種植牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)軟組織的維護(hù)與成型

孔垂宇娟 綜述 韓澤民 審校

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種植牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)軟組織的維護(hù)與成型

孔垂宇娟1,2綜述 韓澤民2審校

牙種植；美學(xué)區(qū)；軟組織

近年來，種植牙的快速發(fā)展促使種植美學(xué)修復(fù)技術(shù)不斷成熟，獲得長期穩(wěn)定的骨結(jié)合不再是醫(yī)師的唯一追求。迄今為止，種植治療效果的評(píng)價(jià)依舊僅限于成功的骨結(jié)合，只能稱之為種植體的存留率，如若評(píng)價(jià)種植的成功率，應(yīng)加以美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，然而前牙區(qū)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至今仍無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)方案[1]。隨著患者對(duì)美學(xué)要求的不斷提高，種植美學(xué)修復(fù)尤其是前牙區(qū)軟組織恢復(fù)已成為醫(yī)師學(xué)者共同關(guān)注的焦點(diǎn)。Jemt[2]提出了用齦乳頭指數(shù)評(píng)價(jià)種植體與天然牙之間的齦乳頭高度，該評(píng)價(jià)系統(tǒng)目前較方便。2005年由Furhauser[3]最新提出客觀評(píng)價(jià)軟組織較全面的標(biāo)準(zhǔn)，并將其稱之為紅色美學(xué)評(píng)分。此評(píng)價(jià)方法在實(shí)際評(píng)價(jià)操作時(shí)相對(duì)復(fù)雜，評(píng)價(jià)內(nèi)容較全面，能從不同方面反映軟組織恢復(fù)情況，醫(yī)師學(xué)者可以根據(jù)不同的情況選擇美學(xué)評(píng)價(jià)方法。

如何最大限度保留前牙區(qū)種植后軟組織存留量、恢復(fù)牙齦乳頭的原始形態(tài)對(duì)前牙美學(xué)修復(fù)起到關(guān)鍵性作用，筆者就上頜前牙區(qū)種植修復(fù)軟組織維護(hù)與成型做一綜述。

1 種植修復(fù)軟組織的維護(hù)

1.1 術(shù)前美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 在美學(xué)區(qū)接受種植牙時(shí)，術(shù)者應(yīng)考慮軟硬組織的質(zhì)地、結(jié)構(gòu)、形態(tài)是否正常，與周圍鄰牙是否協(xié)調(diào)，修復(fù)之后患者可以接受，不影響容貌美觀[4]。術(shù)前醫(yī)師要從不同方面對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，綜合考慮軟硬組織的情況制定詳細(xì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告知患者。笑線高低、牙齦生物型、種植體三維位置、缺牙區(qū)的軟硬組織形態(tài)及缺損大小都對(duì)術(shù)后的美學(xué)修復(fù)效果有一定影響?，F(xiàn)代信息的開放性交流，患者不僅從醫(yī)師方面，在網(wǎng)絡(luò)中也可以了解很多關(guān)于種植的相關(guān)信息，而較多局限在種植的優(yōu)越性方面卻忽略了手術(shù)的適應(yīng)癥和并發(fā)癥，對(duì)美學(xué)區(qū)種植的期望值較高。醫(yī)師需要了解初診患者對(duì)美學(xué)的期望[1]，對(duì)于高美學(xué)要求的患者，因告知其可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，并共同商討治療方案。如局部解剖條件過差，無法達(dá)到雙方期望值時(shí)應(yīng)選擇放棄種植治療。

1.2 減少軟組織損傷 微創(chuàng)拔牙就是在拔牙過程中使用標(biāo)準(zhǔn)的拔牙器械，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧，使拔牙過程對(duì)患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化，提倡的是零敲擊、小創(chuàng)傷理念[5]。微創(chuàng)拔牙技術(shù)可以有效地保存牙槽骨唇頰側(cè)骨壁，力求拔牙對(duì)牙齦或牙槽骨微損傷或無損傷[6]。文獻(xiàn)[7]實(shí)驗(yàn)證明，微創(chuàng)拔牙后牙槽窩完整率、牙齦損傷率均低于傳統(tǒng)拔牙法，患者更容易接受，而且可以減少拔牙術(shù)中的恐懼。微創(chuàng)拔牙是牙槽骨保存術(shù)的基本步驟[8]，通過保留牙槽骨的完整性，對(duì)牙齦乳頭的附著提供足夠的硬組織量、維護(hù)牙齦形態(tài)，提高種植成功率及美觀性。

