上尿路腔內(nèi)取石術(shù)并發(fā)尿源性膿毒血癥的防治策略▲

關(guān)曉峰 黎承楊 鄧耀良

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

上尿路腔內(nèi)取石術(shù)并發(fā)尿源性膿毒血癥的防治策略▲

關(guān)曉峰 黎承楊 鄧耀良

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

目的 總結(jié)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的防治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析13例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的臨床資料，所有患者均進(jìn)行積極地抗感染及抗休克治療。結(jié)果 經(jīng)過積極的抗感染及抗休克治療，所有患者生命體征逐漸平穩(wěn)，均治愈出院。結(jié)論 尿源性膿毒血癥是上尿路腔內(nèi)取石術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期預(yù)防、診斷及適當(dāng)?shù)母深A(yù)可減少其發(fā)生率。

尿源性膿毒血癥；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的主要方法之一，在帶給我們微創(chuàng)效果的同時(shí)，也使尿源性膿毒血癥的發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重危害患者的生命安全，嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥的病死率可達(dá)20%～40%。本文通過分析2012年1月至2015年12月我院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的臨床資料，總結(jié)尿源性膿毒血癥的防治經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者，男3例，女10例；年齡23～67歲，平均52歲。雙側(cè)腎結(jié)石5例，單側(cè)腎結(jié)石1例，輸尿管結(jié)石7例。鑄型或鹿角形結(jié)石4例，腎多發(fā)結(jié)石2例，其中結(jié)石最大3 cm×4 cm。4例合并腎功能不全，2例合并糖尿病 ；1例患者有體外沖擊波碎石治療史，碎石成功。尿常規(guī)白細(xì)胞(++～++++)11例，術(shù)前尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染3例；11例在術(shù)前3～7 d靜脈應(yīng)用抗生素。PCNL 6例，URL 7例，術(shù)前30 min及術(shù)中靜脈應(yīng)用敏感抗生素預(yù)防感染。PCNL手術(shù)時(shí)間75～146 min，平均 121 min；URL手術(shù)時(shí)間20～111 min，平均64 min。術(shù)中出血20～100 mL，平均45 mL。術(shù)后患側(cè)留置F5～F6雙J管。術(shù)后1～12 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)41℃以上，血壓降至90/50 mmHg以下，心率>120次/min；臨床表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸急促、唇指發(fā)紺、尿量減少、煩躁不安、意識(shí)障礙等。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為感染性休克。

1.2 診斷方法 選取歐洲尿源性膿毒血癥的治療挑戰(zhàn)(2008年)中的相關(guān)內(nèi)容作為尿源性膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)菌血癥或臨床懷疑有膿毒血癥；(2)全身炎癥反應(yīng)綜合征：①體溫≥38℃或≤36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min；④血二氧化碳分壓(PaCO2)≤32 mmHg；⑤血白細(xì)胞≥12 000個(gè)L/或≤4 000 L或幼稚細(xì)胞>10%。(3)：多器官功能衰竭：①心臟、循環(huán)系統(tǒng)：動(dòng)脈收縮壓≤90 mmHg或平均動(dòng)脈壓≤70 mmHg達(dá)到或超過1 h(不論補(bǔ)液量是否充足或藥物維持)；②腎臟：尿量<0.5 ml/kg·h)(不論補(bǔ)液量是否充足)；③肺：PaCO2≤75 mmHg(室內(nèi)空氣)或氧合指數(shù)(PaCO2/FiO2)≤250(輔助呼吸)；④血小板<80 000個(gè)/或3 d 內(nèi)下降≥50%；⑤代謝性酸中毒：血pH≤7.30或剩余堿≥5 mmol/L或乳酸根≥正常1.5倍；⑥腦：嗜睡、煩躁、意識(shí)模糊、昏迷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒血癥：(1)+(2)中兩點(diǎn)以上；嚴(yán)重膿毒血癥：(1)+≥(2)中三點(diǎn)以上+(3)中一點(diǎn)以上；膿毒性休克：(1)+≥(2)中兩點(diǎn)以上+動(dòng)脈壓持續(xù)≤90 mmHg。排除各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的心肺功能不全、腎功能不全患者。

