• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    消化性潰瘍出血患者的處理

    2016-03-13 05:33:18劉文忠
    胃腸病學 2016年1期
    關鍵詞:止血出血消化性潰瘍

    劉文忠

    上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科(200001)

    ?

    ·臨床實踐·

    消化性潰瘍出血患者的處理

    劉文忠

    上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科(200001)

    摘要消化性潰瘍出血是一種常見急癥。潰瘍出血的處理需要立即行內鏡檢查前風險分層、藥物治療和內鏡評估,必要時行內鏡下止血。本文根據最近的國際相關指南/共識,對消化性潰瘍出血患者的恰當處理作全面闡述。

    關鍵詞消化性潰瘍;出血;風險分層;Forrest分類;止血,內鏡;預防再出血

    Management of Patients with Peptic Ulcer Bleeding

    LIUWenzhong.

    DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai(200001)

    AbstractPeptic ulcer bleeding is a common emergency. Management of peptic ulcer bleeding needs prompt pre-endoscopy risk stratification, initiation of pharmacotherapy, endoscopic assessment and hemostasis if necessary. This article reviewed the proper management of patients with peptic ulcer bleeding based on the most recent relevant international guidelines and consensus.

    Key wordsPeptic Ulcer;Hemorrhage;Risk Stratification;Forrest Classification;Hemostasis, Endoscopic;

    Prevention of Rebleeding

    消化性潰瘍的發(fā)生是由于黏膜防御因子與侵襲因子之間失衡[侵襲因子增強和(或)防御因子減弱]所致,幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)感染和服用非甾體消炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 包括阿司匹林,特別是Hp感染,是消化性潰瘍最主要的病因,但潰瘍最終發(fā)生是胃酸/胃蛋白酶自身消化的結果。

    消化性潰瘍是全球性多發(fā)病, 其患病率在不同國家和地區(qū)存在很大差異。據估計,約10%的人一生中曾患過消化性潰瘍。以人群為基礎并經內鏡檢查證實的流行病學調查顯示,上海地區(qū)(2010年)消化性潰瘍患病率為17.2%,明顯高于西方國家約4.1%的患病率。近十余年來,Hp相關性消化性潰瘍的發(fā)病率逐漸下降,而NSAIDs或阿司匹林相關性消化性潰瘍的比率則逐漸上升。此外,非Hp-非NSAIDs潰瘍(特發(fā)性潰瘍)的比率亦呈上升趨勢。

    消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因,在全部出血原因中占40%~60%,15%~20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀,因此消化性潰瘍出血是常見急診病癥之一。本文參考美國消化病學院(2012年)、歐洲消化內鏡學會(2015年)和亞太胃腸病學會工作小組(2011年)制訂的消化性潰瘍出血或非靜脈曲張性上消化道出血處理指南/共識,對消化性潰瘍出血患者的恰當處理作全面闡述。

    一、上消化道出血的處理

    消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因,內鏡檢查是確診消化性潰瘍的主要手段。因此未行內鏡檢查前消化性潰瘍出血仍屬于“上消化道出血”范疇,在此僅闡述相關處理要點。

    1. 上消化道出血的初步評估、風險分層和處理:上消化道顯性出血的嚴重程度有很大差異,臨床表現從單純黑便至嘔血和(或)便血,血流動力學狀態(tài)從穩(wěn)定至休克甚至危及生命。需對出血量大小進行初步評估;風險分層有助于決定內鏡檢查時間、是否需要住院以及護理等級等。

    ①將恢復患者血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定放在首位:上消化道出血患者一經接診,應立即行血流動力學狀態(tài)評估,必要時即刻實施復蘇措施。上消化道出血急診處理中最重要的是挽救患者生命,因此應將患 者血流動力學狀態(tài)評估和實施復蘇措施放在首位。

    ②輸血的目標血紅蛋白(target hemoglobin):急性上消化道大出血是常見急診病癥,有較高的死亡率,患者多需要輸血治療。對嚴重大出血患者,輸血可起到挽救生命的作用。然而,多數患者出血并非嚴重到危及生命,在這種情況下,更安全、有效的輸血策略尚有爭議。輸血策略有“限制性輸血”(restrictive transfusion)和自由輸血(liberal trans-fusion),前者規(guī)定了輸血的目標血紅蛋白。目標血紅蛋白具有雙重含義,第一是血紅蛋白水平低于目標者需要輸血,第二是輸血達到目標或稍高即可。大樣本研究顯示,消化性潰瘍出血的輸血目標血紅蛋白定為70 g/L不僅安全、有效,而且可節(jié)約血液資源。

    需要注意的是,有其他嚴重合并癥如冠狀動脈疾病的上消化道出血患者,輸血的目標血紅蛋白要適當提高。此外還需注意,血容量不足(低血壓、心動過速)的患者在血容量糾正前,會因血液濃縮而使測得的血紅蛋白水平失真。

