胰腺假性囊腫的研究進展

胡　瑩　何池義

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胰腺假性囊腫的研究進展

胡瑩何池義

胰腺假性囊腫是胰腺炎常見的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為因并發(fā)癥而導(dǎo)致的各種腹部癥狀，也可以無癥狀。胰腺假性囊腫可通過各種影像學(xué)檢查作出初步診斷，腹部CT可作為首選檢查方法。大多數(shù)胰腺假性囊腫可自行吸收或通過支持治療達到自愈。對于有癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥的胰腺假性囊腫，需行外科手術(shù)或囊腫引流治療。

胰腺假性囊腫；分類；治療；引流

胰腺假性囊腫通常發(fā)生在胰腺實質(zhì)或胰管破裂的基礎(chǔ)上，由外漏的胰液、血液和壞死組織等刺激周圍組織的漿膜形成纖維包膜。囊壁主要有肉芽組織、纖維結(jié)締組織和血管等結(jié)構(gòu)組成[1]。胰管壓力的升高、胰管狹窄、結(jié)石或蛋白質(zhì)栓子阻塞胰管以及急性胰腺炎(AP)所致的胰腺壞死等均可導(dǎo)致胰管破裂[2]。胰腺假性囊腫因其囊壁無上皮細胞內(nèi)襯而區(qū)別于胰腺真性囊腫。

1　病因和發(fā)病率

胰腺假性囊腫的病因與胰腺炎的病因密切相關(guān)。與AP相比，胰腺假性囊腫更易發(fā)生于慢性胰腺炎(CP)之后。有文獻報道其患病率為30%～40%[3]。酒精性胰腺炎比非酒精性胰腺炎更易導(dǎo)致假性囊腫的形成，前者占所有胰腺假性囊腫的59%～78%，成為乙醇消耗量較高的國家的主要研究方向[4]。Walt等[5]從美國底特律韋恩州立大學(xué)醫(yī)院收集數(shù)據(jù)并分析發(fā)現(xiàn)，在357例的胰腺假性囊腫患者中，病因為飲酒251例(70%)、膽道疾病28例(8%)、閉合性損傷17例(5%)、穿透傷4例(1%)、手術(shù)創(chuàng)傷1例(0.3%)，特發(fā)性56例(16%)，大多數(shù)特發(fā)性患者被認為與乙醇有關(guān)，但沒有確切的證據(jù)記錄。

2　發(fā)生部位和大小

胰腺假性囊腫可發(fā)生在毗鄰胰腺的任何部位[6]，但多發(fā)生于胰腺體尾部[7-8]，也可發(fā)生在胰周，如小網(wǎng)膜腔、腹膜后、胃與橫結(jié)腸之間、肝與胃之間、腎周和膈下等[6]，少數(shù)位于頭部，囊壁厚度從數(shù)毫米至十?dāng)?shù)毫米不等。胰腺假性囊腫的形狀多為圓形或橢圓形，但也有不規(guī)則形狀及多個囊腔，通常直徑為15 cm左右，小的直徑不到3 cm，囊液容量一般為10～6 000 mL[4，7]。

3　分類

胰腺假性囊腫是與胰管系統(tǒng)相溝通的，可直接與胰管相連接或通過胰腺實質(zhì)與胰管間接連接。Nealon等[8]和Rosso等[9]提出以胰管解剖基礎(chǔ)來進行分類：Ⅰ型正常胰管，胰管與囊腫不相通；Ⅱ型正常胰管，囊腫與胰管相通；Ⅲ型胰管狹窄，胰管與囊腫無相通；Ⅳ型胰管狹窄，胰管與囊腫相通；Ⅴ型胰管完全中斷；Ⅵ型CP，胰管與囊腫無相通；Ⅶ型CP，胰管與囊腫相通。

4　臨床表現(xiàn)和診斷

胰腺假性囊腫的臨床表現(xiàn)可以從無癥狀到因并發(fā)癥而導(dǎo)致的各種腹部癥狀。雖然胰腺假性囊腫沒有具體的特征，但最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛(76%～94%)，早飽、惡心、嘔吐(50%)，體重減輕(20%～51%)，阻塞性黃疸(20%)，上腹部壓痛及上腹飽脹(60%)，或腹部出現(xiàn)腫塊[2，9-12]。胰腺假性囊腫直徑>4 cm、囊腫壓迫其他臟器是癥狀持續(xù)性存在或出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素[13]。當(dāng)胰腺炎患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、厭食或出現(xiàn)腹部包塊時，應(yīng)考慮有胰腺假性囊腫形成。實驗室血清學(xué)檢查受到檢測工具的限制，淀粉酶和脂肪酶水平通常升高，但也可在正常范圍內(nèi)。如有膽管結(jié)石，胰腺假性囊腫所致外源性壓迫或有潛在的肝臟疾病(如酒精性肝炎)都可導(dǎo)致血清膽紅素和肝功能指標升高。如有肝功能指標升高應(yīng)高度懷疑膽源性胰腺炎[2]。如患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫感染，可導(dǎo)致白細胞升高[12]。