1.3 治療方法 本組患者在尿源性膿毒癥診斷明確后均立即使用亞胺培南0.5 g，q/8h，靜脈滴注。同時(shí)予以吸氧并保持氣道通暢，根據(jù)中心靜脈壓、生命體征、尿量等監(jiān)測(cè)結(jié)果決定補(bǔ)液量，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿平衡紊亂；在補(bǔ)足血容量的前提下，酌情輸注血漿或白蛋白來提高膠體滲透壓，靜脈應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；早期應(yīng)用氫化可的松200 mg 靜脈滴注；保持雙J管及腎造瘺管引流通暢。

2 結(jié) 果

經(jīng)積極治療，13例患者血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，血壓升至110/80 mmHg以上，體溫降至38℃以下，生命體征趨于平穩(wěn)，7～48 h后逐步停用升壓藥。亞胺培南使用3 d后，患者病情穩(wěn)定，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，逐步降階使用抗生素。復(fù)查血常規(guī)正常，血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)未見細(xì)菌生長后停用抗生素。

3 討 論

腔內(nèi)操作導(dǎo)致尿源性膿毒血癥發(fā)生的原因是腔內(nèi)碎石術(shù)中腎盂壓力增高，致腎盞穹窿部發(fā)生破裂，細(xì)菌以及毒素釋放進(jìn)入灌注液，通過腎盞穹窿部靜脈、腎小管、淋巴管及間質(zhì)逆流等途徑重吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，甚至發(fā)生膿毒血癥、感染性休克。我們認(rèn)為尿源性膿毒血癥的防治在圍術(shù)期有以下注意事項(xiàng)。

3.1 術(shù)前 ①高度重視患者的基礎(chǔ)疾病。對(duì)有高血壓、心臟病、糖尿病、貧血、獨(dú)腎、低蛋白血癥、腎功能不全、使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制等病史者，術(shù)前要積極處理。另外，女性患者也是誘發(fā)尿源性膿毒血癥的獨(dú)立高危因素[1]。本組13例中，有10例為女性，提示女性患者行腔內(nèi)鏡手術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的幾率會(huì)明顯升高。②充分評(píng)估患者的泌尿系感染。患者可能無畏寒、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、尿色渾濁、腎區(qū)疼痛或叩痛等癥狀或體征，尿常規(guī)顯示少量白細(xì)胞或膿球，尿培養(yǎng)陰性，不要認(rèn)為只有輕度泌尿系感染。白球比倒置、血小板和降鈣素原升高均提示存在嚴(yán)重泌尿系感染的可能[2]。術(shù)前需行積極抗感染治療，必要時(shí)先留置輸尿管導(dǎo)管、雙J管或腎造瘺管Ⅰ期引流，待感染控制后Ⅱ期手術(shù)。

