中醫(yī)體質學說在肺癌臨床論治中的研究進展

王帥 錢彥方 楊雪春

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·綜述·

中醫(yī)體質學說在肺癌臨床論治中的研究進展

王帥 錢彥方 楊雪春

體質影響肺癌發(fā)病與否及辨證分型，引導肺癌病情的發(fā)展與轉歸，臨床和實驗研究表明肺癌相關指標與患者中醫(yī)體質存在一定相關性，提示從中醫(yī)體質學說角度出發(fā)，指導肺癌的治療、預防及調護具有積極意義。本文系統(tǒng)回顧了中醫(yī)體質學理論在肺癌的發(fā)病、病機、診斷及治療中的應用及研究進展，進一步引出體質具有可調性，從“辨體論治”出發(fā)可指導肺癌的臨床治療及防護，以期為肺癌“體質”臨床及實驗研究提供借鑒。

肺癌； 體質理論； 研究進展

1 中醫(yī)體質學說的概念

中醫(yī)體質學說是以中醫(yī)理論為主導，研究人類各種體質特征的生理、病理特點及規(guī)律，以此分析疾病的反應狀態(tài)、病變的性質及發(fā)展趨向，從而指導疾病預治的一門學說[1]。最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“黃帝問于少師曰，余聞人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽，愿聞其方”，此處剛柔、弱強、短長、陰陽即是不同體質的表現(xiàn)，且更強調先天因素對體質的影響作用。又如《素問·異法方宜論篇》中提出東方、南方、西方、北方、中央等不同的居住地域及不同的飲食習慣均可造成人的體質差異，這里則更加強調后天因素對體質的影響。“體質”是20世紀70年代由匡調元首先提出，此后由王琦等醫(yī)家進行系統(tǒng)總結、論證而漸成體系。王琦將體質學說運用于臨床，提出九種體質分類和體質學的基本原理，解決了體質研究的關鍵科學問題:體質可分論、體病相關論、體質可調論?？镎{元[3]側重于體質應用方面的研究，將體質學說細分為生理體質學、病理體質學、治療體質學、養(yǎng)生體質學與氣質體質學，分別進行理論、臨床及實驗等方面的研究，此后各家的研究亦多圍繞此五種分類開展。

2 體質與肺癌的病因病機相關性

2.1 體質與肺癌發(fā)病

中醫(yī)認為疾病的內(nèi)因與體質密切相關，體質在一定程度上決定人體感邪發(fā)病與否。人體正氣的強弱由體質狀況決定，不同的體質狀態(tài)對腫瘤的易患性和傾向性又有決定性作用[4]。同時，遺傳的易感性也構成了體質決定肺癌發(fā)病與否的重要原因。體質不同，機體的陰陽氣血和臟腑功能狀態(tài)隨之各異。先天不足、后天失養(yǎng)，形成氣虛、陰虛、陽虛、血虛之本，在此基礎上痰瘀等病理產(chǎn)物停留不化，日久則痰瘀膠結，結聚于肺，形成肺積[5]?，F(xiàn)代遺傳和基因學已經(jīng)認識到，肺癌可能是一種外因通過內(nèi)因發(fā)病的疾病，外因如吸煙、接觸氡氣、暴露于石棉等可誘發(fā)細胞的惡性轉化和不可逆的基因改變[6]。而吸煙人群中，只有約10%的個體最終罹患肺癌，可能是由于不同人的體質基礎不同，機體對不同疾病的易感性也各異。正如《醫(yī)宗必讀·積聚篇》所言“積之所成，正氣不足，而后邪氣踞之”。鄭里翔等[7]使用陰虛、陽虛及平和質的血清分別培養(yǎng)A549肺癌細胞，結果發(fā)現(xiàn)陰虛、陽虛體質血清培養(yǎng)的細胞，其增殖速度明顯高于平和質，并通過實驗推斷其可能的機制是兩種異常體質血清促進細胞周期從G0/G1過渡到S期，提高CyclinD1、CDK4的表達，這為不同體質類型對肺癌的形成具有易感性提供了一定的科學依據(jù)。此外，體質決定人體發(fā)病與否還體現(xiàn)在遺傳的易感性上，即在體質形成過程中先天因素對人體疾病易感性具有一定的影響。進一步研究表明抑瘤基因、代謝酶基因和修復酶基因的多態(tài)變異均與肺癌遺傳易感性密切相關[8]。