    ③采用Blatchford 計分系統行內鏡檢查前風險評估:如患者尿素氮<18.2 mg/dL(1 mg/dL=0.357 mmol/L),血紅蛋白≥130 g/L(男性)或≥120 g/L(女性),收縮壓≥110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脈搏<100次/min,無黑便、暈厥、心力衰竭和肝臟疾病,則Blatchford 計分為0。這些患者不需要住院行內鏡檢查,因為他們需要介入治療的可能性<1%。

    2.內鏡檢查前的藥物治療和洗胃問題

    ①質子泵抑制劑(PPI):內鏡檢查前靜脈輸注PPI(如80 mg靜脈推注,8 mg/h輸注維持)可降低內鏡檢查有高風險出血征像和需要內鏡治療患者的比率。然而,PPI并不能改善再出血、手術或死亡等臨床結局。

    ②促胃腸動力藥:出血后上消化道內存在血液,會使內鏡觀察視野模糊,妨礙內鏡診斷和治療,尤其是在出血后過早進行內鏡檢查時??煽紤]在內鏡檢查前30 min靜脈輸注紅霉素(250 mg/30 min),有助于提高診斷陽性率和減少重復內鏡檢查。然而,紅霉素并不能改善臨床結局。

    ③經鼻胃管或口胃管洗胃:洗胃的主要目的也是提高內鏡檢查觀察視野的清晰度,但洗胃的作用仍有爭議:小口徑胃管清除血凝塊作用有限,大口徑胃管患者難以耐受。內鏡檢查前給予促胃腸動力藥如紅霉素也可起到類似作用。美國的相關指南認為,對上消化道出血患者,如以診斷、預后判斷、窺視或提高治療效果為目的,不需要經鼻胃管或口胃管洗胃。

    3. 內鏡檢查時間

    ①有高風險臨床特征的患者:如患者有心動過速、低血壓、嘔血或從鼻胃管吸出血液,應考慮在12 h 內行內鏡檢查,這有可能會改善臨床結局。

    ②一般住院患者:上消化道出血患者經過優(yōu)化血流動力學參數和處理其他醫(yī)療問題后,一般應在入院24 h內行內鏡檢查。

    ③內鏡檢查前評估為低風險的患者:血流動力學穩(wěn)定、無嚴重并發(fā)癥的患者應盡快在非急診條件下行內鏡檢查。

    二、消化性潰瘍出血的內鏡診斷

    研究表明,潰瘍面直徑>1~2 cm者的出血風險顯著升高。但由于潰瘍出血的發(fā)生與其侵蝕血管相關,因此也與潰瘍發(fā)生的部位和潰瘍深度相關。有時潰瘍面積不大,但潰瘍面下恰巧有豐富的血管,小潰瘍也可造成大出血。

    1. 消化性潰瘍出血的內鏡下表現和Forrest分類:消化性潰瘍出血后,如在出血24~48 h內行急診內鏡檢查,則內鏡下觀察到的潰瘍底有下列六種表現(括號內為Forrest分類):①活動性噴射性出血(active spouting bleeding)(Ⅰa);②活動性滲血(active oozing bleeding)(Ⅰb);③非出血性血管顯露(non-bleeding visible vessel)(Ⅱa);④附著血凝塊(adherent clot)(Ⅱb);⑤平坦黑褐色點(flat pigmented spot)(Ⅱc);⑥潔凈基底(clean base)(Ⅲ)。這六種表現被稱為潰瘍的近期出血征象(stigmata of recent hemorrhage)。內鏡檢查時應記錄這些表現,因為出血征象不僅可預測再出血風險,對指導處理決策也有很重要的作用。

    2. 潰瘍出血征象與再出血風險的關系:潰瘍再出血的風險在上述六種表現中呈降序排列,即活動性噴射性出血最高,潔凈基底最低。一般將前四種表現作為高風險出血征象(higher risk stigmata of hemorrhage),后兩種表現作為低風險出血征象,噴射性出血和滲血作為活動性出血。

    三、消化性潰瘍出血的內鏡治療

    1. 內鏡治療對象:相關指南推薦的內鏡治療對象:①活動性出血(噴血或滲血)的潰瘍或底部有非出血性血管顯露的潰瘍應行內鏡下治療;②附著血凝塊、強力沖洗難以脫落的潰瘍應考慮內鏡下治療;③潰瘍底部潔凈或有平坦黑褐色點的患者不需要內鏡治療。

    需要說明的是,盡管多數研究或meta分析將潰瘍基底滲血(Forrest Ⅰb)也歸入活動性出血,但其再出血率、手術率和死亡率均顯著低于活動性噴血。附著血凝塊潰瘍(Forrest Ⅱb)內鏡下治療的獲益尚有爭議。

