體外沖擊波治療肩手綜合征的療效觀察

李進(jìn)福，張楊，岳壽偉

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)是指在腦卒中后患側(cè)上肢的手出現(xiàn)浮腫、疼痛及患側(cè)肩周疼痛及運(yùn)動(dòng)功能受限制，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)，1994年被國際疼痛研究協(xié)會(huì)歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)Ⅰ型，是與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛[1]。本研究擬探討體外沖擊波治療促進(jìn)腦卒中患者上肢功能恢復(fù)，療效較好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月～2015年5月在我院就診的腦卒中肩手綜合征患者60例，均符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。60例患者隨機(jī)分為2組各30例。①觀察組，男19例，女11例；年齡(64.7±16.9)歲；病程(55.6±20.0)d；腦出血2例，腦梗死23例。②對(duì)照組，男17例，女13例；年齡(65.4±17.3)歲；病程(56.8±21.9)d；腦出血5例，腦梗死25例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、中頻脈沖電治療、氣壓治療及針灸治療。觀察組加用體外沖擊波治療，對(duì)照組加用超聲波治療。首先對(duì)2組患者的治療部位進(jìn)行定位，治療部位根據(jù)不同患者進(jìn)行定位，包括肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，肩關(guān)節(jié)囊周圍(包括肩胛下肌肌腱、肱三頭肌長(zhǎng)頭腱、盂肱韌帶。喙肱韌帶等[5]，及其他局部疼痛部位。①體外沖擊波治療：探頭直徑15mm，初始能量一般設(shè)為頻率5Hz，壓強(qiáng)2.0Bar[6]，每次沖擊2000～3000次，頻率5～8Hz，壓力2.0～3.5Bar，根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行增減。每周治療1次。②超聲波治療：移動(dòng)法，將聲頭緊密接觸治療部位并做緩慢往返或圓圈移動(dòng)，聲頭移動(dòng)速度2～3cm/s，超聲強(qiáng)度不超過1.5W/cm2；固定法，將聲頭以適當(dāng)壓力固定于痛點(diǎn)，超聲強(qiáng)度不超過0.5W/cm2，時(shí)間3～5min，每次以患者稍感疼痛為度；每次先進(jìn)行移動(dòng)法治療，在最后進(jìn)行固定法治療，固定法每日不超過2次。每日1次，每周5次[7]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)測(cè)定疼痛的強(qiáng)度。在一張空白紙上畫一條10cm的直線，線的左端表示“無痛”，線的右端表示“無法忍受的痛”，患者將自己感受到的疼痛強(qiáng)度以一豎線標(biāo)記在這條直線上，線左端至豎線之間的距離為該患者的疼痛強(qiáng)度。精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。每次測(cè)定前，讓患者在未畫過的直線上做標(biāo)記，以避免患者比較前后標(biāo)記而產(chǎn)生主觀誤差[8]。 ②Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。采用坐位，分9大項(xiàng)，33小項(xiàng)，每項(xiàng)滿分2分，分為0、1、2三個(gè)等級(jí)，總分66分[9]。得分越高提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。 ③有效率評(píng)定采用綜合療效分差法。即好轉(zhuǎn)率=(治療前VAS-治療4周后VAS)/治療前VAS×100%。痊愈是疼痛基本消失，好轉(zhuǎn)率為90%～100%；顯效為疼痛大部分減輕，疼痛明顯改善，好轉(zhuǎn)率67%～90%；有效是指疼痛部分改善，好轉(zhuǎn)率33%～67%；無效：疼痛無改善或加重，好轉(zhuǎn)率<33%[10]。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 治療1及2周后的，2組VAS評(píng)分均較治療前有所下降，但2組組間及組內(nèi)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組VAS評(píng)分均呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.01)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組VAS評(píng)分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，

與治療前及治療1及2周后比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.2 Fugl-Meyer評(píng)分 治療1及2周后，2組Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定均較治療前有所上升(P<0.05)，但2組組間及組內(nèi)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均呈明顯上升趨勢(shì)(P<0.01)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，

與治療前及治療1及2周后比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.3 有效率比較 治療4周后，觀察組治愈1例、顯效17例、有效12例、無效2例，對(duì)照組分別為顯效8例、有效15例、無效7例；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(93.3%、76.7%，P<0.05)。

