惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡的預(yù)防研究▲

康 煬 江錦芳 曹 嬋 侯丹丹 韋忠芳

(廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021)

惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡的預(yù)防研究▲

康 煬 江錦芳*曹 嬋 侯丹丹 韋忠芳

(廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021)

惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況差,手術(shù)耐受性低、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。術(shù)中壓瘡的危險因素，包括患者自身因素及手術(shù)因素。在此基礎(chǔ)上，加強壓瘡知識培訓(xùn)和使用壓瘡風(fēng)險評估表、應(yīng)用新型敷料、選擇合理的手術(shù)體位等對策，可以能有效降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

惡性腫瘤；術(shù)中急性壓瘡；預(yù)防對策

術(shù)中壓瘡(intraoperative pressure ulcer)是指在手術(shù)過程中發(fā)生的皮膚損傷，術(shù)中急性壓瘡是指手術(shù)結(jié)束時立即發(fā)生的皮膚損傷[1]。由于手術(shù)過程中無法通過改變手術(shù)患者體位等多種危險因素綜合的作用，存在著壓瘡的風(fēng)險。據(jù)報道，手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率高達(dá)4.7%～66%[2]。惡性腫瘤患者屬于慢性病的特殊人群，患者的情況相對其他疾病存在其特殊性，如營養(yǎng)狀況差、手術(shù)時的耐受性低、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大等特點，均易導(dǎo)致術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。如何根據(jù)惡性腫瘤患者的特性，因地制宜的釆取護(hù)理措施，預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生，是護(hù)理學(xué)者一直在研究的問題。本文對當(dāng)前急性壓瘡產(chǎn)生的相關(guān)因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述，探索行之有效的管理措施。

1 壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素

1.1 自身因素

1.1.1 年齡 惡性腫瘤患者多以年老者居多。老年患者的皮膚較干燥、松弛、缺乏彈性，加之惡性腫瘤為消耗性疾病，伴隨疾病進(jìn)展，患者出現(xiàn)消瘦、皮下脂肪減少、水腫、皮膚變薄等，導(dǎo)致皮膚易損性增加；與此同時，機體的修復(fù)能力卻不斷減退；年齡越大，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高，年齡與壓瘡發(fā)生率呈正相關(guān)，40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率比40歲以下者的壓瘡發(fā)生率增加5～6倍[3]；70歲以及70歲以上老年人手術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險性較70歲之前增加了3倍[4]。此外，老年患者心血管功能減退，毛細(xì)血管彈性差，末梢循環(huán)不好等，導(dǎo)致局部組織受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血，出現(xiàn)壓瘡，并影響壓瘡的預(yù)后。

1.1.2 體質(zhì)指數(shù) 壓瘡的發(fā)生和體質(zhì)指數(shù)具有一定關(guān)系。體質(zhì)指數(shù)是體重除以身高平方得出的一個數(shù)值，每個人都有自己的體質(zhì)指數(shù)，是目前國際上常用來衡量人體的胖瘦程度以及健康狀況的一個參考標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示[5]，體質(zhì)指數(shù)是術(shù)中壓瘡的獨立危險因素，指數(shù)較高的患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險高。體質(zhì)指數(shù)越高，代表患者體型越趨于肥胖，肥胖導(dǎo)致身體受壓部位局部壓強增大，長時間壓迫，將容易產(chǎn)生壓瘡；即使使用氣墊床，超重體質(zhì)指數(shù)患者較正常體質(zhì)指數(shù)患者、低體質(zhì)指數(shù)患者身體最低點局部組織皮膚體壓值大，壓瘡發(fā)生率也大大提高[6]。然而，極低體質(zhì)指數(shù)導(dǎo)致皮下缺乏脂肪組織保護(hù)，長時間保持同一體位，局部組織受壓，血液循環(huán)不好，也容易引起壓瘡。