    2. 潰瘍出血的內鏡治療方法:內鏡治療有兩個目的:止血和預防再出血。在隨機對照研究中已證實有效的內鏡下治療方法包括:①熱療法:單極電凝、雙極電凝、熱探頭、氬離子凝固術、激光等;②注射療法:注射腎上腺素、硬化劑(無水乙醇、聚乙二醇單十二醚和乙醇胺)、凝血酶、纖維蛋白膠(凝血酶加纖維蛋白原);③放置止血夾。

    Meta分析顯示:①注射腎上腺素對活動性出血止血有效,單獨應用預防再出血的療效低于其他治療方法;加用第二種治療,包括熱療法、放置止血夾等,預防再出血的療效顯著優(yōu)于單獨注射腎上腺素。②注射硬化劑(無水乙醇等)有止血和減少再出血的作用,可降低手術率和死亡率。但硬化劑注射劑量過大有導致組織壞死之虞。③熱療法(雙極電凝或熱探頭)療效與注射硬化劑相似。④放置止血夾的療效優(yōu)于注射腎上腺素,但其療效與止血夾的種類、性能以及內鏡醫(yī)師操作技術等因素密切相關。

    3. 內鏡治療方法的選擇:相關指南推薦:①腎上腺素注射治療不應單獨使用;如需使用,應結合第二種內鏡治療。②推薦使用雙極電凝或熱探頭的熱療法以及硬化劑(如無水乙醇)注射治療,這些治療可減少再出血和手術需要,降低死亡率。③推薦應用止血夾治療,可減少再出血和手術需要,但止血夾治療與其他方法治療的對比研究結果不一。④在部分潰瘍活動性出血患者中,熱療法或腎上腺素注射加第二種治療達到初始止血的可能性優(yōu)于單獨使用止血夾或硬化劑注射治療。

    四、內鏡治療后的藥物治療

    所有消化性潰瘍出血患者內鏡檢查和治療后均需接受PPI治療,但治療策略需根據內鏡所見的出血征象或Forrest分類決定。相關指南推薦:①潰瘍內鏡止血成功后,對潰瘍有活動性出血、非出血性血管顯露或附有血凝塊的患者應靜脈給予PPI,80 mg靜脈推注,然后以8 mg/h的速率輸注持續(xù)72 h,這一策略可顯著降低再出血率、手術率和死亡率。②潰瘍底部潔凈或有平坦黑褐色點的患者推薦常規(guī)PPI治療(口服,每日1次)。

    五、重復內鏡檢查和治療失敗后的處理

    一般不需要在24 h內行常規(guī)內鏡復查,但有出血臨床證據的患者應重復內鏡檢查,有高風險出血征象的患者應再次行內鏡下止血治療。隨機對照研究顯示,再次出血時內鏡下再次止血的成功率可達70%以上,與手術相比,內鏡止血的并發(fā)癥發(fā)生率較低。但如果第二次內鏡治療后再次發(fā)生出血,一般應行經導管動脈栓塞介入治療或手術治療。

    六、消化性潰瘍出血的預防

    出血是消化性潰瘍的主要并發(fā)癥,已愈合潰瘍復發(fā)是出血的前提,因此要預防消化性潰瘍出血,就必須預防潰瘍復發(fā)。

    1. 根除Hp:Hp陽性消化性潰瘍愈合后的年復發(fā)率為30%~70%,根除Hp后,潰瘍年復發(fā)率降低至1%~5%。Hp陽性有出血史的消化性潰瘍患者根除Hp治療與短期抗酸分泌治療(不維持治療)對比研究的meta分析顯示,前者再出血率顯著低于后者(4.5%對23.7%)。根除Hp治療與長期抗酸分泌維持治療(PPI或H2受體拮抗劑)對比研究的meta分析顯示,前者的再出血率也顯著低于后者(1.6%對5.6%)。大樣本(1 000例)出血性消化性潰瘍患者根除Hp后長期隨訪(平均3.2年)結果表明,僅5例出血復發(fā),其中2例有Hp再感染,3例服用NSAIDs,提示根除Hp幾乎可徹底預防潰瘍出血的復發(fā)。根除Hp治療后必須復查Hp,以確保其已成功根除,才能預防再出血。服用NSAIDs或阿司匹林的Hp陽性消化性潰瘍出血患者,根除Hp后也可顯著獲益。

    2. NSAIDs相關性出血潰瘍的處理:10%~30%的潰瘍發(fā)生與服用NSAIDs相關。對照研究顯示,服用NSAIDs者同時服用米索前列醇或PPI可降低 消化性潰瘍的發(fā)生率;使用選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2抑制劑替代非選擇性NSAIDs也可降低潰瘍發(fā)生率。米索前列醇的不良反應發(fā)生率較高,因此臨床上很少應用。基于上述研究結果,推薦:①NSAIDs相關性消化性潰瘍出血患者應評估是否可停服NSAIDs,盡可能不再服用NSAIDs;②如必須服用,推薦最低有效劑量的選擇性COX-2抑制劑加PPI治療。

