張莉教授異病同治應(yīng)用歸脾湯經(jīng)驗(yàn)摭拾

李春艷　陳玉佩　郭冬青

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·名醫(yī)心鑒·

張莉教授異病同治應(yīng)用歸脾湯經(jīng)驗(yàn)摭拾

李春艷陳玉佩郭冬青

100164北京市朝陽(yáng)區(qū)小紅門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(李春艷)；北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院[陳玉佩(碩士研究生)]；北京東軟熙康醫(yī)院管理有限公司祈年大街綜合門(mén)診部中醫(yī)科(郭冬青)

【摘要】乳腺增生、蕁麻疹和耳鳴均為臨床常見(jiàn)疑難病，都有各自的臨床表現(xiàn)和常規(guī)治療方法。北京中醫(yī)藥大學(xué)張莉教授根據(jù)中醫(yī)的“異病同治”辨證思想，按照健脾養(yǎng)心、氣血雙補(bǔ)的治療方法，靈活運(yùn)用歸脾湯，為深入理解和運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的思想提供了借鑒。

【關(guān)鍵詞】歸脾湯；乳腺增生；蕁麻疹；耳鳴；異病同治

氣、血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，氣、血的盛衰和運(yùn)行狀態(tài)，對(duì)人的生、長(zhǎng)、壯、老起到?jīng)Q定性作用?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，調(diào)整氣血的立論各異，治法有別，而歸脾湯是常用方藥之一。歸脾湯源自宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，組成：生黃芪、龍眼肉、太子參、白術(shù)、當(dāng)歸、炒酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、木香、炙甘草、生姜、大棗。主治：心悸怔忡，健忘失眠，氣短乏力、食少、面色萎黃等心脾氣血兩虛證，還可治婦女的月經(jīng)先期，量多色淡[1]，更年期血崩等脾不統(tǒng)血證[2]或中風(fēng)、厥逆、眩暈等?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明可治療乳癌[3]、皮膚瘙癢[4]、慢性疲勞綜合癥[5]、視網(wǎng)膜靜脈阻塞[6]以及特發(fā)性血小板減少性紫癜[7]等疾病。

張莉是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事臨床和教學(xué)工作35年，為北京市朝陽(yáng)區(qū)遴選的中醫(yī)藥專(zhuān)家下基層的指導(dǎo)老師。臨床上擅長(zhǎng)用中藥方劑和針灸調(diào)整氣血來(lái)治療各種疑難雜癥，在拓展經(jīng)方的臨床應(yīng)用方面頗具特色，每取歸脾湯健脾養(yǎng)心、氣血雙補(bǔ)之意，加減運(yùn)用治療婦科雜病、皮膚科疾病，均獲得滿意療效。筆者有幸?guī)煶杏趶埨蚪淌?，揣摩張老師用歸脾湯治療各種雜癥，獲益頗多。今選取典型病例，與讀者共享。

1乳腺增生

乳腺增生病又稱(chēng)纖維囊性乳腺病，乳腺導(dǎo)管和小葉在結(jié)構(gòu)上的退行性和進(jìn)行性變化，屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇，因乳頭屬肝，乳房屬胃，故乳腺疾病往往由郁怒、憂思等引起。臨床以肝胃氣滯、氣火內(nèi)盛、瘀血痰濁型為多見(jiàn)[8]。

患者，女，39歲，私企管理，2014年10月13日初診。以雙側(cè)乳房脹痛6月求治，2014年4月因勞累、生氣引起雙乳房脹痛，可捫及腫塊，腫塊隨情緒的波動(dòng)而變化，經(jīng)前癥狀加重，經(jīng)后緩解，它院B型超聲診為：乳腺增生，并予“小金丸”口服，效果不顯?？滔掳Y見(jiàn)：失眠、心悸氣短、兩脅脹悶、善太息、易煩躁、便溏，舌淡苔白、舌體胖大、脈沉細(xì)。乳腺鉬靶檢查所見(jiàn)：雙側(cè)乳腺層次清晰，雙乳外上象限分別見(jiàn)數(shù)個(gè)卵圓形密度增濃影，邊界清楚。診斷：乳癖。證型：肝郁脾虛。處方：生黃芪20 g、龍眼肉10 g、太子參10 g、當(dāng)歸15 g、炒酸棗仁30 g、茯神15 g、遠(yuǎn)志5 g、木香10 g、炙甘草6 g、柴胡8 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、薄荷10 g、三七粉沖3 g、延胡索10 g、夏枯草20 g、生姜3片、大棗10 g，7劑水煎服，每天1劑。二診7天后患者訴乳房脹痛明顯減輕，失眠好轉(zhuǎn)，仍心悸氣短，前方去薄荷，生黃芪加至30 g，另加生地黃20 g、熟地黃20 g，14劑后面色紅潤(rùn)，大便成形，乳腺包塊消失。