1.1.3 營養(yǎng)不良 50%的老年住院患者都存在營養(yǎng)不良[7]。營養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚干燥、彈性差，易發(fā)生壓瘡[8]。惡性腫瘤本身為消耗性疾病，患者發(fā)生營養(yǎng)不良的比例更高。手術(shù)前的營養(yǎng)狀況與術(shù)后壓瘡的發(fā)生有密切的關(guān)系[9]，手術(shù)前腸道準(zhǔn)備，手術(shù)后禁食禁水，患者皮下脂肪進(jìn)一步消耗，加之術(shù)中限制活動，原本脂肪薄弱的部位如足跟部、骶尾部易發(fā)生壓瘡。術(shù)中體液、血液的流失導(dǎo)致患者低蛋白、皮膚水腫，進(jìn)而皮膚變薄、血液循環(huán)差，也增高了壓瘡的發(fā)生率。此外，惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率較高, 其發(fā)生程度與腫瘤有關(guān)[10]，由于腫瘤的轉(zhuǎn)移、惡化, 特別經(jīng)過放療、化療后的患者身體極度衰弱,機體消耗大于攝入量,全身營養(yǎng)不良,低蛋白水腫,同時抵抗力下降，長時間手術(shù)使局部組織受壓，增加了術(shù)中壓瘡發(fā)生率。

1.1.4 藥物因素 術(shù)前長期服用各種藥物，特別是激素類藥物，可降低患者機體的免疫力，繼而增加壓瘡發(fā)生的危險性[11]。而惡性腫瘤患者術(shù)前的新輔助化療，化療藥物的不良反應(yīng)，以及激素類藥物的使用，均可降低機體免疫力，增加壓瘡的風(fēng)險。

1.1.5 心理因素 腫瘤患者面臨腫瘤本身及治療嚴(yán)重副作用的雙重打擊，大多數(shù)會出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼等消極情緒，自身免疫功能下降，焦慮恐懼、神經(jīng)壓抑、情緒打擊等精神心理因素，會導(dǎo)致淋巴管阻塞，無氧代謝產(chǎn)物聚集，從而誘發(fā)組織損傷[12]，加之手術(shù)可引起患者較強的心理應(yīng)激反應(yīng)，腫瘤患者術(shù)中壓瘡的危險性較一般手術(shù)患者高。

1.2 手術(shù)因素

1.2.1 手術(shù)麻醉方式 麻醉會改變患者的感覺運動功能，腫瘤手術(shù)時間持續(xù)長，手術(shù)創(chuàng)傷大，多為全身麻醉，也有部分采用硬膜外麻醉。對于麻醉方式與壓瘡的關(guān)系國內(nèi)外專家持有不同意見，有的學(xué)者認(rèn)為全麻壓瘡發(fā)生率高[13]，有些則認(rèn)為硬膜外麻醉患者高[14]，無論哪種麻醉方式，目的都是使患者的感覺運動功能喪失，手術(shù)過程中無知覺、無痛苦。麻醉可引起人體血流動力學(xué)的改變，心率、血壓均會出現(xiàn)不同程度的下降，感覺的喪失、運動能力的喪失、血液循環(huán)的減慢，均增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。

1.2.2 手術(shù)類型 手術(shù)不同，手術(shù)體位不同，受壓部位、身體著力點就不同，壓瘡的易發(fā)部位就不同。身體各部位皮膚狀況、脂肪薄厚不一，發(fā)生壓瘡的危險度也不一致。有學(xué)者對不同手術(shù)種類之壓瘡的產(chǎn)生進(jìn)行觀察，認(rèn)為血管手術(shù)、心臟手術(shù)、頭顱和脊柱手術(shù)及較長時間俯臥位手術(shù)者易發(fā)生術(shù)中壓瘡[8，15]。心臟手術(shù)應(yīng)用體外循環(huán)，引起組織灌注不足，毛細(xì)血管灌注減少，而皮膚組織因重力受壓引起血液循環(huán)功能障礙，更容易發(fā)生壓瘡[2]。

1.2.3 手術(shù)醫(yī)療器械 手術(shù)中使用的各類醫(yī)療器械如固定器具、拉鉤等會壓迫局部皮膚[16]。手術(shù)過程中氣壓止血帶、輸液管、血壓計、電極片及三通等醫(yī)療器材直接長時間壓迫患者皮膚，容易造成局部皮膚機械性損傷[17]。