    3. 低劑量阿司匹林相關性出血潰瘍的處理:阿司匹林致消化性潰瘍的機制與NSAIDs相似。隨著阿司匹林作為抗血小板藥物在心血管疾病中應用的增加,其相關性潰瘍的發(fā)病率逐漸上升。該型潰瘍多見于老年人。對照研究表明:①PPI可降低服用低劑量阿司匹林者消化性潰瘍的發(fā)生率;②PPI可降低服用低劑量阿司匹林加氯吡格雷者上消化道出血的發(fā)生率;③根除Hp潰瘍愈合后,聯合服用低劑量阿司匹林和PPI者潰瘍再出血率顯著低于單獨服用低劑量阿司匹林者。

    服用阿司匹林用于二級預防(明確有心血管疾病)者,潰瘍出血停止后患者應盡可能早地恢復服用阿司匹林。內鏡評估潰瘍出血屬Forrest分類Ⅱc或Ⅲ型(再出血風險低)者可立即恢復服用,屬Ⅰa、Ⅰb 、Ⅱa或Ⅱb(再出血風險高)者只要采取足夠的止血措施,可在3 d后恢復服用。與此同時,必須給予長期PPI治療。如服用阿司匹林是用于一級預防(未明確有心血管疾病),在多數患者中可能不應再恢復抗血小板治療。消化科醫(yī)師應與阿司匹林的處方醫(yī)師(心血管科醫(yī)師、神經科醫(yī)師等)協商,根據患者兩方面的風險權衡,采取個體化處理。

    4. 非Hp-非NSAIDs相關性出血潰瘍的處理:近十余年來,非Hp-非NSAIDs潰瘍在消化性潰瘍中的比率呈上升趨勢,一些報道中已達30%。作出非Hp-非NSAIDs潰瘍診斷前應排除Hp檢測假陰性。特發(fā)性、出血性潰瘍愈合后如不繼續(xù)維持治療,潰瘍復發(fā)率很高,因此推薦這些患者長期行抗?jié)冎委?PPI每天1次)。

    主要參考文獻

    1 Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107 (3): 345-360.

    2 Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline[J]. Endoscopy, 2015, 47 (10): a1-a46.

    3 Sung JJ, Chan FK, Chen M, et al; Asia-Pacific Working Group. Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Gut, 2011, 60 (9): 1170-1177.

    4 Lau JY, Barkun A, Fan DM, et al. Challenges in the management of acute peptic ulcer bleeding[J]. Lancet, 2013, 381 (9882): 2033-2043.

    5 Wong GL, Wong VW, Chan Y, et al. High incidence of mortality and recurrent bleeding in patients withHelicobacterpylori-negative idiopathic bleeding ulcers[J]. Gastroenterology, 2009, 137 (2): 525-531.

    6 Gisbert JP, Calvet X, Cosme A, et al;H.pyloriStudy Group of the Asociación Espaola de Gastroenterología (Spanish Gastroenterology Association). Long-term follow-up of 1,000 patients cured ofHelicobacterpyloriinfection following an episode of peptic ulcer bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107 (8): 1197-1204.

    7 Chan FK, Ching JY, Suen BY, et al. Effects ofHelicobacterpyloriinfection on long-term risk of peptic ulcer bleeding in low-dose aspirin users[J]. Gastroenterology, 2013, 144 (3): 528-535.

    8 Derogar M, Sandblom G, Lundell L, et al. Discontinuation of low-dose aspirin therapy after peptic ulcer bleeding increases risk of death and acute cardiovascular events[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11 (1): 38-42.

    9 Nakayama M, Iwakiri R, Hara M, et al. Low-dose aspirin is a prominent cause of bleeding ulcers in patients who underwent emergency endoscopy[J]. J Gastroenterol, 2009, 44 (9): 912-918.

    10Szura M, Pasternak A. Upper non-variceal gastrointestinal bleeding - review the effectiveness of endoscopic hemostasis methods[J]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7 (13): 1088-1095.

    11Lam KL, Wong JC, Lau JY. Pharmacological Treatment in Upper Gastrointestinal Bleeding[J]. Curr Treat Options Gastroenterol, 2015, 13 (4): 369-376.

    12Chiu PW, Chan FK, Lau JY. Endoscopic Suturing for Ulcer Exclusion in Patients With Massively Bleeding Large Gastric Ulcer[J]. Gastroenterology, 2015, 149 (1): 29-30.

    13Sostres C, Carrera-Lasfuentes P, Benito R, et al. Peptic Ulcer Bleeding Risk. The Role ofHelicobacterPyloriInfection in NSAID/Low-Dose Aspirin Users[J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110 (5): 684-689.

    14Kim JS, Park SM, Kim BW. Endoscopic management of peptic ulcer bleeding[J]. Clin Endosc, 2015, 48 (2): 106-111.

    15Wong SH, Sung JJ. Management of Patients with Rebleeding[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2015, 25 (3): 569-581.

    16Khamaysi I, Gralnek IM. Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Timing of Endoscopy and Ways to Improve Endoscopic Visualization[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2015, 25 (3): 443-448.

