肩袖及肱二頭肌能量技術(shù)對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的遠(yuǎn)期療效觀察

朱迪，張大威，章麗雅

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎是臨床常見(jiàn)病[1]。肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique, MET)是指患者根據(jù)指令進(jìn)行有控制的主動(dòng)的收縮和舒張肌肉，并由施術(shù)者調(diào)節(jié)施加的對(duì)抗阻力，通過(guò)訓(xùn)練來(lái)調(diào)整肌肉及筋膜的長(zhǎng)度及張力，促使其重獲正常的生物力學(xué)平衡，對(duì)肌肉及筋膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善[2]，從而來(lái)治療勞損并預(yù)防再次發(fā)生，從根本上治療和預(yù)防肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。本研究采用MET治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2013年2月～2014年12月期間在我科門(mén)診就診的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例病史和查體均符合典型的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎表現(xiàn)[3]；年齡30～50歲；病程3～10個(gè)月；治療前VAS評(píng)分均>6分；就診前2周未對(duì)該疾病進(jìn)行過(guò)任何物理、藥物或手術(shù)治療；生命體征平穩(wěn)，無(wú)精神障礙，并能完全配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩峰下滑囊炎、凍結(jié)肩等其他肩周軟組織疾病；肱骨頭骨折、骨挫傷等骨骼系統(tǒng)疾病；代謝異常類(lèi)疾病、風(fēng)濕類(lèi)疾病及腫瘤等。42例患者隨機(jī)分為2組各21例，①觀察組：男9例，女12例；年齡(41.33±4.21)歲；病程(6.07±2.39)d。②對(duì)照組：男10例，女11例；年齡(38.21±3.87)歲；病程(5.54±1.45)d。2組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)觀察組患者肩袖及肱二頭肌應(yīng)用MET治療，對(duì)照組進(jìn)行鞘內(nèi)注射封閉治療。MET訓(xùn)練：①肩袖肌群向心性MET：取肩關(guān)節(jié)中立位，屈肘，囑患者抗阻內(nèi)外旋，進(jìn)行等張運(yùn)動(dòng)，整個(gè)過(guò)程在無(wú)痛或微痛下進(jìn)行，每組10個(gè)，每次3組；②肩袖肌群離心性MET:取肩關(guān)節(jié)中立位，屈肘，囑患者主動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)至最大角度后施術(shù)者給予恒定的內(nèi)旋方向的阻力，并囑患者在控制下被動(dòng)內(nèi)旋，進(jìn)行外旋肌群的離心收縮運(yùn)動(dòng)，每組10個(gè)，每次3組，以上在無(wú)痛或微痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)旋操作相反；③肱二頭肌等長(zhǎng)收縮-放松：在無(wú)痛或微痛前提下，施術(shù)者將肩關(guān)節(jié)后伸至最大緊張點(diǎn)，囑患者用20%的最大收縮力主動(dòng)前屈肩關(guān)節(jié)[3]，施術(shù)者給予阻力，使其等長(zhǎng)收縮，維持5s后放松[5]，施術(shù)者繼續(xù)將肩關(guān)節(jié)進(jìn)一步被動(dòng)背伸，尋找新的緊張點(diǎn)，在新的緊張點(diǎn)重復(fù)剛才的等長(zhǎng)收縮操作，共做3次；④肱二頭肌離心性MET：a.患者肩關(guān)節(jié)中立位，主動(dòng)屈曲肘關(guān)節(jié)至最大角度后施術(shù)者給予恒定的伸肘方向的阻力，并囑患者在控制下被動(dòng)伸肘，進(jìn)行肱二頭肌的離心收縮運(yùn)動(dòng)，每組10個(gè)，每次3組，以上在無(wú)痛或微痛的范圍內(nèi)進(jìn)行。當(dāng)患者能完成無(wú)痛下較大阻力的全范圍離心收縮時(shí)，可讓患者主動(dòng)將肩關(guān)節(jié)前屈90°，后進(jìn)行同樣的操作。b.患者肩關(guān)節(jié)中立位，屈肘90°，主動(dòng)前臂旋前至最大角度，施術(shù)者給予恒定的旋后方向的阻力，并囑患者在控制下被動(dòng)旋后前臂，每組10個(gè)，每次3組，以上在無(wú)痛或微痛的范圍內(nèi)進(jìn)行。以上訓(xùn)練視為1組治療，每次1組，20min，2次/d，共治療3周。鞘內(nèi)注射封閉治療：取7號(hào)針頭，2%普魯卡因5ml，加醋酸強(qiáng)的松龍懸混液25mg[4]，上臂外旋，觸到結(jié)節(jié)間溝，針頭向遠(yuǎn)側(cè)傾斜與水平面約成45°角進(jìn)針，針尖斜面向下。針頭經(jīng)皮內(nèi)、皮下及三角肌后在刺穿腱鞘時(shí)有韌性突破感，即達(dá)鞘內(nèi)。每周1次，3周為1個(gè)療程。當(dāng)下次注射前VAS評(píng)分為0分，則停止治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①視覺(jué)模擬評(píng)定量表(visual analogue scale，VAS)：0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。②二頭肌肌力測(cè)定：利用拉力計(jì)測(cè)定。③Constant評(píng)分[7]：該系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的評(píng)分系統(tǒng)，是一個(gè)簡(jiǎn)單的百分制系統(tǒng)，不需要換算。主觀和客觀成分的比例是35/65。具體包含關(guān)于肩關(guān)節(jié)的4個(gè)分項(xiàng)：VAS、日常生活活動(dòng)受限情況、肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋肌內(nèi)旋四個(gè)方向的主動(dòng)活動(dòng)范圍、肩關(guān)節(jié)肌力等長(zhǎng)測(cè)量。Constant 總分為100分，表示功能正常。

