水解酶得到再通，本組PEJ患者因?yàn)橹霉軙r(shí)間不長(zhǎng)，喂養(yǎng)前后均沖洗，未發(fā)生堵塞。另外，由于小腸喂養(yǎng)管較細(xì)，建議PEJ患者采用營(yíng)養(yǎng)輸液泵喂養(yǎng)，并間斷用生理鹽水沖洗。

2.5包埋綜合征是指過(guò)度牽拉PEG導(dǎo)管，導(dǎo)致胃黏膜壞死，內(nèi)墊片從胃腔移行至胃壁內(nèi)或腹壁內(nèi)，內(nèi)鏡下無(wú)法找到內(nèi)墊片，是一種PEG特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.5%～1.9%[1]。本組發(fā)生率較高，達(dá)2.73%，可能與術(shù)后對(duì)家屬的宣教不夠有關(guān)。預(yù)防的關(guān)鍵是PEG術(shù)后竇道形成后，每天創(chuàng)口換藥時(shí)均需要將外墊片松開(kāi)，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管1周，并將導(dǎo)管小心推進(jìn)1～2 cm再拉緊重新固定。

另外，文獻(xiàn)[2,3]報(bào)道吸入性肺炎是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但本組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)與PEG明確相關(guān)的吸入性肺炎。對(duì)于PEG的患者，建議坐位或半臥位喂養(yǎng)直至餐后半小時(shí)，控制每次喂養(yǎng)量不超過(guò)250 ml，避免喂食后拍背吸痰，對(duì)存在胃動(dòng)力不足的患者建議暫行PEJ或同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓，這些是預(yù)防反流誤吸的關(guān)鍵。

[1]Gauderer M W, Ponsky J L，Izant R J. Gastrostomy without Laparotomy: a percutaneous endoscopic technique [J]. Pediatr Surg, 1981, 15(6): 872-875.

[2]Vanis N, Saray A, Gornjakovic S,etal. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): retrospective analysis of a 7-year clinical experience [J]. Acta Inform Med, 2012, 20: 235-237.

[3]Blomberg J, Lagergren J, Martin L,etal. Complications after percutaneous endoscopic gastrostomy in a prospective study [J]. Scand Gastroenterol, 2012, 47(7): 737-742.

[4]Triantafyllou K, Papanikolaou I S, Stasinos I,etal. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube replacement unexpected serious events [J]. Nutr Clini Pract, 2014, 29(1): 142-145.

[5]Johnston S D, Tham T C, Mason M. Death after PEG: results of the national confidential enquiry into patient outcome and death [J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68(2): 223-227.

[6]周俊，黃業(yè)斌，王德賢. 老年與非老年經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床特征 [J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014, 11(20): 59-62.

[7]王麗青，廖達(dá)林，張志堅(jiān). 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)護(hù)理體會(huì)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014, 18(4)：15-17.

[8]The Joanna Briggs Institute. 成人經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺管并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J]. 中華護(hù)理雜志，2013, 48(10)：959-960.

(2015-12-20收稿2016-04-15修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

葉曉芬，碩士，副主任醫(yī)師。

310051，武警杭州醫(yī)院消化內(nèi)科

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