    17Wong SH, Sung JJ. Management of GI emergencies: peptic ulcer acute bleeding[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27 (5): 639-647.

    18Khamaysi I, Gralnek IM. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) - initial evaluation and management[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27 (5): 633-638.

    (2016-01-16收稿)

    DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.01.001

    猜你喜歡
    止血出血消化性潰瘍
    泮托拉唑治療消化性潰瘍合并出血的療效觀察
    不同止血方法治療產后出血的效果分析
    淺談?chuàng)p傷性出血的臨床表現及治療
    卡前列素氨丁三醇在孕產婦產后出血治療中的應用效果
    奧美拉唑治療胃潰瘍合并出血的療效分析與臨床報道
    抗菌藥物與抑制胃酸分泌藥物聯用治療消化性潰瘍54例觀察
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 12:14:46
    護理干預對消化性潰瘍患者治療依從性及療效的影響
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 11:37:45
    泮托拉唑治療消化性潰瘍合并出血36例療效觀察
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 11:35:09
    鼻內鏡下蝶腭動脈結扎術在難治性后鼻出血患者中的應用
    潘妥拉唑鈉注射液治療消化性潰瘍合并上消化道出血臨床研究
    午夜福利视频精品| 中文字幕av在线有码专区| 丝袜喷水一区| 免费观看在线日韩| 精品久久久久久电影网| 欧美成人a在线观看| 国产成人aa在线观看| 高清毛片免费看| 欧美激情国产日韩精品一区| 日本午夜av视频| 久久久精品94久久精品| 乱系列少妇在线播放| 国产 一区 欧美 日韩| 岛国毛片在线播放| 婷婷色综合大香蕉| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| av在线观看视频网站免费| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 中文乱码字字幕精品一区二区三区 | 麻豆国产97在线/欧美| 日韩一本色道免费dvd| 国产永久视频网站| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 黄片wwwwww| 久久久久久久久大av| 高清av免费在线| 一级二级三级毛片免费看| 日韩av在线大香蕉| 亚洲va在线va天堂va国产| 久久人人爽人人片av| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 国产精品蜜桃在线观看| 久久久久国产网址| 少妇被粗大猛烈的视频| 丝袜美腿在线中文| av线在线观看网站| 国产精品1区2区在线观看.| 少妇被粗大猛烈的视频| 性插视频无遮挡在线免费观看| 国产69精品久久久久777片| 少妇的逼水好多| 777米奇影视久久| 纵有疾风起免费观看全集完整版 | 日日啪夜夜爽| 天堂网av新在线| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 久久久久久久亚洲中文字幕| 亚洲欧美成人精品一区二区| 黄色配什么色好看| 国产午夜福利久久久久久| 人人妻人人澡欧美一区二区| 边亲边吃奶的免费视频| or卡值多少钱| av免费在线看不卡| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 高清日韩中文字幕在线| 少妇人妻一区二区三区视频| 街头女战士在线观看网站| 久久久成人免费电影| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 久久综合国产亚洲精品| 国产高清有码在线观看视频| 成人无遮挡网站| 久久国内精品自在自线图片| 国产成人aa在线观看| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 联通29元200g的流量卡| 国产毛片a区久久久久| 黄色日韩在线| 亚洲精品亚洲一区二区| 亚洲综合色惰| 舔av片在线| 久久99热6这里只有精品| av专区在线播放| ponron亚洲| 国产精品日韩av在线免费观看| 国产精品嫩草影院av在线观看| 亚洲在线观看片| 亚洲国产高清在线一区二区三| 亚洲精品色激情综合| 精品欧美国产一区二区三| 国产探花在线观看一区二区| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 精品一区在线观看国产| 欧美成人a在线观看| 一区二区三区乱码不卡18| 中文资源天堂在线| 精品久久久噜噜| 欧美性感艳星| 亚洲国产av新网站| 国产av不卡久久| 九色成人免费人妻av| 亚洲精品久久午夜乱码| 亚洲四区av| 亚洲欧美清纯卡通| 亚洲国产成人一精品久久久| 久久这里有精品视频免费| 中文天堂在线官网| 精品国产三级普通话版| 舔av片在线| 久久综合国产亚洲精品| 嫩草影院入口| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 