5　影像學(xué)檢查

5.1經(jīng)腹超聲

在彩色多普勒超聲下，胰腺假性囊腫表現(xiàn)為遠端回聲增強并且含有在一個內(nèi)壁光滑的圓形或橢圓形的回聲結(jié)構(gòu)中。在胰腺假性囊腫的初步診斷上，超聲檢查比CT有更多的限制，腹腔腸道氣體的存在減小了腹部超聲的靈敏度，并且高度依賴操作者的水平[4]。

5.2腹部CT

腹部CT是首選的影像學(xué)檢查方法，呈現(xiàn)出厚壁、圓形或橢圓形、充滿液體的單房囊腔，并且鄰近胰腺，這幾乎可作為胰腺假性囊腫的特征性診斷。此外，腹部CT掃描還能提供胰腺周圍解剖結(jié)構(gòu)的詳細信息，如胰管擴展或鈣化、胰腺實質(zhì)壞死、膽總管擴張等。但CT的主要缺點是很難從胰腺囊性腫瘤中區(qū)分假性囊腫，尤其是黏液性囊腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫[14]。

5.3磁共振成像

磁共振成像(MRI)和磁共振胰膽管造影(MRCP)診斷胰腺假性囊腫的敏感度較高。MRI或MRCP在描繪積液和假性囊腫內(nèi)的雜物要優(yōu)于CT；MRI和MRCP對膽總管結(jié)石的靈敏度遠遠優(yōu)于CT或超聲；MRCP也可以描繪CP的胰管擴張[2]。

5.4超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡(EUS)是鑒別胰腺假性囊腫和胰腺囊性腫瘤的首選方法。提示囊性腫瘤的標準包括囊壁厚度>3 mm、囊腫直徑>10 mm、持續(xù)存在的腫塊或結(jié)節(jié)以及主胰管囊性擴張[15-17]。囊腫的細針抽吸(FNA)可在EUS檢查時進行，囊液可用于實驗室評價。囊液分析有利于幫助區(qū)分胰腺假性囊腫和囊性腫瘤。高淀粉酶水平見于典型胰腺假性囊腫，淀粉酶水平降低見于漿液性囊腺瘤[18]。

6　自然病程

大約有20%～60%的胰腺假性囊腫可自然消退，大多數(shù)在6～12周內(nèi)自然消退。有研究報道直徑<4 cm的囊腫中有90%可自行消散，>6 cm的囊腫中僅有20%可自行消散[13]。對于急性胰腺假性囊腫，病史少于6周，囊腫直徑<6 cm者，自行消退的可能性更大。而那些直徑>4～6 cm的慢性胰腺假性囊腫很少會自愈[19]。

7　治療

直徑>6 cm的胰腺假性囊腫[20]、有癥狀的胰腺假性囊腫和超過6個星期沒有明顯證據(jù)證明有所吸收的胰腺假性囊腫一般均有治療的指征。關(guān)于胰腺假性囊腫治療時機已被接受的觀點是：(1)酒精性胰腺炎后發(fā)生的胰腺假性囊腫需觀察4～6周；(2)如果囊腫的直徑<6 cm且患者無癥狀，或囊腫直徑有所下降，6周后仍需繼續(xù)觀察；(3)治療指征是患者有癥狀或囊腫直徑>6 cm、囊腫直徑不斷增加、囊腫感染或懷疑惡變；(4)有成熟囊壁的囊腫或CP引起的囊腫，沒有必要觀察，直接引流才是安全的[21]。

7.1支持治療

靜脈輸液治療包括抑制胃酸及胰酶分泌、營養(yǎng)支持、抗感染治療。如患者出現(xiàn)肝功能損害，可予以靜脈輸注保肝藥物治療，必要時可給予止吐及止痛藥物。對于可進行口服攝取營養(yǎng)的患者，建議低脂甚至是無脂飲食，而那些無法耐受口服營養(yǎng)的患者，可予以全胃腸外營養(yǎng)或鼻飼營養(yǎng)。奧曲肽治療胰腺假性囊腫的機制是它會降低胰腺分泌并有助于假性囊腫分解，但是這一治療方案并未經(jīng)過嚴格的測試，只是在極少數(shù)病例中被提及[22-23]。