2.2 體質與肺癌轉歸的從化性

體質因素不僅構成疾病發(fā)生的內(nèi)因，而且通常能夠影響甚至決定整個疾病發(fā)展過程[9]。邪氣犯人有順體質發(fā)展的從化和反體質發(fā)展的逆化兩種趨勢。

中醫(yī)體質學認為，“從化”使不同個體在感受同一病邪時，因內(nèi)在體質的差異，導致各自不同的陰陽氣血變化，出現(xiàn)不同病情轉歸。臨床研究發(fā)現(xiàn)，體質影響肺癌患者的臨床分期、疾病轉歸，甚至影響肺癌的轉移與復發(fā)[10]。如蕭百圓[11]對70例接受化療的腫瘤患者進行體質調查，發(fā)現(xiàn)平和體質、氣虛體質及陽虛體質更容易導致化療后毒副反應。楊小兵等[12]對151例原發(fā)性肝癌患者進行中醫(yī)體質辨識并隨訪患者生存期，結果顯示，平和質患者中位生存期最長，氣虛質最短，這表明肝癌患者的體質與患者生存期有一定的相關性。

但也有受邪后病情不隨體質從化而逆體質變化，多見于發(fā)病后失治誤治或持續(xù)受邪，邪勢較重。如調查顯示非小細胞肺癌患者尤其是晚期患者以氣虛、陽虛、陰虛為主要特征，這可能是由于晚期肺癌患者邪毒久留，正氣大傷，加之放化療及介入等諸種克伐之法，使機體正氣為之愈損，致諸虛畢現(xiàn)，超越了患者原本體質制約的程度，引起了體質的改變，且在一定程度上，與證候變化相一致。

2.3 體質與肺癌指標的相關性

現(xiàn)代實驗研究嘗試從多個角度分析肺癌指標同體質的相關性，旨在發(fā)掘肺癌患者體質類型的科學內(nèi)涵。陳朗[13]采用問卷調查法對132例晚期非小細胞肺癌患者進行體質調查，通過EGFR基因突變情況，分析其與體質的關系。結果顯示，陰虛質與氣虛質兩種體質類型與患者EGFR基因突變率存在相關性。而痰濕質、氣郁質、陽虛質、平和質、特稟質與EGFR基因突變率無明顯相關性。并發(fā)現(xiàn)各種體質類型的判定均不能與EGFR基因的突變情況完全吻合，因而中醫(yī)體質判定方法不能作為臨床EGFR-TKIS應用的依據(jù)。孟曉嶸等[14]統(tǒng)計各體質類型的2型糖尿病合并腫瘤患者中，發(fā)現(xiàn)痰濕質、血瘀質的患者的CA199水平最高，對比平和質患者具有統(tǒng)計學意義，表明痰濕質、血瘀質可能是2型糖尿病合并腫瘤的易感因素之一。提示從中醫(yī)體質學說角度出發(fā)，指導防治糖尿病合并腫瘤具有積極意義。但目前的研究多較分散，或僅就觀察個別指標淺顯地將其與體質分型聯(lián)系起來，或將體質分型作為現(xiàn)代檢測手段的輔助工具，至于較為深入地體現(xiàn)體質內(nèi)涵者的系統(tǒng)性研究及拓展體質醫(yī)學在臨床應用的指導性研究則較少。

3 體質與肺癌辨證分型的趨化性

“證”是某一特定情況下，一些明顯的、易變的病理特性之概括，相對而言，“體質”是一些相對穩(wěn)定的生理特性的總和[15]，二者有本質的差別，又有密切的聯(lián)系，體質是證形成的重要物質基礎，證是機體在感受病邪時某一階段的反應，其發(fā)展趨勢多隨體質而轉移。若疾病超越體質制約的程度，證又可影響體質的改變。肺癌的基本病機作用于不同體質的人雖可表現(xiàn)為不同的證候類型，但這些證候又是與體質變化密切相關的[16-20]。