3.2 術(shù)中 ①必要時(shí)擇期手術(shù)。建立通道后，如有尿色混濁、膿苔形成等，此時(shí)需綜合結(jié)石復(fù)雜程度、患者狀況和膿液、膿苔性狀、手術(shù)設(shè)備、通道大小及術(shù)者操作水平等多方面因素，可Ⅰ期手術(shù)，也可留置腎造瘺管和雙J管待Ⅱ期手術(shù)。術(shù)中需常規(guī)留取腎盂尿和腎結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為術(shù)后調(diào)整抗生素提供依據(jù)[3]。②控制手術(shù)時(shí)間。碎石過程中，致病菌會(huì)不斷釋放進(jìn)入集合系統(tǒng)，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，入血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，所以經(jīng)皮腎鏡手術(shù)必須限時(shí)[4]。不能為追求一期清石率而隨意延長手術(shù)時(shí)間，否則仍然會(huì)導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的發(fā)生?？紤]有嚴(yán)重泌尿系感染的患者建議盡量縮短手術(shù)時(shí)間，此時(shí)手術(shù)目的不是取盡結(jié)石，而是擊碎結(jié)石，特別是腎盂或腎盞處引起梗阻的結(jié)石，使其通暢引流，利于感染的控制，殘留結(jié)石可待Ⅱ期清石。③降低腎集合系統(tǒng)內(nèi)的壓力。當(dāng)術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓、術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓≥20 mmHg、腎盂內(nèi)壓≥30 mmHg狀態(tài)持續(xù)50 s以上，術(shù)后發(fā)熱率顯著增加[5]。而降低集合系統(tǒng)內(nèi)壓力則可有效避免尿源性膿毒血癥的發(fā)生。包括以下三個(gè)方面：首先，在安全的情況下，通道應(yīng)適當(dāng)偏大或者多通道，可明顯降低集合系統(tǒng)內(nèi)壓力[6]；其次，盡量降低沖水壓力，防止集合系統(tǒng)內(nèi)壓力過高，使細(xì)菌反流入血，出現(xiàn)尿源性膿毒血癥[7]。最后，標(biāo)準(zhǔn)通道的負(fù)壓碎石清石系統(tǒng)由于其通道大，且為負(fù)壓吸引，可使腎盂內(nèi)壓力降低而且清石效率高，可明顯降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率[8]。④控制中心靜脈壓。如果中心靜脈壓過高，提示灌洗液吸收過多，要控制沖水量，適時(shí)使用速尿等利尿劑，降低中心靜脈壓。⑤保持腎盂黏膜的完整性。盡量避免損傷腎盂黏膜，減少細(xì)菌入血機(jī)會(huì)。

3.3 術(shù)后 常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、血壓、心率、體溫、呼吸、血氧飽和度等，一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、氣促、心率加快、血氧飽和度降低、血壓進(jìn)行性下降、血白細(xì)胞明顯增高或下降，血清降鈣素原、血小板明顯增高，提示尿源性膿毒血癥的可能。一旦診斷明確，立即按尿源性膿毒血癥展開治療。使用四代抗生素時(shí)間不宜過長，必要時(shí)逐步降梯，以防止真菌繼發(fā)性感染。