按《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有：“怒傷肝”之說(shuō)，《素問(wèn)·舉痛論》指出：“勞則氣耗”。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“凡人之驚恐恚勞動(dòng)靜，皆為變也?！北纠襞瓊危N(yùn)于乳絡(luò)，出現(xiàn)乳痛乳脹，肝郁化熱，灼津?yàn)樘担的蓧K；勞傷脾胃，又肝木克脾土，脾失健運(yùn)則氣短便溏，聚濕成痰，而舌淡苔白，舌體胖大，脈沉細(xì)，為脾虛表現(xiàn)。本例病機(jī)為肝郁脾虛痰凝，虛實(shí)夾雜，正氣虛虧為本，肝郁痰凝為標(biāo)。治療上辟走蹊徑，首以補(bǔ)虛為先，用歸脾湯加減，生黃芪、太子參、白術(shù)、炙甘草、大棗補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸、三七粉養(yǎng)肝生血；茯神、炒酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)心安神；遠(yuǎn)志定志寧心；木香理氣醒脾，柴胡、薄荷疏肝理氣；延胡索助柴胡、薄荷疏肝理氣而止痛；夏枯草散結(jié)消腫；大棗、生姜調(diào)和脾胃。初診健脾疏肝止痛，二診加大生黃芪用量，并用生地黃、熟地黃補(bǔ)氣養(yǎng)血扶正，諸藥合用養(yǎng)心健脾安神，輔以疏肝理氣止痛，使得土實(shí)肝安，乳塊得消。

2蕁麻疹

蕁麻疹屬于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)的皮膚病，中醫(yī)屬于癮疹范疇，其病因與稟賦不足、食物、感染、自身免疫、腫瘤、內(nèi)分泌、精神因素等有關(guān)，一般發(fā)病急，病程在3周以?xún)?nèi)的屬實(shí)證，反復(fù)發(fā)作的病程在6周以上的多由稟賦不足而發(fā)屬虛證。

患者，女，31歲，會(huì)計(jì)，2014年5月19日初診。主訴為皮膚風(fēng)團(tuán)樣突起，陣發(fā)性奇癢6月。病起于搬入新裝潢居室，皮膚經(jīng)常出現(xiàn)形狀和大小不一的風(fēng)團(tuán)，遍身瘙癢，夜間尤甚，搔之出現(xiàn)紅色條痕，消退后不留痕跡，伴有頭暈、頭痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院篩查過(guò)敏源為“甲醛”。給予“氯雷他定”10 mg/d，停藥復(fù)發(fā)。伴有心悸、面色萎黃、干糙、氣短乏力、月經(jīng)量少、納差、多夢(mèng)，身體瘦弱，舌淡苔白，邊有齒痕，脈細(xì)弱。診斷：癮疹。證型：血虛生風(fēng)。處方：生黃芪20 g、龍眼肉10 g、太子參10 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、炒酸棗仁20 g、茯苓15 g、遠(yuǎn)志5 g、炙甘草6 g、大棗15 g、三七粉沖3 g、生地黃20 g、白芍15 g、防風(fēng)10 g、地膚子10 g，7劑水煎，每天1劑，分2次服。二診風(fēng)團(tuán)、瘙癢已明顯減輕，去遠(yuǎn)志、防風(fēng)、地膚子，加阿膠5 g，5劑研細(xì)末，5 g/d，早晚2次溫水沖服，2月后瘙癢完全消失。心悸、面色萎黃、多夢(mèng)等諸癥得以改善。

按本例雖以皮膚風(fēng)團(tuán)為主訴來(lái)診，但因有心悸等諸多伴隨癥狀，所以血虛為病機(jī)關(guān)鍵。血虛生風(fēng)，風(fēng)則癢；血虛不能上榮于面，出現(xiàn)面色萎黃、干糙；血虛腦髓不充則頭痛、頭暈；血虛難以滿溢胞宮出現(xiàn)月經(jīng)量少。心主血，心血虛則心神失養(yǎng)，多夢(mèng)易醒。舌淡苔白、邊有齒痕，脈細(xì)弱等為血虛氣不足的表現(xiàn)。明·李中梓《醫(yī)宗必讀卷十·痹》指出：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故用健脾益氣，養(yǎng)血祛風(fēng)之法。以歸脾湯為主加減，生黃芪益氣而生血；太子參、白術(shù)、炙甘草、大棗補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸、三七粉、生地黃、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血；茯苓、炒酸棗仁、龍眼肉健脾養(yǎng)心；遠(yuǎn)志交通心腎；木香理氣醒脾，補(bǔ)而不滯；原方茯神改為茯苓加強(qiáng)健脾的功效；防風(fēng)、地膚子祛風(fēng)止癢。初診養(yǎng)血和祛風(fēng)，兩者兼顧，二診健脾養(yǎng)血為主，藥物服法也以初診的水煎服改為研細(xì)末沖服，先健脾補(bǔ)血扼挫風(fēng)勢(shì)而兼止癢，后養(yǎng)血益氣徐緩圖之。

