孤獨(dú)癥譜系障礙與語言發(fā)育遲緩兒童的共同注意力比較

陳玉美，陳卓銘，林珍萍，嚴(yán)嘉健，李金萍，歐陽超平

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder, ASD)的核心癥狀為社會交往障礙，存在限制性的重復(fù)興趣、活動或行為。近來研究表明ASD兒童存在明顯的共同注意力缺陷[1]，大量研究證實(shí)了共同注意力與語言能力存在明顯的相關(guān)性[2]。到目前為止，我國在共同注意力方面的研究多集中在正常兒童的共同注意力發(fā)展研究及ASD兒童的個案研究[3]，缺乏多樣本的ASD兒童及語言發(fā)育遲緩(Language Retardation children, LR)兒童共同注意力特點(diǎn)分析的研究。智力低下是導(dǎo)致LR的最常見因素[3-4]，本研究中的LR是指由于智力落后(Gesell適應(yīng)性發(fā)育商數(shù)<70)引起的LR，本研究將ASD兒童與智力落后引起的LR兒童的共同注意力進(jìn)行比較分析，同時以正常發(fā)育兒童的共同注意能力作為參照，初步總結(jié)ASD及LR兒童的共同注意能力的特點(diǎn)，為我國研究人員對共同注意力的進(jìn)一步研究提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月～2015年12月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科就診符合入選標(biāo)準(zhǔn)的ASD及LR兒童共52例，其中ASD兒童31例，LR兒童21例。為了使兩組兒童的結(jié)果具有可比性，本研究在入選研究對象時對其生理年齡及Gesell適應(yīng)性發(fā)育商進(jìn)行了限定。ASD組的入選標(biāo)準(zhǔn)：生理年齡為2～6歲；符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版(Diagnostic StatisticalManual MentalDisorders, DSM-5)中ASD兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Gesell適應(yīng)性發(fā)育商數(shù)低于70；同時排除已知的軀體或遺傳性疾病相關(guān)ASD患者。LR組兒童的入選標(biāo)準(zhǔn)為：生理年齡為2～6歲；臨床診斷存在LR；Gesell適應(yīng)性發(fā)育商數(shù)低于70；排除其他非智力因素引起的LR，如ASD所致的LR。本研究中ASD組及LR組的平均生理年齡分別為(40.23±14.37)個月和(43.00±11.67)個月，平均Gesell適應(yīng)性發(fā)育年齡分別為(20.03±7.29)個月和(22.10±6.46)個月；同時入選7名正常發(fā)育兒童進(jìn)行研究，生理年齡(25.14±5.40)個月，Gesell適應(yīng)性發(fā)育年齡(24.71±5.22)個月。3組兒童的適應(yīng)性發(fā)育年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ASD組與LR組兒童的生理年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 對3組兒童均進(jìn)行早期社會交流量表(Early Social Communication Scale, ESCS)檢測[5-6]：其中自發(fā)性共同注意力(Initiating Joint Attention, IJA)包括低水平自發(fā)性共同注意力(Lower Level Initiating Joint Attention, LIJA)與高水平自發(fā)性共同注意力(Higher Level Initiating Joint Attention, HIJA)；低水平自發(fā)性共同注意力包括眼神接觸(Eye Contact, EC)、注視交替(Alternate, Alt)兩種行為指標(biāo)，高水平自發(fā)性共同注意力包括指示(Point)、展示(Show)兩種行為指標(biāo)?；貞?yīng)性共同注意(Responding Joint Attention, RJA)包括低水平回應(yīng)性共同注意力(Lower Level Responding Joint Attention, LRJA)與高水平回應(yīng)性共同注意力(Higher Level Responding Joint Attention, HRJA)，低水平回應(yīng)性共同注意力是指跟隨近距離指示的能力，高水平回應(yīng)性共同注意力是指跟隨遠(yuǎn)距離指示的能力。測試由同一個檢測者按照固定的程序進(jìn)行檢查，使用攝像機(jī)對兒童與測試者的活動進(jìn)行錄像，并由2名該領(lǐng)域的專業(yè)人員根據(jù)錄像分別對兒童出現(xiàn)的共同注意行為進(jìn)行編碼，將結(jié)果進(jìn)行Cronbach's一致性檢驗(yàn)，EC、Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA、RJA指標(biāo)的一致性均高，Cronbach's系數(shù)均大于0.80。