黃國品[19]對113例肺癌患者進行中醫(yī)體質分型及中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)濕熱質、平和質及特稟質與肺癌證型無關；氣虛質和氣陰兩虛證、陰虛質和陰虛熱毒證、陽虛質和氣陰兩虛證、血瘀質和氣血瘀滯證、氣郁質和氣血瘀滯證、痰濕質和氣虛痰濕證相關，體現(xiàn)了中醫(yī)體質對中醫(yī)證候的明顯影響，但體質與疾病、證候的相關性很少呈現(xiàn)一對一的簡單對應關系，多呈錯綜復雜的網(wǎng)狀關系，這提示在研究體質與肺癌及其證候的關系過程中宜采用系統(tǒng)科學的研究方法[21]。

基因多態(tài)性是不同個體的生物學性狀及對疾病易感性存在差異的原因，蘇婉等[22]提出以肺癌基因多態(tài)性為切入點，發(fā)掘不同體質類型的證候變化規(guī)律，研究體質與之相關的遺傳易感基因，進一步探尋肺癌證候變化的科學內(nèi)涵。目前，基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學對肺惡性腫瘤患者證與體質的研究仍相對較少。體質影響著疾病的發(fā)生、證型、轉歸和預后，因此應積極開展體質與病、證的相關性研究。

4 肺癌的體質干預

4.1 體質是可調的

中醫(yī)體質學認為，體質是相對穩(wěn)定的個體特性，同時又具有可變性，而體質可調性研究的證實，表明可從改善體質入手，恢復肺癌患者個體的病理狀態(tài)[23]。郭倩倩等[24]對254例臨床肺癌患者采用9種中醫(yī)體質分類量表對其進行肺癌中醫(yī)體質問卷調查，結果顯示肺癌患者的臨床體質類型主要以平和質、氣虛質、陰虛質和陽虛質為主，其中又以氣虛質頻率較高。中醫(yī)治療與體質類型相關性最高，對肺癌患者進行中醫(yī)干預可能影響其體質的改變?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[25]，與平和體質比較，陽虛體質及陰虛體質組Thl/Th2比值、干擾素-y、腫瘤壞死因子-α、白介素-2、4、6、10及白介素-17A的水平均有不同程度的下降，表現(xiàn)出抑制狀態(tài)，而對陰虛、陽虛受試者分別進行桂附地黃丸、六味地黃丸干預之后，血清相關細胞因子則出現(xiàn)不同程度提高，提示體質與疾病內(nèi)在差異具有一定相關性，且通過藥物對體質進行調整具有可行性。

4.2 辨體-辨病-辨證相結合

在診療中，體質、疾病、證候三者反映了疾病本質與特征的不同角度和不同層面，辨體是根據(jù)體質狀態(tài)特征尋求發(fā)病與治療的規(guī)律；辨病是疾病病理特點與規(guī)律的全過程;辨證是疾病某一階段的病理特點與規(guī)律。其核心是辨體論治，強調在確定治療方案時應充分考慮到體質差異對疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和預后及治療方案的影響[26]。倪誠[27]提出辨體、辨病與辨證相結合的“離合關系”，即病證輕緩或無證可辨時以辨體論治為主，強調“治病求本”；而病證急驟或突顯時，主張以辨病、辨證用方為主。肺癌的核心病機為痰瘀聚肺，肺癌患者的體質則以氣虛體質、陰虛體質、瘀血體質為主。臨床調治時，除針對痰瘀用藥之外，往往更注重調整氣虛、陰虛、瘀血體質。從審因和辨質入手，標本兼治，每獲良效[28]。

