后腹腔鏡手術(shù)治療促腎上腎皮質(zhì)激素非依賴性皮質(zhì)醇增多癥(附52例報(bào)告)

黃海鵬 莫林鍵 周立權(quán) 汪小明 黎承楊 楊占斌

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

后腹腔鏡手術(shù)治療促腎上腎皮質(zhì)激素非依賴性皮質(zhì)醇增多癥(附52例報(bào)告)

黃海鵬 莫林鍵 周立權(quán) 汪小明 黎承楊*楊占斌

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

目的 提高后腹腔鏡腎上腺手術(shù)治療ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥患者的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)確診的52例因腎上腺腺瘤引起的ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥患者行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)。結(jié)果 50例成功施行腹腔鏡下手術(shù)，2例改開(kāi)放手術(shù)，平均腫瘤直徑2.2 cm(2～4.5 cm)。病理檢查示52例為腎上腺腺瘤，手術(shù)以切除腎上腺腺瘤為主；術(shù)后平均隨訪11.4個(gè)月(6～27個(gè)月)，52例患者均未見(jiàn)有復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡下治療腎上腺腺瘤引起的ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥患者，主要以切除腺瘤為主，具有損傷小、恢復(fù)快、出血時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn),可作為腎上腺疾病的首選治療方法。

后腹腔鏡；皮質(zhì)醇增多癥；腎上腺切除術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為治療腎上腺疾病的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[1]。我科對(duì)腎上腺腺瘤引起的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)非依賴性皮質(zhì)醇增多癥患者施行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為我科2009年1月至2012年12月收治的52例腎上腺腺瘤引起的ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥患者，男4例，女48例，21～57歲，平均年齡40歲?；颊呔胁煌潭鹊南蛐男苑逝帧M月臉、水牛背等表現(xiàn)。術(shù)前高血壓48例，血糖增高48例。所有患者皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律紊亂，52例均行大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),均不被抑制。52例患者行B超檢查,均顯示腎上腺占位性改變。行CT 檢查, 均發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤, 其中左側(cè)24例, 右側(cè)28例;平均腫瘤直徑為2.2 cm(2.0～4.5 cm)。

1.2 手術(shù)方法 52例患者均行全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高。腋中線髂嵴上2 cm切開(kāi)皮膚約1.5 cm，血管鉗順肌纖維鈍性分開(kāi)肌肉和腰背筋膜，食指伸入分離腹膜后間隙，并盡量推開(kāi)腹膜，經(jīng)該切口放入自制氣囊，注入空氣400～600 mL擴(kuò)張腹膜后間隙，并維持 3～5 min，左手從切口伸入后腹腔，指尖引導(dǎo)下分別在腋后線肋緣下和腋前線肋緣下置入10 mm和5 mm工作套管，腋中線切口置入10 mm工作套管，從腋中線切口置入腹腔鏡，關(guān)閉切口，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。根據(jù)腎上腺解剖性切除手術(shù)步驟[2]，先用超聲刀將腹膜后脂肪徹底清除，顯露出腹膜后間隙，再進(jìn)入3個(gè)相對(duì)無(wú)血管解剖層面進(jìn)行分離，第一分離層面位于腎臟內(nèi)上方脂肪囊與前層Gerota筋膜之間，第二分離層面位于腎臟外上方脂肪囊與后層Gerota筋膜之間；第三分離層面位于腎上腺下方與腎上極之間。游離三個(gè)層面之后，可將腎上腺和腎上腺中央靜脈充分顯露，皮質(zhì)醇癥增多癥患者同側(cè)腫瘤以外和對(duì)側(cè)正常腎上腺組織大多受抑制而萎縮，因此采用腎上腺腫瘤切除術(shù)。切除腎上腺腫瘤時(shí)，可使用Hem-o-lock夾閉腎上腺中央靜脈后，再沿腎上腺腫瘤邊緣用超聲刀切斷腎上腺正常組織后，完整切除腎上腺腫瘤。最后用自制標(biāo)本袋將腎上腺腺瘤或腎上腺織裝入取出，腹膜后間隙留置引流管引流。

2 結(jié) 果

50例患者的手術(shù)獲得成功，2例改開(kāi)放手術(shù)，其中1例因放置trocar時(shí)損傷右腎改為開(kāi)放手術(shù)；1例因損傷下腔靜脈中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中腹膜破裂10例，平均手術(shù)時(shí)間62 min(30～66 min)，出血量40～100 mL，平均出血量(42±15)mL。術(shù)后平均住院時(shí)間8.5(8～10)d，有8例發(fā)生傷口脂肪液化。術(shù)后病理顯示，52例為腎上腺皮質(zhì)腺瘤,以束狀帶增生為主。術(shù)后激素替代時(shí)間為6～9個(gè)月，有2例發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象。術(shù)后隨訪6～27個(gè)月，平均11.4個(gè)月。52例患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