2 結(jié)果

ASD組患兒EC、Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA及RJA得分均較正常組低(P<0.05)；LR組患兒EC、LIJA、HIJA、IJA得分均較正常組低(P<0.05)，2組Alt、Point、Show、LRJA、HRJA及RJA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與LR組兒童相比，ASD組Alt、LIJA、Point、Show、HIJA、IJA、LRJA、HRJA及RJA更低于LR組(P<0.05)，EC評分2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表13組兒童各項(xiàng)共同注意力指標(biāo)的中位數(shù)及四分位間距

項(xiàng)目ASD組LR組正常組EC2.00(1.00～12.00)a5.00(2.50～9.00)a18.00(11.00～20.00)Alt0.00(0.00～1.00)ab2.00(0.00～4.50)3.00(2.00～3.00)LIJA2.00(1.00～14.00)ab9.00(3.50～12.00)a20.00(16.00～22.00)Point0.00(0.00～0.00)ab1.00(0.00～2.00)1.00(0.00～3.00)Show0.00(0.00～0.00)ab0.00(0.00～1.00)1.00(0.00～7.00)HIJA0.00(0.00～0.00)ab1.00(0.00～2.50)a4.00(2.00～8.00)IJA2.00(1.00～14.00)ab11.00(5.00～13.50)a25.00(20.00～28.00)LRJA16.67(0.00～91.67)ab100.00(83.33～100.00)100.00(100.00～100.00)HRJA0.00(0.00～43.75)ab100.00(50.00～100.00)100.00(62.50～100.00)RJA18.75(0.00～63.54)ab93.75(70.83～100.00)100.00(81.25～100.00)

與正常組比較，aP<0.05；與LR組比較，bP<0.05

Fisher結(jié)果顯示，高水平回應(yīng)性共同注意、注視交替和指示三個指標(biāo)是孤獨(dú)癥譜系障礙及語言發(fā)育遲緩兩組兒童在共同注意力中存在差異的相對獨(dú)立項(xiàng)(P=0.000)，高水平回應(yīng)性共同注意、注視交替、指示3個指標(biāo)的判別系數(shù)分別是0.573、0.600、0.452。

