微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)所致并發(fā)癥及其防治

楊 強(qiáng) 曲 明 尹惠生 沈英俊 齊秀艷 崔 蓬 史彥芬

(解放軍第107中心醫(yī)院，山東煙臺(tái)市 264002)

微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)所致并發(fā)癥及其防治

楊 強(qiáng) 曲 明 尹惠生 沈英俊 齊秀艷 崔 蓬 史彥芬

(解放軍第107中心醫(yī)院，山東煙臺(tái)市 264002)

目的 探討超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的并發(fā)癥及其防治方法。方法 微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)2 200例，其中96例在治療中及治療后出現(xiàn)并發(fā)癥。本文分析并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治方法。結(jié)果 96例患者術(shù)中均出現(xiàn)不同程度的疼痛，不能耐受疼痛者12例(0.55%)，術(shù)后頭痛9例(0.41%)，放射性牙痛4例(0.18%),出血5例(0.23%)，迷走神經(jīng)反射10例(0.45%)，支氣管痙攣5例(0.23%),20例(0.91%)出現(xiàn)咳嗽，75例(3.41%)術(shù)中出現(xiàn)高血壓(≥140/90 mmHg)，2例(0.09%)出現(xiàn)峽部皮膚壞死，術(shù)后1周峽部局部紅腫，術(shù)中即刻出現(xiàn)聲音低鈍2例(0.09%)。在治療初期12例(0.55%)出現(xiàn)輕、中度喉返神經(jīng)損傷，均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常，無血管、氣管及食管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療可能會(huì)發(fā)生疼痛、出血、支氣管痙攣、咳嗽、迷走神經(jīng)反射、喉返神經(jīng)甚至氣管、食管損傷等并發(fā)癥，仔細(xì)操作并隨著經(jīng)驗(yàn)累積可有效降低并發(fā)癥發(fā)生。采用“低濃度低容量”麻醉法及“液體隔離帶”輔助法可有效避免頸部重要結(jié)構(gòu)受到熱損傷。

甲狀腺結(jié)節(jié)；微波消融；并發(fā)癥；防治

超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)是近年來開展的原位滅活腫瘤的微創(chuàng)方法，具有創(chuàng)傷小、效果好、治療時(shí)間短、不影響美觀、可最大限度保留正常甲狀腺組織等特點(diǎn)，已成為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段。但甲狀腺位置特殊，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，且自身體積較小，超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的并發(fā)癥及處理原則有待規(guī)范。現(xiàn)將我院微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥進(jìn)行分析總結(jié)，并探討防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2014年10月，我院共對2 200例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行微波消融治療，其中96例在微波消融過程中及治療后出現(xiàn)了并發(fā)癥。男22例，女74例，年齡21～78歲，平均年齡(47.4±11.6)歲。共288枚結(jié)節(jié)，超聲顯示結(jié)節(jié)最大切面直徑為5.2 cm,最小切面直徑為0.3 cm。結(jié)節(jié)之超聲切面最大直徑>3 cm者[3.1～5.2 cm，平均(3.78±0.29)cm]103 枚(占35.76%)，≤3 cm者[0.3～3.0 cm，平均(1.45±0.73)cm]185枚(占64.26%)。

1.2 儀器設(shè)備 超聲儀為Siemens Sequoia 512，探頭頻率7～14 MHz，具有CPS-Cadence造影軟件平臺(tái)；KY-2000型微波消融儀(南京康友微波能應(yīng)用研究所，微波發(fā)射頻率2 450 MHz，輸出功率5～100 W)及ECO-100C微波治療儀[南京億高醫(yī)療設(shè)備有限公司，微波發(fā)射頻率(2 450±20)MHz，輸出功率0～150 W],發(fā)射形式為連續(xù)和脈沖。微波發(fā)生儀通過低損耗同軸電纜與16G水冷Thy-ablation微波天線相連接。