張向農(nóng)等[29]采用標準化的中醫(yī)體質量表，對355例胃腸癌和肺癌患者進行問卷調查，分析腫瘤患者體質類型的分布規(guī)律，調查結果顯示，胃腸癌患者以陽虛質、氣虛質較多見；肺癌患者中氣虛質居多，其次是陽虛。提示不同腫瘤患者具有不同的體質特點，臨證時辨體、辨證與辨病論治相結合，可為臨床實踐提供更好的辨治思路。

4.3 體質與肺癌治療、調護

目前中醫(yī)體質干預主要采用中藥、針灸等治療干預、中醫(yī)適宜技術干預、情志干預和行為生活方式干預等方式。在肺癌的防治過程中，從調整體質、預防疾病發(fā)生及防止疾病傳變的角度，積極改善偏頗體質，可阻止致病因素對人體的侵襲[30]。

4.3.1 體質與肺癌的預防、調護 現(xiàn)代預防醫(yī)學提出三級預防的理念：病因預防、二級預防、三級預防。體質的差異造成人對不同疾病的易感性，決定疾病發(fā)展的趨勢，因而對于未發(fā)病的群體，體質的培養(yǎng)就更顯得至關重要，直接影響著疾病的發(fā)生。一級預防：避免動物脂肪；增加粗纖維；減少肉食；增加新鮮水果和蔬菜；避免肥胖；戒煙、改善戶外空氣質量，鼓勵體育運動、提倡健康生活方式及調攝心情等[31-32]。針對不同的養(yǎng)生方法，體質醫(yī)學根據(jù)體質差異提出了其不同的指導原則[33-35]。二級預防：從高危人群當中篩選出易患肺癌的體質類型，及早進行干預，改善偏頗體質，有助于阻止其向肺癌的發(fā)展進行病因預防。三級預防：及早識別肺癌患者體質特征，預見其傳變趨向，盡快通過積極改善、糾正偏頗體質，阻止致病因子繼續(xù)對人體的侵害，改變體質與病邪之間親和的時間、方式、力度，以消除疾病發(fā)生的內(nèi)在機制[36]。其根本在于保持機體陰陽平衡，以求達到“陰平陽秘，精神乃治”的正常體質狀態(tài)。

臨床調查顯示，在肺癌患者中，氣虛質所占比例較高[37]，這提示應于易感人群中篩選氣虛體質者，盡早糾正其偏頗體質，以達到預防肺癌發(fā)生的目的。同時，先天因素也是決定疾病易感性的重要方面，研究顯示，肺癌的遺傳易感性與代謝酶基因、DNA修復酶基因的缺陷或多態(tài)密切相關。因此，有必要對肺癌易感性機制進行更深入、全面的研究，編制不同人群的肺癌遺傳易感性標志譜，為發(fā)覺肺癌的遺傳機制提供依據(jù)[8]。封穎璐等[38]篩選軍隊離退休人員這一特殊人群進行惡性腫瘤與體質的關聯(lián)性調查，腫瘤患病率最高的年齡段明顯高于普通老年人群，提示應對該年齡段人群進行重點預防。

4.3.2 體質與肺癌的治療 (1)辨體論治：辨體論治強調，臨證時體質的差異應體現(xiàn)在方劑、藥物的選擇與藥物的劑量上，開展個性化治療。個體差異造成其對藥物的耐受性及反應性不同，因此治病用藥時，必須審度患者的體質，權衡強弱而治[39]。王前奔等[40]提出建立“體質藥物治療學”，認識體質差異及病理與藥物治療的關系，選擇恰當?shù)乃幬锓乐渭膊　Ｍ蹒萚41]提出的“辨體用方”論，即以人的體質類型(包括陰虛、陽虛、氣虛、痰濕等不同體質)與狀態(tài)(包括辨體質的強弱胖瘦、年齡長幼、南北居處、奉養(yǎng)優(yōu)劣等)為依據(jù)，從而增加臨床用方的精細度與個體針對性，進而提高用藥療效。如制訂腫瘤患者治療方案時，應充分考慮患者體質的差異，平衡攻伐藥物與扶正藥物的治療時間和劑量比例，以獲得最佳治療效果，最大限度地提高患者生存質量。有學者提出個體化用藥的關鍵在于將中醫(yī)體質學與藥物基因組學相結合[42]。