欧美一级a爱片免费观看看| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 亚洲av二区三区四区| 国产一区二区在线观看日韩| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产黄色小视频在线观看| 国产精品女同一区二区软件| 亚洲无线观看免费| 久久鲁丝午夜福利片| 精品不卡国产一区二区三区| 色综合站精品国产| 97热精品久久久久久| 精品一区二区三区视频在线| 日韩欧美精品免费久久| 最近中文字幕高清免费大全6| 国产男人的电影天堂91| 亚洲欧洲国产日韩| 国产精品无大码| 3wmmmm亚洲av在线观看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 欧美一区二区亚洲| 在线 av 中文字幕| 成人午夜精彩视频在线观看| 夫妻性生交免费视频一级片| 亚洲美女视频黄频| 我要看日韩黄色一级片| 亚洲精品国产av成人精品| 久久久久久久大尺度免费视频| 一级毛片aaaaaa免费看小| 午夜精品一区二区三区免费看| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 只有这里有精品99| 亚洲av男天堂| 国产亚洲91精品色在线| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 精品人妻偷拍中文字幕| 久久久午夜欧美精品| 国产精品综合久久久久久久免费| 在线观看一区二区三区| 黄片无遮挡物在线观看| 春色校园在线视频观看| 我要看日韩黄色一级片| 国内精品美女久久久久久| av专区在线播放| 啦啦啦韩国在线观看视频| www.av在线官网国产| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国内精品美女久久久久久| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 黄片wwwwww| 国产黄色小视频在线观看| 免费观看性生交大片5| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 欧美成人精品欧美一级黄| 国产午夜精品一二区理论片| 夫妻性生交免费视频一级片| 精华霜和精华液先用哪个| 在线观看一区二区三区| 亚洲精品国产成人久久av| 欧美另类一区| 日韩av免费高清视频| 777米奇影视久久| 欧美精品国产亚洲| 国产精品一区二区三区四区久久| 国产精品一及| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 美女黄网站色视频| 亚洲国产欧美在线一区| 少妇的逼好多水| 舔av片在线| 国产精品女同一区二区软件| 国内精品宾馆在线| 熟女人妻精品中文字幕| 亚洲人与动物交配视频| 欧美xxxx性猛交bbbb| 少妇熟女欧美另类| 女人被狂操c到高潮| 欧美3d第一页| 成人二区视频| 中文字幕亚洲精品专区| 特大巨黑吊av在线直播| 欧美丝袜亚洲另类| 国产精品国产三级国产专区5o| 精品人妻熟女av久视频| 午夜爱爱视频在线播放| 国产色婷婷99| 在线播放无遮挡| 国产精品.久久久| 人体艺术视频欧美日本| 欧美区成人在线视频| 我的老师免费观看完整版| 神马国产精品三级电影在线观看| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 亚洲伊人久久精品综合| 床上黄色一级片| 乱人视频在线观看| 欧美性感艳星| 大片免费播放器 马上看| 亚洲综合精品二区| 男人和女人高潮做爰伦理| 免费在线观看成人毛片| 日本黄色片子视频| 国产伦理片在线播放av一区| 色5月婷婷丁香| 国产三级在线视频| 成人漫画全彩无遮挡| 淫秽高清视频在线观看| 久久久欧美国产精品| 欧美高清成人免费视频www| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 国产高清国产精品国产三级 | 91精品国产九色| 又爽又黄a免费视频| 亚洲人成网站在线观看播放| 亚洲在久久综合| 最近中文字幕2019免费版| 男人舔奶头视频| 草草在线视频免费看| 99久久精品热视频| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 丰满乱子伦码专区| 一区二区三区乱码不卡18| 亚洲国产精品成人久久小说| 亚洲一区高清亚洲精品| 国产久久久一区二区三区| 一级爰片在线观看| 18+在线观看网站| 在线天堂最新版资源| 男的添女的下面高潮视频| 最新中文字幕久久久久| 久久久久久久午夜电影| 欧美成人a在线观看| 最近的中文字幕免费完整| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 大香蕉97超碰在线| 欧美日韩亚洲高清精品| 欧美97在线视频| 免费大片黄手机在线观看| 寂寞人妻少妇视频99o| 国产黄频视频在线观看| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 亚洲国产欧美在线一区| 我要看日韩黄色一级片| 大片免费播放器 马上看| 国产人妻一区二区三区在| 一级av片app| 免费黄频网站在线观看国产| 欧美变态另类bdsm刘玥| h日本视频在线播放| 国产精品一区二区性色av| 国产 一区精品| 97超视频在线观看视频| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 亚洲欧美精品自产自拍| 2021天堂中文幕一二区在线观| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 尾随美女入室| 