1.3 麻醉方法和部位 超聲引導(dǎo)下以1%利多卡因溶液分別麻醉皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、甲狀腺包膜周圍、頸動(dòng)脈鞘與甲狀腺體間隙；對位于腺體中、下極后方(氣管、食管溝、喉返神經(jīng)區(qū))的甲狀腺結(jié)節(jié)，盡量采用“低濃度低容量”麻醉法(內(nèi)含0.25%～0.5%的利多卡因溶液<5 mL)，穿刺針頭從甲狀腺側(cè)方進(jìn)針，再進(jìn)入甲狀腺后方，邊進(jìn)針邊注入少量麻醉藥，使甲狀腺腺體“上抬”，針頭再進(jìn)入甲狀腺后內(nèi)側(cè)的真假包膜之間，注入麻藥。而對于靠近氣管的腺體中、上1/3交界以上的結(jié)節(jié)，也采用“低濃度低容量”麻醉法從氣管前外側(cè)方進(jìn)針，進(jìn)行麻醉；對于峽部的甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)前方即靠近頸前肌群側(cè)疼痛敏感區(qū)采用1%利多卡因溶液麻醉并隔離，結(jié)節(jié)后方即靠近氣管側(cè)采用“低濃度低容量”麻醉法。

1.4 “液體隔離帶”法 依甲狀腺結(jié)節(jié)位置的不同，在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺前包膜與頸前肌之間、甲狀腺外側(cè)包膜與頸動(dòng)、靜脈之間、甲狀腺內(nèi)側(cè)包膜與氣管之間、甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域以及與食管和甲狀旁腺之間，注射含0.25%～0.5%利多卡因生理鹽水溶液10～20 mL，如需追加液體，則再注入生理鹽水即可，形成液體隔離帶，使甲狀腺與上述結(jié)構(gòu)彼此分離，以保護(hù)頸前肌群、頸動(dòng)脈、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、食管和氣管。結(jié)節(jié)位置不同，方法也不同：①甲狀腺結(jié)節(jié)位于腺體中下極時(shí)，通過腺體外側(cè)下極準(zhǔn)確地將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，同時(shí)避免刺穿氣管，使含有結(jié)節(jié)的中、下極腺體上抬，向外、向上移動(dòng)，將甲狀腺結(jié)節(jié)與氣管、食管、喉返神經(jīng)等分隔開。②甲狀腺結(jié)節(jié)位于腺體中上極及峽部靠近氣管時(shí)，從氣管前方穿越峽部最薄處，將隔離液注入甲狀腺真假包膜之間，形成“月牙”狀寬大隔離帶，保護(hù)氣管、食管及喉返神經(jīng)免受熱損傷。③對直徑≥3 cm位于腺體下極、后方、內(nèi)側(cè)近氣管食管溝處的占位性病變，消融時(shí)往往需要分幾個(gè)層面進(jìn)行。為避免在較長時(shí)間消融時(shí)產(chǎn)生的熱量損傷毗鄰組織(特別是喉返神經(jīng))，要注意在調(diào)換消融層面時(shí)，間斷性再向甲狀腺后、內(nèi)側(cè)間隙內(nèi)注入適量的生理鹽水(常溫即可)。一方面可避免先前注入的“隔離液”沿組織間隙擴(kuò)散及部分吸收而引起的“間隙”變小或消失；另一方面可進(jìn)一步認(rèn)清甲狀腺的內(nèi)側(cè)和后包膜等邊界；再者可間斷性給周圍組織(尤其喉返神經(jīng))降溫。

1.5 術(shù)中迷走神經(jīng)反射引起的并發(fā)癥 患者術(shù)中精神緊張，術(shù)前禁食水、術(shù)中恐懼出汗較多導(dǎo)致血容量減少，以及空腔臟器擴(kuò)張等反射性引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為血壓迅速下降(<90/60 mmHg)、心率進(jìn)行性減慢(<50次/min)、頭暈、面色蒼白、出汗、皮膚濕冷、惡心及嘔吐、呼吸減慢、躁動(dòng)等，可伴有胸悶、氣短，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識模糊、神智喪失。一旦患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射，要立即停止消融操作，減輕對的刺激?？焖俚巫⑵胶恹}等以維持有效循環(huán)血容量；若血壓正常，以心率減慢為主，可給予阿托品0.25～1.0 mg靜脈注射；若血壓減低(收縮壓<80 mmHg)，給予多巴胺5～20 mg靜脈注射，如不緩解可重復(fù)給藥，必要時(shí)可持續(xù)微泵注入多巴胺維持正常血壓；或加用麻黃素、腎上腺皮質(zhì)激素等。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、血壓、面色、神智變化。病情急劇變化者要做好氣管插管的準(zhǔn)備。同時(shí)積極安慰患者，消除其焦慮心理，消除導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的其他誘因。