1.3 種植術(shù)中軟組織的維護(hù) 常規(guī)種植手術(shù)采取靠近腭側(cè)切開牙齦，進(jìn)行埋入式種植手術(shù)，不翻瓣術(shù)首次由Kan[9]提出，可以減少術(shù)中出血，前牙區(qū)減少牙齦的切開可以防止瘢痕形成，增加美學(xué)效果。環(huán)形黏膜切口微創(chuàng)不翻瓣種植術(shù)能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少因牙齦翻瓣引起的骨吸收，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。不翻瓣手術(shù)對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求比較高，需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，準(zhǔn)確判斷牙槽骨三維形態(tài)，才能充分利用相應(yīng)技術(shù)的優(yōu)勢。賀方軍等[11]提出其適應(yīng)證應(yīng)包括：術(shù)前X線檢查無根尖周圍病變；術(shù)中檢查唇頰側(cè)骨板完整；牙齦外形理想；齦乳頭完整；前牙咬合正常且無牙周病變；無夜磨牙癥等。

引導(dǎo)骨再生技術(shù)是通過骨缺損區(qū)植入人工骨替代材料，并在其與軟組織接觸的地方覆蓋生物膜屏障，有效阻擋成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞的長入，為成骨細(xì)胞的生長一定的生長空間，促進(jìn)新骨快速形成。目前自體骨仍是最佳的植骨材料，被認(rèn)為是選擇植骨材料的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。軟組織的成型依賴于其下方充足的硬組織量，要確保足夠的水平向和垂直向骨高度。通過引導(dǎo)骨再生技術(shù)可以有效的增加種植區(qū)骨量,保存和重建上前牙牙槽嵴軟硬組織的外形，獲得良好的美學(xué)效果[13]。

1.4 種植術(shù)后患者維護(hù)意識(shí) 種植術(shù)后到拆除縫合線期間患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)種植區(qū)域牙齦愈合有一定的影響，減少術(shù)區(qū)的刺激，保持口腔衛(wèi)生可以降低感染率。許靜等[14]指出種植術(shù)后要建立正確的咀嚼習(xí)慣, 避免過多說話、吹奏樂器等口腔劇烈運(yùn)動(dòng), 防止因牙槽骨進(jìn)行性吸收或感染而導(dǎo)致種植體松動(dòng)、脫落。目前就口腔衛(wèi)生對(duì)軟組織愈合、牙齦成型方面的影響還有待進(jìn)一步研究。

2 種植修復(fù)軟組織的成型

2.1 二期手術(shù)與軟組織增量

2.1.1 二期手術(shù)切口設(shè)計(jì) 軟組織切口定位和形態(tài)設(shè)計(jì)對(duì)軟組織塑形有一定的影響，通常有“一”形、T形、+形、H形，改良弧形切口，根據(jù)牙齦愈合情況選擇最合適的切口。切口遵循的原則為:(1)當(dāng)齦乳頭為Jemt分類Ⅱ級(jí)以上時(shí), 盡量保存齦乳頭的形態(tài)；(2)有利于重建萎縮的齦乳頭；(3)便于軟、硬組織移植；(4)無張力縫合創(chuàng)口，正確選擇切口是保存和重塑良好的種植體周圍軟組織形態(tài)的基礎(chǔ)[15]。