皮質(zhì)醇增多癥是由體內(nèi)糖皮質(zhì)激素異常過(guò)度分泌所導(dǎo)致的一系列內(nèi)分泌代謝障礙癥候群，分為促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴性皮質(zhì)醇增多癥和ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥[3]。對(duì)于ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥的治療原則主要是將皮質(zhì)醇降至正常水平, 達(dá)到治愈目的，根除任何威脅患者健康的腫瘤，避免對(duì)藥物的長(zhǎng)期依賴。手術(shù)在治療高皮質(zhì)醇狀態(tài)方面, 是一種非常有效的手段。

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有損傷少、手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前被認(rèn)為是腎上腺疾病手術(shù)治療金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡腎上腺手術(shù)途徑主要有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔途徑2種方式，Meta-analysis研究表明，兩種方式在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。由于經(jīng)后腹腔途徑對(duì)腹腔干擾較小，利于患者恢復(fù)，而且泌尿外科醫(yī)生對(duì)腹膜后入路較為熟悉[5，6]，因此本組在治療方式的選擇上采用了經(jīng)后腹腔途徑的腎上腺切除術(shù)。

對(duì)腎上腺腺瘤導(dǎo)致的ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，如果僅從覆蓋在腎上極和腎上腺表面的脂肪堆里尋找腎上腺是不合適的，因疾病本身會(huì)導(dǎo)致脂肪增多，引起手術(shù)視野不清，增加手術(shù)分離難度，可能損傷周圍臟器和大血管，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

研究證實(shí)，腎上腺存在相對(duì)無(wú)血管解剖層面，利用此解剖層面可高效、快速行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)[2，7]。本研究利用解剖性腎上腺切除術(shù)治療，首先清除腹膜后脂肪，充分顯露出腹膜后間隙，再根據(jù)腎上腺三個(gè)無(wú)血管解剖層面分離，手術(shù)時(shí)解剖層次清楚、出血少、術(shù)野清晰，取得了滿意效果，充分證實(shí)了該術(shù)式的可行性和技術(shù)優(yōu)勢(shì)。ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥主要由腎上腺皮質(zhì)腺瘤和腎上腺結(jié)節(jié)性增生、腎上腺皮質(zhì)腺癌自主分泌過(guò)量皮質(zhì)醇引起。本組52例均為腎上腺腺瘤引起的ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥，同側(cè)腺瘤以外和對(duì)側(cè)正常腎上腺組織大多受抑制而萎縮，因此手術(shù)時(shí)主要切除腎上腺腫瘤。術(shù)后需要補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象及恢復(fù)腎上腺正常的內(nèi)分泌功能。

與我科同期腹腔鏡下治療腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起的原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤相比，雖然同為腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)，皮質(zhì)醇增多癥患者手術(shù)時(shí)易出血，出血量相對(duì)較多，其原因可能與皮質(zhì)醇增多癥患者體內(nèi)長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素增多，導(dǎo)致血小板脆性增加，出血時(shí)間延長(zhǎng)，分離時(shí)容易滲血有關(guān)。

本組手術(shù)腹膜破裂10例，多發(fā)生在手術(shù)開(kāi)展初期。因腹膜破裂會(huì)導(dǎo)致氣體漏入腹腔致腹膜后腔隙空間受壓變小而影響操作。術(shù)中可使用hem-o-lock夾閉，以防止腹膜裂口進(jìn)一步加重而影響手術(shù)操作。本組改為開(kāi)放手術(shù)的2例患者是在早期開(kāi)展時(shí)發(fā)生的，1例為放置trocar時(shí)損傷右腎所致，另1例為分離時(shí)損傷下腔靜脈而改為開(kāi)放手術(shù)。其余50例患者手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后平均隨訪11.4個(gè)月，均未見(jiàn)有復(fù)發(fā)。

后腹腔鏡下腎上腺手術(shù)的關(guān)鍵是正確定位，沿著正確的解剖平面尋找分離，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)成為腎上腺手術(shù)的首選治療。

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Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in the treatment of ACTH-independent hypercortisolism (52 cases report)

HUANGHaipeng,MOLinjian,ZHOULiquan,WANGXiaoming,LIChengyang,YANGZhanbin

(DepartmentofUrology,TheFirstAffliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,GuangXi, 530021,China)

Objective To improve the clinical experiences of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in the treatment of ACTH-independent hypercortisolism. Methods A total of fifty-two patients with ACTH-independent hypercortisolism(induced by adrenal adenoma) were performed by retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Results Fifty patients were successfully performed by laparoscopic adrenalectomy,two patients were transferred to open surgery;The mean tumor diameter was 2.2cm(2-4.5cm). Fifty-two patients were confirmed with adrenal adenoma by pathology.The main aim of the treatment was to remove the adrenal adenoma.The mean follow-up time was 11.4 months(6-27months).No recurrence was found in all patients. Conclusions The therapeutic aim of laparoscopic adrenalectomy in the treatment of patients with ACTH-independent hypercortisolism was mainly to remove the adrenal adenoma,which have the advantages of less injury,recover quickly,less bleeding as the primary method for adrenal diseases.

Retroperitoneal laparoscopy; Cushing syndrome;Adrenalectomy

黃海鵬(1978～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腎上腺腫瘤的臨床診療。

R 586

A

1673-6575(2016)06-0855-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.13

2016-08-14

2016-10-12)

*通信作者