1.6 術(shù)中血壓升高的處理 血壓升高的可能原因?yàn)椋孩倬褚蛩兀憾鄶?shù)患者對手術(shù)都有應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，出現(xiàn)心率增快、血壓升高；②迷走神經(jīng)阻滯：術(shù)中局麻藥物彌散致使迷走神經(jīng)易被阻滯，引起交感神經(jīng)相對興奮，而導(dǎo)致心律和血壓的升高；③體位的影響：由于甲狀腺手術(shù)的特殊體位使患者感到頭暈、頸部酸困、呼吸不暢(特別是牽拉氣管的時(shí)候)而引起來一系列體內(nèi)代償反應(yīng)的結(jié)果；④鎮(zhèn)痛不全：鎮(zhèn)痛不全和牽拉反應(yīng)是血壓升高的主要原因。高血壓患者如術(shù)中血壓高于180/100 mmHg，需要藥物干預(yù)，予以烏拉地爾25 mg靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)給藥；對于平素?zé)o高血壓病史的患者，術(shù)中應(yīng)用降壓藥物要適量緩慢滴注，并頻繁監(jiān)測血壓，血壓開始下降后停止繼續(xù)用藥，否則容易引起心率減慢、神志模糊，甚至心源性休克等。

1.7 疼痛 疼痛是甲狀腺微波消融治療最常見的并發(fā)癥，多數(shù)可以忍受無需處理，停止消融疼痛即可緩解；但少數(shù)患者疼痛較嚴(yán)重，需要處理或中止治療。對甲狀腺上極結(jié)節(jié)進(jìn)行消融時(shí)，在甲狀腺腹側(cè)被膜外與頸前肌群間注射1%利多卡因溶液，疼痛可緩解。而甲狀腺后方近氣管食管溝喉返神經(jīng)處，疼痛可耐受，只需極低用量的低濃度麻藥，甚至無需注射麻藥。

1.8 氣管痙攣 近期有上呼吸道感染、長期吸煙、哮喘病史及高敏體質(zhì)的患者是氣管痙攣發(fā)生的高發(fā)人群，其促發(fā)因素包括手術(shù)刺激、機(jī)械刺激、刺激物受體反應(yīng)等。術(shù)中發(fā)生氣管痙攣的原因很多，如手術(shù)中操作粗暴、手術(shù)時(shí)間過長、刺激過多、頸部過伸以及麻醉不充分都可發(fā)生氣管痙攣。氣管痙攣發(fā)生時(shí)常伴有小支氣管痙攣和肺水腫，臨床上出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、煩躁不安、動(dòng)脈血氧飽和度迅速下降。在恢復(fù)通氣的同時(shí)，應(yīng)立即使用鎮(zhèn)靜劑(如安定10 mg肌注)和解除氣管痙攣的藥物(如地塞米松10～20 mg靜推及氨茶堿0.125～0.25 g靜推)，或應(yīng)用麻黃素、腎上腺皮質(zhì)激素等。同時(shí)注意準(zhǔn)備氣管插管等物品。

1.9 隨訪 記錄所有患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的主觀癥狀和體征，包括疼痛、頸部腫脹感、咳嗽、嘔吐、聲音低鈍、嘶啞等，以及是否有血腫、皮膚血運(yùn)、近期飲食情況，必要時(shí)復(fù)查頸動(dòng)、靜脈血流情況及通過喉鏡觀察聲帶功能情況等。同時(shí)記錄癥狀的持續(xù)時(shí)間，及對癥治療后效果。本組96例患者隨訪3～12個(gè)月，結(jié)果均痊愈。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥 96例患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛，絕大多數(shù)可以忍受，不能耐受疼痛者12例(0.55%)；出血5例(0.23%)，其中甲狀腺周圍出血1例，結(jié)節(jié)內(nèi)出血4例。10例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射(0.45%)，表現(xiàn)為血壓下降、心率進(jìn)行性減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、躁動(dòng)等，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志模糊。5例(0.23%)高齡(年齡在65歲以上)患者消融中出現(xiàn)支氣管痙攣。20例(0.91%)患者出現(xiàn)咳嗽，自行緩解。75例(3.41%)患者術(shù)中出現(xiàn)高血壓(≥140/90 mmHg)。術(shù)中即刻出現(xiàn)聲音低鈍2例(0.09%)，自行緩解消失，持續(xù)時(shí)間1～2 h。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后頭痛9例(0.41%)，放射性牙痛4例(0.18%)，無任何處理，疼痛持續(xù)1～2 d后自行緩解。20例(0.91%)患者出現(xiàn)咳嗽，自行緩解。2例(0.09%)出現(xiàn)峽部皮下組織壞死，術(shù)后1周峽部局部紅腫，大小約3 cm×2 cm波動(dòng)感區(qū)，給予及時(shí)切開引流，1月后均完全愈合。在開展初期有12例(0.55%)患者在術(shù)后6～48 h后出現(xiàn)發(fā)聲困難、聲音嘶啞，但有高調(diào)音，喉鏡見一側(cè)聲帶居近中線位，吸氣時(shí)不能外展，發(fā)音時(shí)聲帶可閉合，考慮輕-中度喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療1～3個(gè)月后聲音均恢復(fù)正常。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)現(xiàn)率得益于人們健康查體意識的增強(qiáng)及高頻超聲等影像學(xué)科的發(fā)展，隨著人們對美容及保留自身甲狀腺功能要求的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的開放手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)化治療；微波消融代表了甲狀腺結(jié)節(jié)向微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢，是外科切除最好的補(bǔ)充和替代，可作為今后甲狀腺結(jié)節(jié)的治療首選。但甲狀腺位置特殊，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，且自身體積較小，無論是傳統(tǒng)開放性手術(shù)、腔鏡甲狀腺切除、激光消融、無水酒精注射還是熱消融技術(shù)都會(huì)產(chǎn)生一定的并發(fā)癥。

