超聲在宮頸錐切術(shù)預(yù)后評估中的應(yīng)用

李慧東，曲芃芃

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·綜述·

超聲在宮頸錐切術(shù)預(yù)后評估中的應(yīng)用

李慧東，曲芃芃△

近年隨著宮頸篩查的日益普及，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）的發(fā)病愈來愈多，因而行宮頸錐切術(shù)的患者也逐漸增多，而其中許多患者尚有生育要求，所以錐切術(shù)后宮頸的愈合情況，以及宮頸錐切術(shù)是否增加未來不良妊娠結(jié)局都備受關(guān)注。以超聲作為形態(tài)學(xué)研究方法，在嚴(yán)格遵守測量標(biāo)準(zhǔn)、降低誤差的前提下，重點闡述超聲對宮頸錐切術(shù)預(yù)后評估方面的應(yīng)用。一方面對錐切術(shù)后宮頸組織的修復(fù)時間和修復(fù)程度做定量分析；另一方面探討超聲在錐切術(shù)后妊娠患者中動態(tài)監(jiān)測宮頸的長度、形態(tài)等指標(biāo)來預(yù)測不良妊娠的結(jié)局。

超聲檢查；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；子宮頸；錐形切除術(shù)；預(yù)后

【Abstract】In recent years，more and more cervical intraepithelial neoplasia are diagnosed following the extensive cervical screening.The number of patientswho need cervical conization is also gradually increased.It is predictable thatmany patients have fertility requirements.Cervical healing after conization，and whether or not to increase adverse outcomes of pregnancy，receivesmuch concern.Ultrasound as amorphology research method can be used to evaluate the time and degree of cervical healing，and tomeasure the cervix length and shape，so as to predict adverse outcomes of pregnancy.In this paper，we reviewed the application of ultrasound in evaluating the prognosis of cervical conization，includingmethodological standard and quantitative analysis.

【Keywords】Ultrasonography；Cervicalintraepithelialneoplasia；Cervix uteri；Conization；Prognosis

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：335-338）

作者單位：300100天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科（李慧東），婦科腫瘤科（曲芃芃）

通信作者：李慧東，E-mail：catherinelhd@eyou.com

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審校者

隨著婦科宮頸病變的廣泛篩查，由于宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）而行宮頸錐形切除術(shù)（簡稱宮頸錐切術(shù)）的病例越來越多。宮頸錐切術(shù)是將宮頸由外向內(nèi)圓錐形切除一部分的手術(shù)。宮頸錐切術(shù)包括冷刀錐切術(shù)、環(huán)形電切術(shù)和冷凍療法等［1］。治療性宮頸錐切術(shù)的主要對象是高級別CIN患者。診斷性宮頸錐切術(shù)的指征包括：①宮頸活檢不除外早期浸潤癌，為了明確診斷和確定手術(shù)范圍。②細(xì)胞學(xué)與陰道鏡不符合：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有惡性細(xì)胞，陰道鏡檢查為低級別CIN、宮頸活檢或分段診刮頸管陰性者。③液基薄層細(xì)胞檢測（TCT）發(fā)現(xiàn)不典型腺細(xì)胞或懷疑宮頸腺癌者。隨著宮頸病變患者呈年輕化趨勢，宮頸錐切術(shù)后有生育要求者也隨之增加，所以錐切術(shù)后宮頸的愈合情況，以及宮頸錐切術(shù)是否增加未來不良妊娠結(jié)局都備受關(guān)注，本文僅就超聲在宮頸錐切術(shù)預(yù)后評估中的應(yīng)用做一綜述。

1　宮頸的正常超聲表現(xiàn)

宮頸位于子宮的下方，大約3.0 cm×2.5 cm，由致密的纖維肌肉組織和兩種類型的上皮（單層柱狀上皮和鱗狀上皮）構(gòu)成。宮頸的構(gòu)成中纖維組織是主要的，平滑肌組織只占15%左右。正常情況下超聲波能很容易地穿透宮頸的組織，顯示宮頸的解剖特點。其超聲表現(xiàn)為宮頸前唇、宮頸后唇緊貼的低回聲管狀結(jié)構(gòu)，中央可見頸管波，且可見強(qiáng)回聲氣線。與宮體相比，宮頸的回聲略強(qiáng)，可能與宮頸中纖維組織成分多于宮體有關(guān)。