劉志剛[43]收集有關大柴胡湯醫(yī)案及論述，結合體、病、證，對患者進行了細致的劃分，使大柴胡湯的應用趨于個體化，有利于臨床療效的提高。目前，有關肺癌及其他腫瘤在辨體論治與用藥方面的臨床研究尚少，值得進一步發(fā)掘探索。

(2)肺癌辨體用藥強調用藥的長期性和持續(xù)性：現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)認識到，肺癌是一種由基因突變、環(huán)境因素等多種因素造成的疾病，環(huán)境因素可誘發(fā)細胞的惡性轉化和不可逆的基因改變，從而導致惡性腫瘤細胞生長的失控。而這些基因改變是長期、多步驟、隨機地產(chǎn)生的[44]。肺癌易患體質亦是長期緩慢形成的過程，有著長期存在、相對穩(wěn)定、演變較慢的特點。這些決定了肺癌的中醫(yī)治療、體質調整是一個長期緩慢的過程。通過解毒、扶正等治療措施減緩肺癌的病勢，使之呈現(xiàn)慢性病程的表現(xiàn)，爭取治療的時間和機會。因而肺癌的辨體用藥需堅持持續(xù)用藥，遵循臨床用藥的基本準則，保證用藥的依從性[45]。王帥等[46]報道一例直腸癌術后腫瘤標記物異常升高病例，采用辨體論治方法，治療全程始終以補中益氣湯為主方改善氣虛體質，并將清熱解毒，化痰散結，活血化瘀的治法貫穿始終，服藥3個月，患者腫瘤標記物較初診時明顯下降。

5 總結

在認識肺癌患者體質特征的基礎上，尋找肺癌發(fā)病及病情變化規(guī)律，注重調整偏頗體質，防止痰瘀積聚，調理肺臟功能，預防肺癌的發(fā)生，并將調整體質貫穿肺癌治療的始終，這是中醫(yī)體質學應用于肺癌臨床的基本思路。

此外，盡管臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學對于肺癌的體質研究都有大的發(fā)展，但仍然存在一些問題，如研究缺乏系統(tǒng)性及深度，理論研究與臨床應用缺乏緊密度，隨機對照試驗尚少等。中醫(yī)體質學在肺癌中的廣泛應用，仍需不斷尋找其與現(xiàn)代基礎研究結合的創(chuàng)新點及實用點，并將中醫(yī)體質學研究成果不斷轉化、提升，以期更多方面、更深層次地應用于肺癌臨床，以實現(xiàn)滿足不同個體需求的中醫(yī)診療和預防保健[47]。

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(本文編輯： 禹佳)

Research progress of TCM constitution theory in the treatment of lung cancer

WANGShuai,QIANYan-fang，YANGXue-chun.

BeijingRectumHospital(BeijingERLONGLUHospital),Beijing100120，China

YANGXue-chun，E-mail：840277770@qq.com

Constitution can affect the incidence and the syndrome differentiation typing of lung cancer, and it also affects the development and outcome of lung cancer. Clinical and experimental researches show that there is a certain correlation between the related index of lung cancer patients and their TCM constitution, which suggests that TCM constitution theory has positive significance in guiding the treatment, prevention and nursing of lung cancer. This paper reviews the application and research progress of TCM constitution theory in pathogenesis, diagnosis and treatment of lung cancer. Furthermore, we find out that constitution is adjustable, which could be used to guide the clinical treatment and prevention of lung cancer. So the theory can provide reference for clinical and experimental research of lung cancer.

Lung cancer； Constitution； Research progress

100120 北京市二龍路醫(yī)院脾胃病科(王帥、楊雪春)；海軍總醫(yī)院中醫(yī)科(錢彥方)

王帥(1989- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合防治腫瘤。E-mail：xisa1212@163.com

楊雪春(1974- )，女，本科，主治醫(yī)師。研究方向：盆底疾病診療。E-mail：840277770@qq.com

R563

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.042

2016-02-16)