3.1 疼痛及其緩解方法 疼痛是甲狀腺微波消融治療最常見的并發(fā)癥，有時(shí)放射至頭部、耳根、胸部、肩背部、牙齒等。但絕大多數(shù)患者可以忍受，無需處理，停止消融疼痛即可緩解。少數(shù)疼痛較嚴(yán)重，術(shù)中需要處理。在2 200例微波消融手術(shù)中僅96例患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，其余無明顯疼痛不適感。究其原因發(fā)現(xiàn)頸部疼痛均發(fā)生于微波消融治療甲狀腺前側(cè)、外側(cè)、上極結(jié)節(jié)過程中，結(jié)節(jié)靠近頸前肌群及外側(cè)肌群，結(jié)節(jié)較多且體積較大，而利多卡因用量限于400 mg，無法“照顧”到每個(gè)結(jié)節(jié)。對甲狀腺上極結(jié)節(jié)進(jìn)行消融時(shí)，在甲狀腺腹側(cè)被膜外與頸前肌群間注射1%利多卡因溶液，疼痛可緩解，消融得以繼續(xù)進(jìn)行。故在大量臨床病例中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)明了“低濃度低容量”麻醉法，高濃度麻藥主要注射在甲狀腺前外側(cè)、真假包膜之間，而甲狀腺后方近氣管食管溝喉返神經(jīng)處，只需極低用量的低濃度麻藥，甚至無需注射麻藥。甲狀腺由頸中和頸下交感神經(jīng)節(jié)的纖維支配，屬于自主神經(jīng)系統(tǒng)，甲狀腺組織對疼痛并不敏感；對于氣管旁間隙、甲狀腺后方及內(nèi)側(cè)對疼痛敏感度低的區(qū)域，采用低濃度(0.25%～0.5%利多卡因溶液)低容量(<5 mL)麻醉法，即能起到局部麻醉作用，同時(shí)不至于完全阻滯喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)仍可支配喉部肌肉收縮功能，不會(huì)引起聲帶麻痹和明顯聲音改變。局麻藥對神經(jīng)、肌肉有一定的麻醉順序：痛、溫覺纖維>觸壓覺纖維>中樞神經(jīng)元>自主神經(jīng)>運(yùn)動(dòng)神經(jīng)>胃腸平滑肌>骨骼?。粌?nèi)含0.25%～0.5%的低容量利多卡因溶液首先阻滯的是痛覺，然后是自主神經(jīng)。經(jīng)過我們大量的臨床實(shí)踐證明，“低濃度低容量”麻醉法在有效阻斷痛覺的基礎(chǔ)上，使喉返神經(jīng)不被完全阻滯，以便于術(shù)者及時(shí)和準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)是否有喉返神經(jīng)損傷。