隨著年齡的增長，宮頸發(fā)生變化，經(jīng)陰道超聲觀測宮頸的變化主要受孕產(chǎn)次及絕經(jīng)時間的影響。隨著妊娠次數(shù)的增加，宮頸和宮頸管寬度增加。隨著絕經(jīng)時間的延長，宮頸長度、寬度、頸管寬度和宮頸面積（宮頸長度和寬度的乘積為宮頸最大縱切面面積，簡稱宮頸面積）均明顯縮小，宮頸明顯萎縮。

2　超聲測量宮頸的方法及標(biāo)準(zhǔn)

超聲測量宮頸的方法包括經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲和經(jīng)會陰超聲。目前認(rèn)為經(jīng)陰道超聲測量更為準(zhǔn)確，適合監(jiān)測宮頸錐切術(shù)前后宮頸的變化，但超聲醫(yī)生應(yīng)遵從標(biāo)準(zhǔn)化測量［2］，注意下面幾點影響因素：①首先應(yīng)排空膀胱，充盈的膀胱壓迫宮頸前唇，人為地增加宮頸的長度；如果在孕期，宮頸內(nèi)口開，會形成宮頸漏斗，而如果孕婦膀胱充盈，可以掩蓋本來已經(jīng)形成的宮頸漏斗，從而將延誤治療早產(chǎn)的機(jī)會。②超聲必須獲得宮頸的正中長軸面，這一切面與患者的正中長軸切面因子宮位置的影響，很多時候并不一致。③明確區(qū)分宮頸的黏膜層及間質(zhì)層，確定宮頸內(nèi)口與外口的位置。宮頸外口為宮頸前唇與后唇貼合的最外的一點。宮頸內(nèi)口的識別有一定難度，超聲下宮頸的黏膜層為低回聲，其周邊間質(zhì)層回聲略增強(qiáng)，二者有明顯的界限，前后黏膜層的內(nèi)側(cè)交匯點即為內(nèi)口位置［3］。④適當(dāng)放大圖像，使得宮頸圖像占整個屏幕的50%～75%。⑤接觸宮頸部分的超聲探頭加壓盡可能小，以免造成人為的誤差。⑥觀察時間3～5min為宜。超聲檢查期間由于子宮的收縮或患者的體位變化，宮頸的結(jié)構(gòu)與長度是輕度變化的，故應(yīng)留出足夠的時間去發(fā)現(xiàn)這些改變。至少測量3次，取最小值作為最終檢測值。⑦測量宮頸長度為沿著宮頸管從宮頸內(nèi)口至外口的距離，多數(shù)宮頸不是沿直線走形，可以分段測量或描記測量求和［4］。

3超聲對于宮頸錐切術(shù)后修復(fù)情況的定量分析

宮頸錐切術(shù)后宮頸組織的再生修復(fù)是一個炎性浸潤的過程，需要一段時間宮頸才能進(jìn)行有效的修復(fù)。超聲可通過測量宮頸的長度、體積等指標(biāo)定量評估宮頸的愈合情況。

關(guān)于宮頸長度的超聲定量評估，Nicolas等［5］應(yīng)用陰道超聲測量宮頸長度，評估53例患者宮頸移行區(qū)大的環(huán)形切除術(shù)后宮頸的再生情況，結(jié)果表明：錐切術(shù)前宮頸的長度為（28.6±5.7）mm，錐切術(shù)后即刻宮頸長度為（18.3±4.2）mm，術(shù)后1個月為（21.8±4.4）mm，術(shù)后6個月宮頸長度（25.5±4.9）mm，錐切標(biāo)本的平均長度超聲估算為（10.3±3.4）mm，術(shù)前宮頸長度與術(shù)后宮頸長度，以及術(shù)后宮頸長度與6個月的宮頸長度差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月，宮頸的再生率為71%（±20%），明顯高于術(shù)后1個月的再生率32%（±16%）。即術(shù)后6個月，宮頸的再生率約為75%。Paraskevaidis等［6］研究應(yīng)用陰道超聲評估宮頸錐切術(shù)形成的宮頸缺損的直徑及深度，結(jié)果表明宮頸缺損的修復(fù)需要一個過程，術(shù)后6個月幾乎完成了這一修復(fù)。宮頸缺損術(shù)后12個月明顯比錐切后即刻測量的缺損小，但術(shù)后12個月與術(shù)后6個月缺損差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也有研究表明宮頸再生過程中會存在膠原蛋白的分布變化［7］。