3 討論

肩手綜合征發(fā)病率約占腦卒中患者的10%～75%。其發(fā)病年齡多在45～78歲之間。臨床上主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、血管運(yùn)動(dòng)障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙[11]。肩手綜合征是腦卒中患者致殘的主要原因。超聲波和體外沖擊波同屬于機(jī)械波。超聲波是由石英晶體薄片在高頻電場(chǎng)作用下隨著交變電場(chǎng)相應(yīng)頻率而周期性改變體積從而產(chǎn)生超聲振動(dòng)；體外沖擊波是在外界電場(chǎng)通過壓電晶體時(shí)，體積發(fā)生改變，產(chǎn)生張力波。沖擊波是壓力急劇變化的產(chǎn)物，可以在短短的幾納秒內(nèi)產(chǎn)生很高的壓力[12]。 魏智鈞等[13]發(fā)現(xiàn)液電式體外沖擊波是一種可供選擇的治療偏癱肩痛的較好方法。陳修平[14]發(fā)現(xiàn)放散式體外沖擊波較超聲波對(duì)肩痛的緩解更明顯，且具有遠(yuǎn)效持續(xù)效應(yīng)。本研究也證實(shí)了體外沖擊波較超聲波治療腦卒中后肩手綜合征效果更佳。

體外沖擊波較超聲波治療腦卒中后肩手綜合征有以下優(yōu)點(diǎn)：①更能減輕疼痛感，有利于腦卒中后肢體功能恢復(fù)。②改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力。如本文結(jié)果所示，治療4周后，觀察組Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定得分顯著高于對(duì)照組。Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定得分越高，患者穿衣、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)能力越好，大大減少患者家屬對(duì)患者護(hù)理時(shí)間。同時(shí)也增加患者康復(fù)信心，更早地投入到主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練中。說明體外沖擊波治療比超聲波治療在改善腦卒中后肩手綜合征患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能方面療效更優(yōu)。③觀察組比對(duì)照組在腦卒中后肩手綜合征的治療總有效率更高。④另外，體外沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征比超聲波治療單次治療時(shí)間短，治療頻次少。

肩手綜合征影響腦卒中患者上肢肢體功能活動(dòng)恢復(fù)的主要因素是肩關(guān)節(jié)疼痛。體外沖擊波可通過：①?zèng)_擊波作用后組織釋放更多的P物質(zhì)，促進(jìn)血管擴(kuò)張和血液循環(huán)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。②激發(fā)無髓鞘C纖維和Aδ纖維啟動(dòng)鎮(zhèn)痛的“閘門機(jī)制”。③改變細(xì)胞膜的通透性，使神經(jīng)膜的極性發(fā)生改變，通過抑制去極化作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12]。肩手綜合征屬于交感神經(jīng)營養(yǎng)不良類疾病，體外沖擊波不僅能夠起到局部直接鎮(zhèn)痛作用，而且可以通過促進(jìn)血管擴(kuò)張和血液循環(huán)來起到鎮(zhèn)痛作用。此外腦卒中后肩手綜合征患者肩關(guān)節(jié)因疼痛活動(dòng)量減少，會(huì)隨著時(shí)間的推移產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，體外沖擊波能明顯促進(jìn)骨密度增生，且與大量血管形成及促進(jìn)血管生長(zhǎng)因子生成有關(guān)，從而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)病變區(qū)域的新陳代謝。理論證明體外沖擊波治療肩手綜合征優(yōu)于超聲波治療。本研究也證實(shí)了這一理論。

本研究的不足是樣本較少，每例患者患病的部位、程度均不同，對(duì)疼痛的敏感程度也不一樣，體外沖擊波與超聲波對(duì)于本研究中患者的治療能量密度、發(fā)生頻率、間隔時(shí)間也就無法統(tǒng)一。本研究考慮不同患者不僅手有腫脹，前臂甚至上肢均有腫脹，而且患者的手的腫脹因素很多，本研究體外沖擊波治療的部位主要集中在肩部，所以手的腫脹程度暫不列入指標(biāo)評(píng)估。

沖擊波和超聲波其實(shí)同屬于聲波。都是依靠聲波的機(jī)械能，通過與皮膚的直接接觸，將能量逐層傳遞到皮膚、肌肉、骨與關(guān)節(jié)等深部組織，達(dá)到治療的目的。沖擊波治療十分接近脈沖超聲波治療，兩者的治療原理沒有本質(zhì)的差別，適應(yīng)癥也基本相同。不過由于技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的改良，沖擊波治療的能流密度大幅度提高。傳統(tǒng)治療用超聲波的頻率大約1000000Hz，單個(gè)波寬約1μs，能量密度0.00001mJ/mm2。峰值壓力0.5Bar。沖擊波單脈沖能量密度以0.1mJ/mm2計(jì),分布時(shí)間大約10μs。峰值壓力500Bar，能量密度和峰值壓力均約為普通超聲波治療的1000倍。所以沖擊波治療的效果明顯優(yōu)于超聲波，本研究也證實(shí)了體外沖擊波結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在改善患者肩痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能及有效率方面均優(yōu)于對(duì)照組，是治療腦卒中后肩手綜合征的一種可供選擇的有效治療方法，值得臨床推廣與研究。

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