3.2 喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)損傷是微波消融手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。喉返神經(jīng)損傷的原因如下：①喉返神經(jīng)直接損傷；②傳導(dǎo)性喉返神經(jīng)熱損傷；③出血也可能導(dǎo)致聲音變化；④聲音嘶啞的另一個(gè)可能原因是微波消融術(shù)中喉返神經(jīng)走形的變化。左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓上升，位置較深且距正中平面較近，行程也長，多在氣管食管溝內(nèi)垂直上升，神經(jīng)也多位于動(dòng)脈后方；而右喉返神經(jīng)勾繞鎖骨下動(dòng)脈斜行向上，距正中平面較遠(yuǎn)，位置也較表淺，多斜行于動(dòng)脈前方；損傷右側(cè)喉返神經(jīng)的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比左側(cè)多；⑤喉不返神經(jīng)的出現(xiàn)；⑥再次或多次開刀手術(shù)后瘢痕粘連等。解剖位置的不同，處理甲狀腺靠近氣管的結(jié)節(jié)時(shí)，尤其要仔細(xì)、小心、全神貫注，并讓病人發(fā)音，借以了解是否有喉返神經(jīng)損傷。而對于靠近Zuckerkandl結(jié)節(jié)的甲狀腺結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)關(guān)系尤其緊密，“液體隔離帶”無法將甲狀腺結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)完全隔離，極容易損傷喉返神經(jīng)，故盡量避免微波消融治療，應(yīng)在直視下開刀手術(shù)切除或摘除甲狀腺。對于氣管旁間隙、“危險(xiǎn)三角”區(qū)、甲狀腺后方及內(nèi)側(cè)對疼痛敏感度低的區(qū)域，在“低濃度低容量”麻醉法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用生理鹽水作為隔離液；而在峽部后方靠近氣管區(qū)域以及腺體外側(cè)緣靠近頸動(dòng)靜脈者，應(yīng)用0.25%～0.5%利多卡因溶液作為隔離液，既能將結(jié)節(jié)與氣管、動(dòng)、靜脈隔離，又有范圍較廣的止痛作用，避免熱損傷血管內(nèi)膜，形成血栓，對氣管受熱過度可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不會(huì)因過度麻醉而損傷。甲狀腺結(jié)節(jié)位于腺體中下極時(shí)，可以通過腺體外側(cè)下極將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，將腺體中、下極“上抬”，向外、向上移動(dòng)，將甲狀腺結(jié)節(jié)與氣管、食管、喉返神經(jīng)等分隔開；而結(jié)節(jié)位于腺體中上極時(shí)，由于甲狀腺上動(dòng)、靜脈粗大及甲狀腺懸韌帶的存在，通過氣管前方的皮膚、皮下組織，將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，使之分離，效果較好。我們很好地運(yùn)用“液體隔離帶”法來保護(hù)食管、氣管、喉返神經(jīng)、血管、甲狀旁腺以及皮膚、肌肉等組織。本組病例中，術(shù)中即刻出現(xiàn)聲音低鈍2例(0.09%)，并非麻藥阻滯神經(jīng)所致，我們觀察到結(jié)節(jié)和氣管之間的出血，壓迫頸部30 min，聲音恢復(fù)正常。12例患者術(shù)后出現(xiàn)輕、中度聲音嘶啞，主要發(fā)生在開展工作初期，原因?yàn)橄诮Y(jié)節(jié)體積較大，“液體隔離帶”未完全隔離結(jié)節(jié)及喉返神經(jīng)，消融過程中擠壓腺體使液體流入組織間隙，致使“液體隔離帶”沒起到隔離作用，且在隨后的治療中未及時(shí)補(bǔ)充隔離液，熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)及術(shù)后早期粘連、水腫，結(jié)節(jié)壞死變硬卡壓喉返神經(jīng)。在氣管食管旁消融時(shí)術(shù)者應(yīng)考慮預(yù)期的消融區(qū)域，維持電極尖端和氣管、食道及喉返神經(jīng)之間的間距，嚴(yán)密跟蹤微波針尖的位置?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)之后尚未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。

3.3 皮膚破潰感染 皮膚破潰感染發(fā)生于峽部多個(gè)巨大結(jié)節(jié)患者，長時(shí)間大功率消融，“消滅”結(jié)節(jié)的同時(shí)，使頸前肌肉、皮下組織乃至皮膚受到熱損傷，同時(shí)未能及時(shí)補(bǔ)充隔離液，出現(xiàn)破潰、感染、化膿多在術(shù)后1周后。本組2例出現(xiàn)峽部皮膚壞死，術(shù)后1周峽部局部紅腫，約3 cm×2 cm波動(dòng)感區(qū)，給予及時(shí)切開引流，1月后均完全愈合。為避免類似情況發(fā)生，必須嚴(yán)禁長時(shí)間大功率消融，并注意補(bǔ)充“隔離帶”液體，術(shù)后注意冰袋冷敷皮膚，之后未有類似病例。