老司机影院毛片| av在线观看视频网站免费| 七月丁香在线播放| 午夜亚洲福利在线播放| 午夜老司机福利剧场| 国产精品一二三区在线看| 久久久久久久亚洲中文字幕| 亚洲,欧美,日韩| 日本黄大片高清| 国产不卡一卡二| 色综合站精品国产| 毛片一级片免费看久久久久| 在现免费观看毛片| 国产69精品久久久久777片| 在线观看人妻少妇| 国产伦一二天堂av在线观看| 高清午夜精品一区二区三区| 久久久亚洲精品成人影院| 成人国产麻豆网| or卡值多少钱| 美女cb高潮喷水在线观看| 又爽又黄无遮挡网站| 精品久久久噜噜| 亚洲在久久综合| 纵有疾风起免费观看全集完整版 | 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 欧美激情在线99| 亚洲人与动物交配视频| 国产色婷婷99| 国产精品无大码| 欧美另类一区| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 69av精品久久久久久| 亚洲人与动物交配视频| 国产亚洲av片在线观看秒播厂 | 亚洲av国产av综合av卡| 色综合亚洲欧美另类图片| 69人妻影院| 国产乱来视频区| 青春草视频在线免费观看| 伦理电影大哥的女人| 久久99精品国语久久久| av又黄又爽大尺度在线免费看| 嫩草影院入口| 美女高潮的动态| 岛国毛片在线播放| 午夜福利在线在线| 精品午夜福利在线看| 卡戴珊不雅视频在线播放| 2021少妇久久久久久久久久久| 午夜久久久久精精品| 久久久久久久久久成人| 欧美精品一区二区大全| 久久久成人免费电影| 免费看美女性在线毛片视频| 国产片特级美女逼逼视频| 亚洲天堂国产精品一区在线| 久久久精品免费免费高清| 永久网站在线| 亚洲av日韩在线播放| 三级经典国产精品| 久久99蜜桃精品久久| videossex国产| 赤兔流量卡办理| 2021天堂中文幕一二区在线观| 亚洲国产欧美人成| 亚洲久久久久久中文字幕| 插逼视频在线观看| 欧美性感艳星| 观看免费一级毛片| 久久久午夜欧美精品| 一区二区三区乱码不卡18| 久久亚洲国产成人精品v| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 精品一区在线观看国产| 久久久久精品性色| 国产探花在线观看一区二区| 三级国产精品欧美在线观看| 国产精品一及| 亚洲综合精品二区| 丝袜喷水一区| 免费观看在线日韩| 亚洲精品色激情综合| 亚洲四区av| 女的被弄到高潮叫床怎么办| kizo精华| 1000部很黄的大片| 成年女人在线观看亚洲视频 | av天堂中文字幕网| 内射极品少妇av片p| 亚洲av中文av极速乱| 天堂√8在线中文| 男人爽女人下面视频在线观看| 亚洲在线自拍视频| 永久网站在线| 九色成人免费人妻av| 亚洲国产精品成人久久小说| 最近中文字幕高清免费大全6| 成年免费大片在线观看| 亚洲性久久影院| 亚洲熟女精品中文字幕| 日韩成人av中文字幕在线观看| 国产单亲对白刺激| 国产一区二区三区综合在线观看 | 男女下面进入的视频免费午夜| 成人av在线播放网站| 国产一级毛片七仙女欲春2| 亚洲高清免费不卡视频| 十八禁网站网址无遮挡 | 女的被弄到高潮叫床怎么办| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 两个人视频免费观看高清| 成人欧美大片| 99久久精品热视频| 秋霞在线观看毛片| 天堂中文最新版在线下载 | 亚洲真实伦在线观看| 午夜福利视频1000在线观看| 国产在线男女| 国产一区亚洲一区在线观看| videossex国产| 伦精品一区二区三区| 国产av不卡久久| 国产淫片久久久久久久久| 白带黄色成豆腐渣| 淫秽高清视频在线观看| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲熟女精品中文字幕| 国产亚洲av嫩草精品影院| 国产伦理片在线播放av一区| 爱豆传媒免费全集在线观看| 内地一区二区视频在线| 日韩国内少妇激情av| 亚洲欧美日韩无卡精品| 69人妻影院| 熟妇人妻不卡中文字幕| 免费无遮挡裸体视频| 久久久久精品久久久久真实原创| 国产免费视频播放在线视频 | 日韩av不卡免费在线播放| 一级毛片电影观看| 免费在线观看成人毛片| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 日本与韩国留学比较| 国产黄片视频在线免费观看| 久久草成人影院| 成年版毛片免费区| 免费av毛片视频| 日韩欧美精品免费久久| 一级爰片在线观看| 中文天堂在线官网| 亚洲内射少妇av| 一级黄片播放器| 最近中文字幕2019免费版| a级毛片免费高清观看在线播放| 久久久久性生活片| 免费看光身美女| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | av在线观看视频网站免费| 久久综合国产亚洲精品| 成人亚洲精品av一区二区| av福利片在线观看| 婷婷色综合大香蕉| 超碰97精品在线观看| 99久久九九国产精品国产免费| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 国产亚洲精品久久久com| av专区在线播放| av播播在线观看一区| 日韩成人av中文字幕在线观看| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 亚洲成人av在线免费| 国产精品一区二区三区四区久久| 国产精品一区www在线观看| 91精品一卡2卡3卡4卡| 少妇被粗大猛烈的视频| 国产一区有黄有色的免费视频 | 在线观看一区二区三区| videossex国产| 青春草视频在线免费观看| 汤姆久久久久久久影院中文字幕 | 欧美xxxx性猛交bbbb| 