2 結(jié)果

治療后，2組VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.01)，且對(duì)照組VAS評(píng)分明顯低于觀察組(P<0.01)。治療后，2組的肱二頭肌肌力均顯著大于治療前(P<0.01)，且觀察組顯著大于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

治療后3個(gè)月、6個(gè)月及1年后隨訪，2組Constant評(píng)分均顯著高于治療前，且觀察組Constant評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 治療前后2組VAS評(píng)分及肱二頭肌肌力比較 分，

與治療前比較,aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

表2 2組治療前及治療后各時(shí)間點(diǎn)Constant評(píng)分比較 分，

與治療前比較,aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

3 討論

當(dāng)上肢過(guò)度的活動(dòng)或肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂時(shí)，均可累及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱容易過(guò)度磨損，引起腱鞘充血、水腫、增厚，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，最終出現(xiàn)臨床癥狀，稱(chēng)為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎或腱鞘炎[8]。肩袖的重要作用是將肱骨頭固定于肩胛盂，防止肱骨頭的過(guò)度上移，對(duì)活動(dòng)中的盂肱關(guān)節(jié)起到相當(dāng)關(guān)鍵的穩(wěn)定作用[9]。而肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱也有相同的防止運(yùn)動(dòng)中肱骨頭過(guò)度上移的作用，并且此作用在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)劇烈，或者肩袖肌群疲勞或損傷時(shí)，尤為關(guān)鍵[10]。久而久之，過(guò)度使用的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱變的緊張，加速磨損，最終至炎性損傷。長(zhǎng)此以往，發(fā)展成慢性病變，形成惡性循環(huán)。通過(guò)以上表述可知，肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)的失穩(wěn)定及肩周肌肉的失平衡與肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的發(fā)生密切相關(guān)，因此，對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠治療和預(yù)防肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。

MET已在臨床上廣泛應(yīng)用，其最大的特點(diǎn)為需要患者的主動(dòng)參與，強(qiáng)調(diào)患者在指令下溫和的進(jìn)行肌肉的收縮與舒張。研究表明，肌肉積極主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)可使周邊相應(yīng)的軟組織產(chǎn)生螺旋與解螺旋效應(yīng)，加快消除滯留物，加快組織清除代謝產(chǎn)物及重新氧化的速率[11]。對(duì)肩袖肌群以及肱二頭肌應(yīng)用此種訓(xùn)練，放松緊張的肌群，強(qiáng)化松弛的肌群，對(duì)結(jié)締組織纖維重排[12]，使關(guān)節(jié)表面壓力均勻分布，最終恢復(fù)平衡化及生物力學(xué)的穩(wěn)定性，幫助感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的再教育和再整合。

本次研究的結(jié)果表明，單純的封閉治療在短期的止痛效果要顯著優(yōu)于MET，另一方面，只通過(guò)單純的封閉治療，而未對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肱二頭肌本身進(jìn)行優(yōu)化干預(yù)，遠(yuǎn)期的效果并不樂(lè)觀，而MET強(qiáng)調(diào)通過(guò)肌肉主動(dòng)收縮來(lái)平衡化各相關(guān)肌肉間的協(xié)調(diào)工作，最終達(dá)到提升單個(gè)肌肉本身的強(qiáng)度及力量?jī)?chǔ)備并提高關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。其根本原理在于[2]，MET一方面通過(guò)糾正肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的生物紊亂狀態(tài)來(lái)改善長(zhǎng)頭肌腱炎的基本病理變化，另一方面通過(guò)對(duì)肩袖肌群的干預(yù)從根本上預(yù)防由于失衡的肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)所導(dǎo)致的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱過(guò)度磨損，而封閉治療雖然鎮(zhèn)痛效果較好，但并未對(duì)該病的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，因此MET在治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎中的遠(yuǎn)期效果顯著優(yōu)于單純的封閉治療。對(duì)于該病的治療，目前較為流行的治療方式還包括，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺療法、小針刀、推拿以及西方的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等手法治療[13]、現(xiàn)代的脈沖超聲治療[14]，以及手術(shù)治療等[15]，均屬于被動(dòng)治療。合理的骨科康復(fù)的治療方案，應(yīng)當(dāng)同時(shí)包含被動(dòng)與主動(dòng)治療，其根本性應(yīng)當(dāng)在消除炎癥的同時(shí)，著眼于解決結(jié)構(gòu)性及動(dòng)力性問(wèn)題。根據(jù)本次研究的結(jié)果可證實(shí)，MET無(wú)疑很好的通過(guò)對(duì)肩袖肌群的訓(xùn)練解決了肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，通過(guò)對(duì)肱二頭肌的干預(yù)解決了肱二頭肌本身的動(dòng)力性問(wèn)題。而MET作為主動(dòng)治療，建議作為一種基礎(chǔ)的治療方法，與目前研究較成熟的被動(dòng)治療方法相結(jié)合，作為在該病治療中的新思路、新方法，兩者的互補(bǔ)結(jié)合，勢(shì)必能在療效上取得滿意的長(zhǎng)期性與穩(wěn)定性。

本研究仍存在樣本量過(guò)小、評(píng)價(jià)手段不全面等不足，且只進(jìn)行了1年的隨訪，更多的后期數(shù)據(jù)無(wú)法獲得，將在以后的研究中加以改進(jìn)和完善。

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