1.2.4 手術(shù)時間 手術(shù)時間的長短與術(shù)中壓瘡的發(fā)生有一定關(guān)系，手術(shù)時間超過4～8 h較易壓傷皮膚[18]，有研究顯示>2.5 h的手術(shù)時間是產(chǎn)生壓瘡的危險因素；如果手術(shù)時間>4 h，每超過30 min，壓瘡的發(fā)生率增加33%[3]。惡性腫瘤患者多為腫瘤根治性手術(shù)，手術(shù)時間較長，增加了術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率。

1.2.5 手術(shù)者對患者施加壓力 壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡形成的主要因素，手術(shù)過程中患者長期處于固定體位，手術(shù)者對患者施加壓力，正常情況下毛細(xì)血管內(nèi)壓力為2～4 kPa，當(dāng)外加壓力大于4 kPa時，就會影響組織微循環(huán)，增加壓瘡發(fā)生概率[19]。

1.2.6 術(shù)中生命體征 手術(shù)室室溫多維持在23℃～26℃，患者體腔長時間暴露在低室溫環(huán)境，為了維持循環(huán)功能，往往需要輸入大量室溫液體，如果發(fā)生術(shù)中出血，還需要輸入大量低溫庫存血,患者多發(fā)生低體溫現(xiàn)象，體溫降低，血液循環(huán)緩慢，末梢循環(huán)差，會增加壓瘡的危險性[20]。血壓、血氧飽和度也與壓瘡的發(fā)生有一定的關(guān)系，術(shù)中血流動力學(xué)變化越大，低血壓時間越長，壓瘡發(fā)生的可能性越高。有報道術(shù)中最低SaO2<95%的患者術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險度是術(shù)中最低SaO2≥95%組的12.908倍[21]。

2 惡性腫瘤手術(shù)中急性壓瘡的預(yù)防

2.1 壓瘡知識培訓(xùn) 壓瘡的預(yù)防有賴于對壓瘡問題的重視。近20余年來壓瘡護(hù)理研究在危險因素評估、預(yù)防方法方面的研究都有了重新認(rèn)識和較大的提高[22]。不斷更新護(hù)士的壓瘡知識，將新的理念、方法應(yīng)用到實際工作中。擴充患者和家屬的壓瘡知識,介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防壓瘡的一般知識,從而得到其理解與配合。

2.2 壓瘡風(fēng)險評估量表的應(yīng)用 預(yù)防壓瘡的第一步是壓瘡風(fēng)險評估，使用風(fēng)險評估工具的目的是要準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)有壓瘡風(fēng)險的患者，以便給予進(jìn)一步預(yù)防措施。同時，篩檢出無壓瘡風(fēng)險的患者，以免給予過度預(yù)防，以節(jié)約醫(yī)療服務(wù)資源。上世紀(jì)60年代，學(xué)者們相繼開發(fā)研制出40多種評估壓瘡風(fēng)險的工具，如Braden和Braden 修訂版評分表、Norton評分表、Waterlow 評分表、Medley評分表等，其中使用較為廣泛的量表是Braden、Norton和Waterlow三種量表[23]。各個量表都有自己的適用人群，分別適用于老年人及內(nèi)外科成年患者、臥床老年人、住院患者。Pancorbo-Hidalgo等[24]的研究顯示，壓瘡風(fēng)險評估表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強度和有效性，但無證據(jù)表明使用壓瘡風(fēng)險評估表可以降低壓瘡發(fā)生率。

2.3 優(yōu)化壓瘡管理模式 預(yù)防壓瘡流程的再造與改進(jìn)，優(yōu)化管理模式，提高針對性和預(yù)見性，可以提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量。鄭碧霞等[25]指出，使用新的壓瘡管理模式，可以降低壓瘡的發(fā)生率。黃菊芬等[26]在壓瘡的預(yù)防中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而降低了骨科大手術(shù)急性壓瘡的發(fā)生率。仲繼紅等[27]建立一步一圖的壓瘡管理流程，使壓瘡更具規(guī)范性和科學(xué)性。