另一項前瞻性研究，41例患者因?qū)m頸病變而行冷刀錐切或環(huán)切術(shù)，應(yīng)用陰道超聲測量宮頸的長度，錐切術(shù)后宮頸長度明顯較術(shù)前縮短，術(shù)前長度為（26.7±8.1）mm，術(shù)后7 d平均為（22.7±6.9）mm（P＜0.001）。錐切標(biāo)本的長度與術(shù)后宮頸的長度相關(guān)（r= 0.75，P＜0.001）。然而病理測量的標(biāo)本長度與超聲前后測量的宮頸長度差無相關(guān)性，分析原因可能為標(biāo)本經(jīng)過福爾馬林浸泡后收縮而導(dǎo)致。研究者選擇術(shù)后7 d經(jīng)陰道超聲復(fù)查宮頸的長度，是考慮到了術(shù)后即刻測量可能會受到錐切術(shù)本身造成的宮頸水腫的影響［8］。

關(guān)于宮頸體積的超聲測量可以應(yīng)用陰道超聲選取宮頸的三維圖像，利用機(jī)器配置的體積計算軟件（例如GE Voluson的VOCAL軟件），每隔15°或30°做一次描計，15°者需要描計12次，30°者需要描計6次，進(jìn)而完成整個宮頸的體積計算，機(jī)器軟件自動給出宮頸的體積。Papoutsis等［9］做了一項前瞻性研究，選擇了112例因?qū)m頸病變而行宮頸移行區(qū)大的環(huán)切術(shù)的患者，完成隨訪的有73例，應(yīng)用超聲機(jī)器配置的體積計算軟件VOCAL測量宮頸環(huán)切術(shù)前的體積，同理測量術(shù)后6個月的月經(jīng)周期同一階段的宮頸的體積。環(huán)切術(shù)取下的標(biāo)本在病理固定前用尺子測量標(biāo)本深度，同時應(yīng)用容積管及流體位移技術(shù)測量環(huán)切標(biāo)本的體積，綜合各項參數(shù)計算宮頸的再生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在匹配年齡和宮頸的初始體積后，宮頸切除的組織體積每增加1%，其組織再生率下降1.37%?？梢哉f，切除的組織越少，宮頸再生的越多。如果想獲得術(shù)后6個月宮頸再生率＞75%，其切除的體積不能超過宮頸原始體積的14%，也就是說環(huán)切術(shù)后剩余的宮頸的體積不應(yīng)少于原始體積的86%。Carcopino等［10］也有相似的報道，應(yīng)用三維陰道超聲評估宮頸大的環(huán)切術(shù)前及術(shù)后6個月的子宮及宮頸的體積變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)切除標(biāo)本的體積會影響后期子宮的長度（P=0.012）、體積（P=0.036）以及宮頸的體積（P=0.046），切除標(biāo)本的周長也會影響術(shù)后6個月子宮的長度（95%CI：-0.028～-0.003；P=0.013）及體積（95%CI：-0.719～-0.107；P=0.009）。

關(guān)于宮頸錐切術(shù)后再生的問題，磁共振成像（MRI）也曾有相似的研究，結(jié)果表明，錐切體積每增加1%，術(shù)后缺損比例上升0.91%［11］。

4超聲動態(tài)監(jiān)測宮頸錐切術(shù)對妊娠的影響

宮頸錐切術(shù)后妊娠是否增加早產(chǎn)的風(fēng)險目前尚存爭議。2008年，挪威做了一項大規(guī)模的人群研究，包括15 108例因?qū)m頸病變行宮頸錐切術(shù)的孕婦，57 136例在行宮頸錐切術(shù)前已經(jīng)生產(chǎn)的病例，同期2 164 006例未曾行宮頸錐切術(shù)而生產(chǎn)的病例，結(jié)果早產(chǎn)率在錐切術(shù)后生產(chǎn)組為17.2%，錐切術(shù)前生產(chǎn)組為6.7%，未曾錐切而生產(chǎn)組為6.2%。比較未曾錐切的生產(chǎn)組與錐切術(shù)后生產(chǎn)組，后者晚期流產(chǎn)的相對風(fēng)險為4.0；早產(chǎn)的相對風(fēng)險在孕24～27周為4.4，在28～32周為3.4，在33～36周為2.5，相對風(fēng)險隨著孕周的逐漸增加而相對下降。結(jié)論為宮頸錐切術(shù)會增加后續(xù)妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險，尤其是在孕周較小時［12］。兩次錐切術(shù)造成早產(chǎn)的風(fēng)險提高10倍，一次錐切術(shù)早產(chǎn)的風(fēng)險提高2.8倍［13］。