麻豆成人av视频| 亚洲av成人精品一二三区| 99久国产av精品国产电影| 国产午夜精品一二区理论片| 哪个播放器可以免费观看大片| 国模一区二区三区四区视频| 日韩电影二区| 欧美日韩在线观看h| 午夜老司机福利剧场| 久久久精品免费免费高清| 亚洲精品日韩av片在线观看| 久久午夜福利片| 国产激情偷乱视频一区二区| 国产真实伦视频高清在线观看| 男女视频在线观看网站免费| 精品久久久噜噜| 深爱激情五月婷婷| 亚洲国产成人一精品久久久| 99视频精品全部免费 在线| 亚洲国产欧美人成| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 最近中文字幕2019免费版| 夫妻午夜视频| 亚洲国产成人一精品久久久| 亚洲欧美精品自产自拍| 一级二级三级毛片免费看| 熟妇人妻不卡中文字幕| 1000部很黄的大片| 欧美成人午夜免费资源| 人体艺术视频欧美日本| 成人特级av手机在线观看| 成人亚洲精品av一区二区| 国产一级毛片七仙女欲春2| 国产精品精品国产色婷婷| 国产在线一区二区三区精| 日韩一本色道免费dvd| av卡一久久| 久久久久久久久中文| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 51国产日韩欧美| av天堂中文字幕网| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 1000部很黄的大片| 69av精品久久久久久| 99久久精品一区二区三区| 搡女人真爽免费视频火全软件| 国产麻豆成人av免费视频| 亚洲成色77777| 搡老乐熟女国产| videos熟女内射| 91aial.com中文字幕在线观看| 国产亚洲av嫩草精品影院| 十八禁网站网址无遮挡 | 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 搡女人真爽免费视频火全软件| 国产麻豆成人av免费视频| av福利片在线观看| 听说在线观看完整版免费高清| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 日韩欧美三级三区| 如何舔出高潮| 男女啪啪激烈高潮av片| 日韩欧美精品免费久久| 三级毛片av免费| 高清午夜精品一区二区三区| 天美传媒精品一区二区| 国产色婷婷99| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 99热这里只有是精品在线观看| 肉色欧美久久久久久久蜜桃 | 中国国产av一级| 国产色爽女视频免费观看| 五月伊人婷婷丁香| 国产中年淑女户外野战色| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 成人午夜高清在线视频| 国产又色又爽无遮挡免| 亚洲av免费在线观看| 成年av动漫网址| 国产三级在线视频| 男人爽女人下面视频在线观看| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 亚洲av福利一区| 伊人久久国产一区二区| 精品人妻视频免费看| 久久精品国产亚洲网站| 亚洲乱码一区二区免费版| 国产单亲对白刺激| 国产乱人视频| 日本欧美国产在线视频| 国产精品1区2区在线观看.| 日本免费a在线| 人人妻人人看人人澡| 欧美精品国产亚洲| 伊人久久国产一区二区| 美女主播在线视频| 人妻系列 视频| 精品人妻偷拍中文字幕| 日本一二三区视频观看| 白带黄色成豆腐渣| 国产黄色小视频在线观看| 中文字幕av在线有码专区| 亚洲国产欧美在线一区| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 欧美日韩精品成人综合77777| 人妻系列 视频| 中文字幕av成人在线电影| 一本一本综合久久| 国产老妇女一区| 91精品伊人久久大香线蕉| 99re6热这里在线精品视频| or卡值多少钱| 午夜免费观看性视频| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 老女人水多毛片| 亚洲国产精品专区欧美| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 亚洲成人精品中文字幕电影| 国产中年淑女户外野战色| 91久久精品电影网| 男人和女人高潮做爰伦理| 精品不卡国产一区二区三区| 色播亚洲综合网| 亚洲最大成人中文| 综合色丁香网| 看十八女毛片水多多多| 久久精品综合一区二区三区| 亚洲欧美成人精品一区二区| 精品一区在线观看国产| 国产午夜精品一二区理论片| 观看美女的网站| 大香蕉久久网| 91狼人影院| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 黄色日韩在线| 亚洲精品国产av成人精品| 亚洲第一区二区三区不卡| 人妻少妇偷人精品九色| 午夜福利高清视频| 女人被狂操c到高潮| 亚洲欧洲国产日韩| 午夜精品一区二区三区免费看| 高清av免费在线| 日本色播在线视频| 极品少妇高潮喷水抽搐| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 亚洲三级黄色毛片| 丰满乱子伦码专区| 国产一区二区三区综合在线观看 | 精品久久久久久成人av| 久久久成人免费电影| 午夜久久久久精精品| 亚洲av成人精品一二三区| 亚洲三级黄色毛片| 听说在线观看完整版免费高清| 亚洲成色77777| 男人爽女人下面视频在线观看| av在线蜜桃| 少妇熟女欧美另类| 最新中文字幕久久久久| 日日啪夜夜爽| 色哟哟·www| 亚洲无线观看免费| 亚洲高清免费不卡视频| 午夜福利网站1000一区二区三区| 免费黄色在线免费观看| 亚洲精品日韩av片在线观看|