3耳鳴

耳鳴是外界無(wú)相應(yīng)聲刺激或電刺激，自覺(jué)耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺(jué)，《內(nèi)經(jīng)》中早有論述，其病因病機(jī)主要有肝火上擾、脾胃虛弱、氣血虧虛、腎精不足等。

患者，女，36歲，職員，2014年12月8日初診，主訴左側(cè)耳鳴2個(gè)月。于2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)耳鳴如蟬，伴有精神萎靡，倦怠，時(shí)有脫發(fā)，勞累后癥狀加重，腰膝酸軟、怕冷、納差，失眠，舌淡苔白，脈細(xì)弱，尺脈尤甚。診斷：耳鳴。證型：脾腎兩虛。處方：生黃芪20 g、龍眼肉10 g、太子參10 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、炒酸棗仁30 g、茯神15 g、木香10 g、遠(yuǎn)志5 g、炙甘草6 g、大棗15 g、三七粉沖3 g、肉桂6 g、炮附子先煎6 g，7劑水煎，每天1劑，分2次服。二診耳鳴癥狀減輕，睡眠有改善，仍然怕冷，張師去茯神，加茯苓15 g、肉蓯蓉15 g、鎖陽(yáng)10 g，繼續(xù)服14天。三診耳鳴消失，失眠、腰膝酸軟癥狀改善，繼續(xù)服用二診諸藥14天，患者脫發(fā)癥狀皆無(wú)。

按本例脾胃虛弱是耳鳴的重要原因，胃和脾通過(guò)經(jīng)絡(luò)和經(jīng)別與耳竅相連，脾胃化生的氣血對(duì)維持耳竅的正?；顒?dòng)具有重要意義。脾胃生化乏源，氣血兩虛，血虛不能上榮于耳竅引起耳鳴，血虛日久引起心神失養(yǎng)，出現(xiàn)失眠癥狀。氣虛則無(wú)力，日久及腎則腰膝酸軟、怕冷。治宜健脾益氣，兼補(bǔ)腎。以歸脾湯為主加減，生黃芪、太子參、白術(shù)、炙甘草、大棗補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸、三七粉補(bǔ)血養(yǎng)血；茯神、炒酸棗仁、龍眼肉健脾養(yǎng)心；遠(yuǎn)志交通心腎；木香理氣醒脾；肉桂、炮附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)。二診去茯神加茯苓強(qiáng)化脾胃功能，加肉蓯蓉、鎖陽(yáng)補(bǔ)腎陽(yáng)、滋精血。諸藥合用健脾胃，益氣血，補(bǔ)腎虛耳鳴痊愈而安。

4小結(jié)

臨證辨證論治為中醫(yī)的特色，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病通常有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在病理生理學(xué)上具有獨(dú)特性，以區(qū)分不同疾病。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的辨證著重于證，依據(jù)證的同與不同強(qiáng)調(diào)同病異治及異病同治[9]。“異病同治”是指不同疾病，出現(xiàn)了相同的病機(jī)變化或相同的證候表現(xiàn)時(shí)，可以采用相同的治法，對(duì)于提高臨床療效具有十分重要的指導(dǎo)意義。

歸脾湯是治療脾氣不足、心血虧虛的經(jīng)典方劑。心主血而藏神，脾統(tǒng)血而主思。飲食不節(jié)、思慮過(guò)度，則脾氣虧虛，出現(xiàn)乏力、納差；生化乏源，無(wú)以濡養(yǎng)血脈，心血不足而出現(xiàn)失眠、健忘、心悸等。乳腺增生、皮疹和耳鳴都有各自的臨床表現(xiàn)和常規(guī)治法，但張莉教授在辨證過(guò)程中并不拘泥，準(zhǔn)確把握病機(jī)，緊扣心脾兩虛、氣血不足的病機(jī)運(yùn)用歸脾湯進(jìn)行治療。

張莉教授在運(yùn)用歸脾湯時(shí)，根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬…… 疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也”的指導(dǎo)思想，注重辨證加減用藥。對(duì)于失眠嚴(yán)重者，加首烏藤、五味子以養(yǎng)心安神；心情抑郁者，合逍遙散，以養(yǎng)心調(diào)肝；月經(jīng)量少者，加生地黃、熟地黃、三七粉；崩漏者偏寒加炮姜炭、艾葉；偏熱者加生地黃、地榆炭、茜草等，多能收到很好的療效。張師靈活運(yùn)用歸脾湯的臨證過(guò)程，可以說(shuō)是中醫(yī)“異病同治”思想的應(yīng)用范例。

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(本文編輯： 董歷華)

基金項(xiàng)目：北京市朝陽(yáng)區(qū)第二批中醫(yī)藥專(zhuān)家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工程(朝衛(wèi)通字【2013】368號(hào))

作者簡(jiǎn)介：李春艷(1975- )女，本科，主治醫(yī)師，北京朝陽(yáng)區(qū)第二批中醫(yī)藥專(zhuān)家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工程繼承人。研究方向：針?biāo)幉⒂弥委煶Ｒ?jiàn)病。E-mail：1141840779@qq.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.017

(收稿日期：2015-12-11)