3.4 迷走神經(jīng)反射 迷走神經(jīng)反射多發(fā)生于老年患者，精神緊張是的重要誘因?；颊邔χ委熯^程不了解，精神緊張、焦慮和恐懼等可以使體內(nèi)兒茶酚胺釋放，通過刺激β受體導(dǎo)致周圍血管收縮，心肌收縮增強(qiáng)，刺激壓力感受器，使迷走神經(jīng)張力升高，反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張和心率減慢。同時(shí)血容量不足、疼痛刺激、空腔臟器的擴(kuò)張刺激是迷走神經(jīng)反射的其他誘因。術(shù)前做好宣教工作，向患者介紹手術(shù)方法、過程、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，消除其思想顧慮及緊張情緒，與醫(yī)護(hù)人員配合。術(shù)中搶救藥品備齊，操作輕柔，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)中心環(huán)節(jié)，觀察患者的反應(yīng)及生命體征變化，視情況可給予補(bǔ)液，一旦出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射立即給予對癥處置。

3.5 血管損傷 本組病例中雖無氣管、食管及血管損傷并發(fā)癥發(fā)生，但血管損傷為甲狀腺微波消融嚴(yán)重并發(fā)癥之一。消融過程中，在超聲引導(dǎo)下術(shù)中可避開頸動(dòng)、靜脈，直接損傷的可能性極小。對于靠近頸動(dòng)、靜脈的甲狀腺結(jié)節(jié)，雖有“液體隔離帶”隔離，血液的流動(dòng)帶走部分熱量，但在長時(shí)間消融過程中，擠壓腺體液體逐漸減少，熱量極易波及到動(dòng)、靜脈，尤其是頸動(dòng)脈。熱刺激能引起高血流狀態(tài)，管壁張力升高，滋養(yǎng)血管變化，引起血管平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成。所以在消融甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，注意補(bǔ)充“液體隔離帶”，不但能起到隔離作用，同時(shí)可以使周圍組織降溫，避免熱損傷。

總之，超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)是傳統(tǒng)開放手術(shù)的替代和今后的必然趨勢。但因甲狀腺毗鄰關(guān)系復(fù)雜、自身組織小，微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但仔細(xì)操作并隨經(jīng)驗(yàn)累積即可有效降低并發(fā)癥發(fā)生?！暗蜐舛鹊腿萘俊甭樽矸啊耙后w隔離帶”輔助法是避免頸部重要結(jié)構(gòu)免受熱損傷的有效手段。

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Complications of microwave ablation in the treatment of thyroid nodules and its prevention

YANGQiang,QUMing,YINHuisheng,SHENYingjun,QIXiuyan,CUIPeng,SHIYanfen

(The107thHospitalofTheChinesePeople′sLiberationArmy,YantaiCity,Shandongprovince, 264002，China)

Objective To analyze the complications of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of thyroid nodules and to explore its prevention and treatment. Methods A total of 2200 cases with thyroid nodules were treated with microwave ablation, of which complications occurred in the treatment and after treatment in 96 cases. This article analyzes the causes of complications and prevention methods. Results Different degrees of pain occurred in 96 patients, 12 patients could not tolerate the pain (0.55%), postoperative headache in 9 cases (0.41%), radioactive toothache in 4 cases (0.18%), hemorrhage in 5 cases (0.23%), 10 cases of vagus reflex (0.45%), 5 cases of bronchial spasm, 20 cases (0.91%) of cough, 75 cases (3.41%) of hypertension during the operation (more than 140/90 mmHg), 2 cases (0.09%) occurred isthmus skin necrosis, 1 weeks after operation the isthmus local swelling, intraoperative immediate vocal dullness in 2 (0.09%). In the early of treatment, 12 cases (0.55%) with mild to moderate injury of recurrent laryngeal nerve, by symptomatic treatment after returning to normal. No blood vessels, trachea or esophagus damage and other complications. Conclusion Thyroid nodule in ultrasound-guided microwave coagulation therapy for pain, bleeding may occur, bronchospasm, coughing, vagal reflex, recurrent laryngeal nerve, and even complications such as tracheal and esophageal damage, careful operation and experience can effectively reduce the occurrence of complications.“Low concentration of low-volume” anesthesia and “l(fā)iquid separation” auxiliary method can effectively prevent heat damage to important structures of the neck.

Thyroid nodule; Microwave ablation; Complications; Prevention and treatment methods

楊強(qiáng)(1983～)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：甲狀腺疾病。

R 581

A

1673-6575(2016)06-0866-04

10.11864/j.issn.1673.2016.06.17

2016-09-03

2016-10-30)