2.1.2 軟組織增量 軟組織擴(kuò)增時(shí)機(jī)比較靈活，在種植治療的各個(gè)時(shí)期均可進(jìn)行。目前臨床證據(jù)表明最佳的軟組織擴(kuò)增時(shí)機(jī)和技術(shù)均沒有定論。滿毅等[16]指出在二期手術(shù)時(shí)使用改良的擴(kuò)增技術(shù)，即腭側(cè)帶蒂瓣唇側(cè)卷入技術(shù)行軟組織擴(kuò)增。銳性分離腭側(cè)淺層角化結(jié)締組織，深層帶蒂結(jié)締組織進(jìn)行剝離，唇側(cè)潛行剝離，形成腭側(cè)深層帶蒂瓣，深層組織卷入唇側(cè)后縫合，使用該技術(shù)唇側(cè)豐滿度與牙齦乳頭指數(shù)都明顯提高，牙齦齦緣水平與鄰牙相協(xié)調(diào)，美學(xué)效果良好[17]。Tarnow和Scharf[18]指出在種植體頰側(cè)暴露并有小部分缺損修復(fù)時(shí)使用腭側(cè)旋轉(zhuǎn)結(jié)締組織瓣修復(fù)缺損，在種植體愈合帽近、遠(yuǎn)中側(cè)做H形切口，形成尖端帶有腭側(cè)的結(jié)締組織瓣，將腭側(cè)結(jié)締組織旋轉(zhuǎn)折疊，插入頰側(cè)齦瓣內(nèi)側(cè)。該方法簡單易行，能有效的改善頰側(cè)軟組織凹陷缺損問題，但是軟組織移植量相對(duì)有限。

2.2 種植體周圍軟組織成型

2.2.1 改良方法種植取模 精確的復(fù)制軟組織袖口形態(tài)，通過制作臨時(shí)修復(fù)體起到對(duì)軟組織的引導(dǎo)成型作用，保證牙槽嵴有足夠的硬組織高度，促進(jìn)牙齦乳頭的恢復(fù)，達(dá)到種植區(qū)美學(xué)修復(fù)效果。常規(guī)取模的精確性有待進(jìn)一步提高，滿毅等[16]指出制作具有臨時(shí)修復(fù)體頸緣形態(tài)的個(gè)性化轉(zhuǎn)移柱能取得精確的復(fù)制效果，或者用改良取模方法即使用硅橡膠陰模個(gè)性化托盤對(duì)牙齦軟組織形態(tài)進(jìn)行精確復(fù)制，通過在口外二次取模減少了對(duì)軟組織的刺激作用，增加了患者的舒適度，同時(shí)也能滿足對(duì)軟組織邊緣形態(tài)的準(zhǔn)確復(fù)制[19]。

2.2.2 種植暫時(shí)修復(fù)體 現(xiàn)在的牙齦成型器均屬于圓形，無法達(dá)到天然牙橫斷面的結(jié)構(gòu)，故使用設(shè)計(jì)良好的臨時(shí)修復(fù)體不但對(duì)患者起到美學(xué)上的緩解作用，還能對(duì)愈合期的組織生長起到保護(hù)作用，有利于軟組織成形與愈合。過渡性修復(fù)體對(duì)種植體周圍軟組織的引導(dǎo)成型作用十分重要[20]。有專家認(rèn)為，修復(fù)過程中應(yīng)用種植暫時(shí)修復(fù)體對(duì)種植體周圍軟組織進(jìn)行誘導(dǎo)塑形，精確確定基臺(tái)及上部結(jié)構(gòu)的的形態(tài)與大小，將對(duì)最終美學(xué)修復(fù)效果起到至關(guān)重要的影響，連續(xù)使用臨時(shí)修復(fù)體6個(gè)月以上，軟組織成形效果較理想[21，22]。文獻(xiàn)[22]實(shí)驗(yàn)表明，150例種植修復(fù)患者中, 應(yīng)用臨時(shí)冠進(jìn)行種植牙齦誘導(dǎo)成型, 其修復(fù)效果分別為非常滿意和基本滿意, 不存在不滿意, 非常滿意的修復(fù)成功率為98 %。