2.4 新型敷料的應(yīng)用 伴隨科技發(fā)展，新型敷料應(yīng)運而生，在壓瘡預(yù)防上起到了舉足輕重的作用。術(shù)前應(yīng)用水膠體減壓貼貼于俯臥位手術(shù)患者頭面部等易受壓部位，不僅能較好地保護(hù)受壓皮膚，而且可防止壓瘡的產(chǎn)生[28]。水膠體敷料為半透明自黏性敷料，主要成分為聚氨酯凝膠，其具有與人體軟組織相似的柔軟性，且只對水蒸氣和氧氣有通透性，維持濕性環(huán)境，阻隔各種微生物通過，其材料特性可分配體重的壓力，防止壓力集中，從而減輕受壓部位的摩擦力和剪切力，改善局部供血供氧，改變皮膚氧分壓，達(dá)到保護(hù)作用。邵麗等[29]同樣使用聚氨酯凝膠頭圈預(yù)防神經(jīng)外科側(cè)俯臥位手術(shù)患兒面部急性壓瘡，收到良好的效果。喬玫等[30]在聚氨酯凝膠墊基礎(chǔ)上增加泡沫敷料(滲液吸收貼)，增加了受壓部位的抗壓能力。泡沫敷料具有吸收能力強和保濕性能良好的雙重特點，同用聚氨酯凝膠墊能夠有效緩解局部壓力，預(yù)防手術(shù)壓瘡。此外，3M透明敷料和抗壓凝膠墊兩者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防骨突處壓瘡，不僅能保持受壓部位濕潤的微環(huán)境，同時還可保持受壓部位氧分壓，改善局部組織供氧，促進(jìn)微循環(huán)，緩解受壓部位產(chǎn)生的壓力，對預(yù)防壓瘡的發(fā)生具有顯著效果[31]。

2.5 合理擺放手術(shù)中患者體位 手術(shù)部位決定了手術(shù)體位，不同的手術(shù)體位，身體著力點及受壓部位就不同，以致壓瘡易發(fā)部位不同。國內(nèi)外護(hù)理界一致認(rèn)為，在術(shù)中選擇正確的體位對壓瘡的預(yù)防意義重大[32～34]。術(shù)前全面詳細(xì)評估患者皮膚、生命體征，針對患者的身體情況制訂體位放置的方案，并與手術(shù)醫(yī)生共同完成體位的擺放,在保證患者安全舒適的同時盡可能顯露手術(shù)野，可有效預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生[8]。側(cè)臥位、俯臥位患者是壓瘡的高危人群[35]，術(shù)中加強對此類人群術(shù)中易發(fā)壓瘡皮膚部位觀察，長時間手術(shù)術(shù)中予以局部按摩及間斷休息，局部使用保護(hù)性敷料，可降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險性。

3 小 結(jié)

惡性腫瘤患者有其自身疾病特點，手術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生，會對患者帶來雙重創(chuàng)傷，增加其家庭的負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，延長住院日，產(chǎn)生不利影響。醫(yī)務(wù)人員要加強壓瘡知識培訓(xùn)和使用壓瘡風(fēng)險評估表、優(yōu)化壓瘡管理方式、選擇合理的手術(shù)體位、加強術(shù)中觀察，及時解決壓瘡的危險因素，提高手術(shù)室整體護(hù)理質(zhì)量，避免了護(hù)理工作的盲目性，有利于科學(xué)分配醫(yī)療資源，使醫(yī)療資源得到更加合理的利用。

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廣西區(qū)衛(wèi)生和計生委科研項目(編號：Z2015603)

康煬(1982～)，男，本科，主管護(hù)師，研究方向：手術(shù)室護(hù)理。

R 473.5

A

1673-6575(2016)06-0889-04

10.11864/j.issn.1673.2016.06.24

2016-09-13

2016-11-10)

*通信作者