妊娠患者宮頸評估同樣也可以經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲進(jìn)行。超聲在評價宮頸長度的同時觀察妊娠期宮頸管的形態(tài)變化，并可以動態(tài)監(jiān)測宮頸變化。一項有220例孕婦參與的研究表明，經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)22例宮頸長度＜25mm，而經(jīng)腹部超聲只發(fā)現(xiàn)9例宮頸長度＜25mm。經(jīng)腹超聲高估了宮頸長度平均8mm。經(jīng)陰道超聲檢測到13例宮頸漏斗形成，6例淤血，而經(jīng)腹超聲只檢測到3例宮頸漏斗形成，1例淤血。經(jīng)腹部超聲因為需要充盈膀胱，膀胱充盈的大小會影響對宮頸內(nèi)口的觀察，隨著妊娠周數(shù)增大，宮頸的順應(yīng)性增加，充盈的膀胱同樣會影響宮頸長度的測量。因此可以說經(jīng)陰道超聲是宮頸檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］。El-Ardat等［15］利用陰道超聲測量宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)，孕婦為360例，其中早產(chǎn)組160例，非早產(chǎn)組200例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道超聲測量宮頸長度小于25mm與早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)。

宮頸錐切術(shù)后通過超聲測量妊娠期宮頸長度來預(yù)測妊娠不良結(jié)局的研究較多，近期的一項研究發(fā)現(xiàn)：312例行宮頸大的環(huán)切術(shù)后的單胎孕婦，分別在孕16周、18周、20周、22周4個時間點經(jīng)陰道超聲測量宮頸的長度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)率為7.4%，錐切術(shù)后妊娠組在孕16周時宮頸長度（36mm，范圍為30～40mm）小于對照組（38mm，范圍為32～42mm；P= 0.040），其中145例有完整病例的錐切術(shù)后妊娠生產(chǎn)者，多變量分析表明經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度在孕16周時最有意義［16］。Kyrgiou等［17］研究142例行錐切術(shù)的CIN患者，利用經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲以及MRI測量錐切術(shù)前宮頸體積和錐切標(biāo)本的體積，切除標(biāo)本占宮頸的比例最小2.2%，最大39.4%。隨訪16例（11%）妊娠，其中12例活產(chǎn)，7例為足月產(chǎn)，3例為早產(chǎn)。結(jié)論表明：切除標(biāo)本所占宮頸的比例與妊娠持續(xù)時間明顯相關(guān)，評估切除宮頸組織所占原宮頸體積的比例對于后續(xù)妊娠的高風(fēng)險孕婦的識別有幫助。Khalid等［18］也有相似的研究結(jié)果，宮頸大的環(huán)切術(shù)標(biāo)本的厚度及體積與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，如果標(biāo)本厚度大于1.2 cm，體積大于6 cm3，妊娠相關(guān)的風(fēng)險增高3倍。而且有研究表明錐切術(shù)對妊娠期早產(chǎn)的影響不止限于婦女錐切術(shù)后的第1次妊娠，對于第2次妊娠及其后的整個生育期妊娠都有影響［19］。在輔助生殖技術(shù)中，錐切術(shù)后雙胎妊娠較同樣錐切術(shù)后單胎妊娠者早產(chǎn)的概率增加，一般建議有過錐切術(shù)的患者行單胚胎移植［20］。

5　結(jié)語

綜上所述，超聲作為無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)性強(qiáng)的一種影像評估手段在宮頸錐切術(shù)后宮頸修復(fù)的定量分析以及根據(jù)修復(fù)后的宮頸在妊娠期的形態(tài)變化進(jìn)而預(yù)測早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局方面起著重要的作用。

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［本文編輯王琳］

Application of Ultrasound in Evaluating the Prognosis of Cervical Conization

LIHui-dong，QU Peng-peng. Department of Ultrasonography（LIHui-dong），Department of Gynecologic Oncology（QU Peng-peng），Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology，Tianjin 300100，China

LIHui-dong，E-mail：catherinelhd@eyou.com

（2016-04-01）