2.2.3 個(gè)性化鑄瓷基臺(tái) 金屬基臺(tái)金屬色透過牙齦外露，無法滿足所有患者需求[23]。前牙種植區(qū)涉及美觀修復(fù)，重建紅色和白色美學(xué)成為修復(fù)成功的關(guān)鍵。Ekfeldt等[24]對(duì)130例患者185顆牙行個(gè)性化氧化鋯基臺(tái)修復(fù)，并進(jìn)行5年臨床回顧性隨訪研究，發(fā)現(xiàn)此類基臺(tái)在植入后短期內(nèi)具有良好的性能，觀察時(shí)間內(nèi)的操作和生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率都很低，患者對(duì)修復(fù)效果的滿意度都很高。使用個(gè)性化鑄瓷基臺(tái)不僅能根據(jù)每一個(gè)患者的不同需求制定角度直徑合適的基臺(tái)，而且在前牙區(qū)涉及美觀問題，鑄瓷基臺(tái)可以更好的恢復(fù)白色美學(xué)，避免金屬色外露。

2.2.4 牙冠修復(fù) 使用前述方法仍然無法達(dá)到理想修復(fù)效果時(shí)，可根據(jù)需要在牙頸部設(shè)計(jì)牙齦瓷，輔助恢復(fù)紅色美學(xué)。種植牙與鄰牙之間接觸點(diǎn)距離牙槽嵴頂小于5mm有助于牙齦乳頭的成型，盡可能消除“黑三角”。Choquet等[25]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)兩牙冠之間的鄰接區(qū)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x≤5mm時(shí)，乳頭存在率為100%；>5mm時(shí)，乳頭存在率則低于50%。另外，種植牙冠的咬合恢復(fù)直接影響植體的成功率，平衡咬合接觸，消除咬合高點(diǎn)，避免種植體受力不均衡。

3 定期隨訪與維護(hù)

3.1 牙齦評(píng)價(jià)指標(biāo) 美學(xué)效果評(píng)價(jià)可以分為主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)。主觀評(píng)價(jià)常用的方法有簡單的樣本問卷調(diào)查研究和視覺模擬評(píng)分兩種方法，該評(píng)價(jià)方法臨床操作比較簡單，但是受患者個(gè)體與主觀因素影響，可重復(fù)性差，需要制定盡量客觀的評(píng)價(jià)系統(tǒng)彌補(bǔ)其隨意性?；颊唠S訪復(fù)診時(shí)使用牙齦美學(xué)指數(shù)、牙冠美學(xué)指數(shù)和紅色美學(xué)指數(shù)等指標(biāo)均可對(duì)種植修復(fù)后牙齦進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)分。

3.2 戴冠后牙周處理 種植義齒牙周的探診是隨訪的重要檢查內(nèi)容，種植體牙周探針要使用塑料與尼龍?zhí)结槣p少對(duì)種植體的損傷，力度合適并控制在0.2N以內(nèi)避免對(duì)牙齦的刺激。詳細(xì)記錄6個(gè)不同位點(diǎn)牙周的探診深度，復(fù)診測量值與種植戴冠后即刻牙周探診深度的記錄值相比較，有明顯差異或探診深度大于3mm時(shí)及時(shí)給予牙周袋內(nèi)派力奧上藥，并行X線檢查確定種植體周圍有無低密度影像。牙周上藥每4d1次，3～4次為一療程，觀察探診深度有無改變。告知患者注意口腔衛(wèi)生，定期復(fù)查維護(hù)種植體的穩(wěn)定性。

綜上所述，上頜前牙區(qū)的軟組織美學(xué)修復(fù)需要醫(yī)師在整個(gè)醫(yī)療過程中做出科學(xué)準(zhǔn)確的判斷，采用正確的治療方法，從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估到種植一期和二期軟組織的增量、術(shù)后軟組織形態(tài)的維護(hù)和牙周處理都應(yīng)該引起醫(yī)師的重視，保證種植成功率的不斷提升以達(dá)到更高的美學(xué)要求。

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(2016-02-11收稿 2016-07-29修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

孔垂宇娟，碩士研究生。

1.210000，錦州醫(yī)科大學(xué)研究生武警后勤學(xué)院培訓(xùn)基地；2.300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科

韓澤民，E-mail:wjyykq2014@163.com

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