3.4 操作要點(diǎn)和注意問題 我們認(rèn)為，圍術(shù)期需要注意以下問題：①休克類型的鑒別。腔內(nèi)操作后出現(xiàn)尿色紅、血壓低、心率快、血紅蛋白進(jìn)行性下降等休克表現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)易誤診為失血性休克，而忽視抗感染治療。實(shí)際上血紅蛋白進(jìn)行性下降是由于敗血癥導(dǎo)致的紅細(xì)胞破壞，此時(shí)要綜合判斷患者是感染性休克還是失血性休克。②抗生素的使用。我科對(duì)復(fù)雜性結(jié)石或結(jié)石合并泌尿系感染，在留取尿培養(yǎng)標(biāo)本后常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素進(jìn)行抗感染治療，如哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦，這與相關(guān)報(bào)道相符[9]。如患者術(shù)后病情穩(wěn)定，則根據(jù)尿液和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果實(shí)行降梯治療[10]。而患者一旦確診為膿毒性休克，則結(jié)合實(shí)際情況盡早、足量使用碳青霉烯類抗生素，而不要拘泥于細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。早期強(qiáng)有力的抗感染治療對(duì)控制病情、改善預(yù)后有著極為重要的意義。本組病例均早期足量使用泰能，病情很快得到控制。③結(jié)石的復(fù)雜程度與尿源性膿毒血癥的發(fā)生率不一定成正比。臨床醫(yī)生對(duì)復(fù)雜的上尿路結(jié)石往往比較警惕，術(shù)前準(zhǔn)備比較充分，術(shù)中操作也比較小心，反而不易發(fā)生尿源性膿毒血癥。而本組病例中有7例輸尿管下段結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，可見相對(duì)簡單的結(jié)石如果合并隱匿性感染，未引起足夠重視，術(shù)前抗感染時(shí)間短、抗生素級(jí)別不夠，術(shù)中腎集合系統(tǒng)灌洗壓力高，手術(shù)時(shí)間長，就會(huì)導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的發(fā)生[11]。④ 輸尿管上段結(jié)石手術(shù)方式的選擇。輸尿管鏡碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的主要手段[12]。特別是隨著鈥激光和套石籃等設(shè)備的普及，輸尿管上段結(jié)石上移的機(jī)會(huì)下降，相對(duì)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，很多泌尿外科醫(yī)生傾向于以輸尿管鏡方式處理結(jié)石。但經(jīng)皮腎鏡手術(shù)可以通過通道釋放腎盂集合系統(tǒng)內(nèi)的壓力，而輸尿管鏡手術(shù)則相對(duì)密閉，集合系統(tǒng)內(nèi)壓力增高，從而誘發(fā)尿源性膿毒血癥[13]。所以輸尿管上段結(jié)石采用何種治療方式更為微創(chuàng)，要根據(jù)具體情況而定不能為了避免通道出血而增加尿源性膿毒血癥的發(fā)生率[14]。⑤糖皮質(zhì)激素的使用。糖皮質(zhì)激素不僅可以通過抑制炎癥反應(yīng)緩解膿毒癥，還能治療膿毒癥導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)功能不全[15]。2012版國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南不推薦對(duì)無休克的膿毒性患者使用糖皮質(zhì)激素，而對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療后仍為低血壓的膿毒血癥患者，可靜脈內(nèi)單一連續(xù)輸注氫化可的松200 mg/d，當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素。⑥血流動(dòng)力學(xué)支持治療。擴(kuò)容推薦選用晶體液進(jìn)行初期液體復(fù)蘇，對(duì)膿毒癥導(dǎo)致血容量不足的患者，早期液體沖擊至少按30 mL/kg的劑量輸注晶體液?？梢詰?yīng)用白蛋白[16]，要避免使用羥乙基淀粉類藥品進(jìn)行復(fù)蘇，因其不但不會(huì)降低患者的死亡率，反而會(huì)導(dǎo)致劑量依賴性急性腎功衰[17]。

尿源性膿毒血癥是上尿路腔內(nèi)手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急、發(fā)展迅速、病死率高等特點(diǎn)，其處理的關(guān)鍵在于圍術(shù)期的綜合預(yù)防措施，認(rèn)識(shí)其發(fā)病特點(diǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)因素、早期診斷、早期治療有利于降低該病的發(fā)生率和病死率。

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Strategies for prevention and treatment of urosepsis after percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy

GUANXiaofeng,LIChengyang,DENGYaoliang

(DepartmenofUrology,theFirstHospitalAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To summarize our experience in prevention and treatment of urosepsis after percutaneous nephrolithotomy(PCNL) and ureteroscopic lithotripsy(URL). Methods The clinical data of 13 patientswith urosepsis after percutaneous nephrolithotomy(PCNL) and ureteroscopic lithotripsy(URL) were retrospectively analyzed.All patients were given anti -infection and anti-shock tierapy.Results All the 13 patients were cured and dischargedfrom hospital with stable vital signs after receiving positive anti-infection and anti-shock treatment. Conclusion Urosepsis is one of the most serious complications after endoscopic lithotripsy for upper urinary tract stones,it depend on early prevention,diagnosis and proper treatment.

Urosepsis; Percutaneous nephrolithotomy;Ureteroscopic lithotripsy

廣西自然科學(xué)基金(編號(hào)：2011GXNSFA018177)

關(guān)曉峰(1981～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石的基礎(chǔ)與臨床。

R 693.4

A

1673-6575(2016)03-0326-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.05

2016-02-26

2016-04-22)