7.2引流術(shù)

有癥狀的胰腺假性囊腫或假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥(如出血、感染等)是引流術(shù)的主要兩個適應(yīng)證。引流術(shù)包括經(jīng)皮穿刺引流、外科手術(shù)引流及內(nèi)鏡下引流。

7.2.1經(jīng)皮穿刺引流經(jīng)皮穿刺可以在CT或超聲引導(dǎo)下來實現(xiàn)。利用這種技術(shù)，豬尾形導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺被放置進入囊腔中以便于囊液排出。當(dāng)引流量逐漸變少時，可將導(dǎo)管移除。注射入囊腔的造影劑的量可用以表明剩余空腔的尺寸并可用于監(jiān)測囊腫的進展。這種技術(shù)用于解決假性囊腫是成功的，但它存在感染的危險性[2]。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的適應(yīng)證為凡是急性胰腺假性囊腫，經(jīng)B超或CT證實為單房性的，出現(xiàn)以下情況：(1)囊腫快速增大有破裂可能；(2)囊腫并發(fā)感染；(3)囊腫巨大壓迫周圍臟器造成功能障礙者[24]。

7.2.2手術(shù)引流引流的目的是將胰腺假性囊腫的內(nèi)容物引流至胃腸道以便于排出。胰腺假性囊腫引流術(shù)是將假性囊腫腔與胃或小腸進行吻合來完成引流。這種引流方法通常適用于那些不能耐受經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下引流失敗的患者。該手術(shù)造口應(yīng)放置在囊腔最明顯的位置，以便最大限度地完成排水。

7.2.3內(nèi)鏡下引流胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流已成為首選的治療方法，因為它與手術(shù)引流相比，創(chuàng)傷性較小并具有較高的成功率。引流方法有兩種：(1)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)支架置入引流術(shù)，主要適用于假性囊腫與主胰管相通的患者，可經(jīng)主胰管置入支架，利于囊液排出；(2)假性囊腫胃吻合術(shù)或假性囊腫十二指腸吻合術(shù)，適用于囊腫與胃或十二指腸廣泛黏連，可在囊腫與臟器之間插入雙腔的豬尾管引流囊液[25]。胃或十二指腸壁和囊壁之間的距離>1 cm，或有大血管介入，或靜脈曲張是內(nèi)鏡下引流的相對禁忌證[26-27]。Binmoeller等[28]對53例胰腺假性囊腫患者進行內(nèi)鏡下引流術(shù)，其中33例為ERCP支架置入引流術(shù)，其余20例為囊腫胃吻合術(shù)或囊腫十二指腸吻合術(shù)，這兩種方法使假性囊腫消散的概率為94%；認為ERCP引流術(shù)的創(chuàng)傷小且安全，可作為治療的首選方法。Cahen等[29]的回顧性研究評估了胰腺假性囊腫經(jīng)內(nèi)鏡下引流后的近期和遠期結(jié)果，結(jié)論是內(nèi)鏡下引流是一種治療胰腺假性囊腫的有效方法，并能解決大約四分之三的患者。

7.3胰腺假性囊腫切除術(shù)

假性囊腫切除術(shù)的治愈率高、復(fù)發(fā)率低，是最徹底的治療方法。單純的胰腺假性囊腫切除適用于囊腫較小，特別是位于胰尾的囊腫，并且囊腫與周圍組織無明顯的黏連。如假性囊腫與周圍組織廣泛黏連，不僅要將囊腫切除，還需將黏連的部分胰腺切除。

8　結(jié)論

胰腺假性囊腫多發(fā)生于AP或CP后，是胰腺炎常見的并發(fā)癥。胰腺假性囊腫一般無癥狀，最常見的臨床癥狀是腹部疼痛、惡心、嘔吐等。腹部CT對于診斷胰腺假性囊腫有較好的靈敏度。EUS在鑒別胰腺囊性腫瘤與胰腺假性囊腫中扮演著重要的角色。胰腺假性囊腫的治療方案包括支持治療、外科治療、內(nèi)鏡下引流、囊腫切除術(shù)，治療方案的選擇主要依據(jù)患者的癥狀、囊腫的大小和位置、有無并發(fā)癥，宜采取個體化的原則。

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(本文編輯：林磊)

241000安徽蕪湖，弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科

何池義， Email: Hechiyi11@163.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.005

2014-09-09)