3 討論

共同注意力是兒童社會認(rèn)知發(fā)展的基礎(chǔ)性能力[7-8]，分為回應(yīng)性和自發(fā)性兩種類型?；貞?yīng)性注意力指的是能夠跟隨他人的手勢方向、眼神或頭部姿勢去共同分享同一個事物的能力，自發(fā)性共同注意力是指通過使用眼神或手勢等行為自發(fā)創(chuàng)建或者明確指示一個分享的參考點(diǎn)的能力[9]。嬰兒共同注意的發(fā)展主要集中在出生至18個月， 6～9個月是嬰兒共同注意發(fā)展的開始時間，18個月齡嬰兒的共同注意發(fā)展基本成熟[3,10]。已有研究表明，與正常兒童相比，ASD兒童的共同注意力發(fā)展存在明顯的缺陷，同樣的，與發(fā)育遲緩兒童相比，ASD兒童的共同注意力仍然存在缺陷[11-12]。本研究結(jié)果基本與以上結(jié)論一致，與正常組兒童相比，ASD組兒童在各種自發(fā)性及回應(yīng)性共同注意力方面均存在缺陷。與LR組兒童相比，ASD組兒童在大部分的自發(fā)性及回應(yīng)性共同注意上也存在缺陷，包括注視交替、手指指示、展示、跟隨近距離指示及跟隨遠(yuǎn)距離指示的行為。無論與正常組還是LR組兒童相比，ASD組兒童都表現(xiàn)出共同注意力缺陷，只是兩者在具體的共同注意行為上稍有差異，ASD組兒童在眼神接觸上比正常組兒童差，但與LR組兒童基本一致，這提示LR兒童與ASD兒童可能都存在眼神接觸行為的發(fā)展落后。本研究將LR組兒童的共同注意力行為與正常組兒童進(jìn)行比較后得到的結(jié)果證實(shí)了以上的假設(shè)，LR組兒童在眼神接觸方面比正常組兒童落后。ASD組兒童在注視交替、手指指示、展示能力上比正常組及LR組兒童均差，而LR組兒童與正常組兒童在這些能力上基本一致，這可能與注視交替、指示及展示能力均需要兒童能夠同時關(guān)注到人與物的存在，且需要有分享的欲望有關(guān)，而ASD兒童往往存在過度關(guān)注局部的事物[13]，難以關(guān)注周圍事物的缺陷，往往會注意不到測試者的存在，或者缺乏分享的欲望，經(jīng)常表現(xiàn)為馬上伸手或者爬到桌面上去拿該玩具，而不是與測試者分享。此外，ASD組的低水平及高水平的回應(yīng)性共同注意能力均較正常組及LR組兒童差，這可能與ASD兒童存在注意轉(zhuǎn)移困難有關(guān)。判別分析結(jié)果中，高水平回應(yīng)性共同注意力、注視交替能力及指示能力是孤獨(dú)癥譜系障礙及LR兩組兒童的獨(dú)立差異項(xiàng)，這提示這三種能力是兩類兒童在本質(zhì)上最有差異的能力。高水平回應(yīng)性共同注意是需要兒童跟隨測試者的眼神與手勢指示進(jìn)行眼神的追蹤，需要兒童在理解該眼神與手勢的意義的同時能夠進(jìn)行注意的轉(zhuǎn)移進(jìn)行眼神追蹤，LR兒童與ASD兒童在適應(yīng)性發(fā)育能力相當(dāng)?shù)那闆r下，ASD兒童的這種能力仍然比LR兒童差，這很大可能是因?yàn)锳SD兒童存在注意轉(zhuǎn)移困難及不配合的行為問題。注視交替及指示能力是屬于自發(fā)性共同注意力，注視交替需要兒童在夠不著的動的物體與測試者眼睛之間來回協(xié)調(diào)注意，從視頻中發(fā)現(xiàn)ASD兒童往往用觀看單一的物體來取代來回協(xié)調(diào)的行為，經(jīng)常表現(xiàn)為集中注意觀看動的物體，難以在人與事物中來回注意；指示能力是需要兒童自發(fā)的指物體向測試者分享，ASD兒童經(jīng)常缺乏分享的能力，而LR兒童分享的行為相對較多。以上三種不同的行為能力差異有利于在臨床上區(qū)分ASD與智力落后引起的LR兩類兒童，可以為臨床診斷提供輔助的作用。

本研究通過對孤獨(dú)癥譜系障礙及LR兒童進(jìn)行共同注意能力的分析，從一定的程度上可以補(bǔ)充國內(nèi)在此方面研究的缺乏。但本研究仍存在不足之處，首先本研究的LR兒童的類型相對局限，只是選擇了由于智力落后引起的LR兒童進(jìn)行研究，未來可以進(jìn)一步選擇其他類型的發(fā)育遲緩的兒童進(jìn)行研究；其次本研究收集的樣本量較小，接下來可以進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量進(jìn)行研究。本研究的結(jié)果表明孤獨(dú)癥譜系障礙兒童存在明顯的共同注意力缺陷，而已有不少研究表明這些缺陷對后期能力的發(fā)展有至關(guān)重要的作用，如共同注意已被證實(shí)對兒童后期的語言發(fā)展有重要的支持作用[2]，所以，如何提高孤獨(dú)癥譜系障礙兒童的共同注意能力將成為下一步的研究方向。

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