腫瘤相關(guān)性失眠概況及中醫(yī)治療研究進(jìn)展

孫旭 郭佼 馬云飛 王笑民

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·綜述·

腫瘤相關(guān)性失眠概況及中醫(yī)治療研究進(jìn)展

孫旭 郭佼 馬云飛 王笑民

失眠是腫瘤患者高發(fā)的臨床癥狀，它增加了腫瘤患者的癥狀負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但是與其他腫瘤相關(guān)的癥候相比，它并沒(méi)有得到足夠的重視，缺少統(tǒng)一的治療指南。本文對(duì)現(xiàn)有的關(guān)于腫瘤相關(guān)性失眠(cancer-related Insomnia，CRI)的研究進(jìn)行回顧，從CRI的定義及病因、臨床篩查、藥物及非藥物干預(yù)措施等方面闡述了現(xiàn)有研究的利弊，重點(diǎn)結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典及文獻(xiàn)研究總結(jié)了中醫(yī)藥治療CRI的理論依據(jù)，整理了現(xiàn)有的中醫(yī)藥治療CRI的臨床研究。綜合來(lái)看，CRI的有效干預(yù)措施不足，需要基礎(chǔ)和臨床進(jìn)一步的研究。

失眠； 腫瘤； 臨床試驗(yàn)

腫瘤相關(guān)性失眠(cancer-related insomnia，CRI)又稱為腫瘤相關(guān)性睡眠障礙、癌因性失眠，是與腫瘤和腫瘤治療相關(guān)的一個(gè)高發(fā)生率結(jié)果事件，作為腫瘤癥狀群中的一種，失眠在腫瘤患者中比較常見(jiàn)，特別是肺癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤的患者[1]。相關(guān)報(bào)道顯示，CRI發(fā)病率為19%～63%[2-4]。相關(guān)腫瘤癥狀研究表明，睡眠障礙的發(fā)病率僅低于疲乏，排在發(fā)病率的第二位[5]?，F(xiàn)今，CRI的治療面臨文獻(xiàn)的相對(duì)不足以及缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、確切的評(píng)估手段等難題，基于此，本文以回顧現(xiàn)有的關(guān)于CRI的研究為手段，希望能通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的搜集總結(jié)尋找出確切證據(jù)，以支持CRI的評(píng)價(jià)和治療，也為今后的相關(guān)研究提供幫助。

1 CRI的定義及病因

CRI是一個(gè)嚴(yán)重的臨床癥狀，可造成患者白天的疲乏，認(rèn)知的負(fù)面作用(例如注意力和記憶力的減退)，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[6-8]。盡管如此，腫瘤相關(guān)性睡眠障礙并沒(méi)有得到像其他腫瘤相關(guān)性癥狀的關(guān)注。許多評(píng)價(jià)腫瘤患者癥狀的量表，比如埃德蒙頓癥狀評(píng)價(jià)量表就不包含有睡眠障礙。

睡眠是由大腦主動(dòng)產(chǎn)生的生物節(jié)律控制，受環(huán)境因素影響[2,9-10]。睡眠對(duì)體溫的調(diào)節(jié)和免疫過(guò)程有著重要作用，高質(zhì)量的睡眠對(duì)NK細(xì)胞的活性和循環(huán)輔助性T細(xì)胞的數(shù)量有著積極的影響[9]。睡眠障礙不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可造成更多的健康問(wèn)題，增加了患者的入院次數(shù)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[11-12]。有研究表明，睡眠障礙不僅影響腫瘤患者的生活質(zhì)量，并且還影響到患者的家屬及陪護(hù)者的生活質(zhì)量[13]。CRI主要包括入睡困難、清晨覺(jué)醒過(guò)早、不能熟睡、睡眠時(shí)間短、睡眠中斷；臨床表現(xiàn)為平均每周大于3個(gè)夜里的失眠，不能入睡或者夜里覺(jué)醒時(shí)間大于30分鐘，睡眠時(shí)間與躺在床上的時(shí)間比值<85%，影響了患者日間的身體功能狀況[14-16]。一般人群的失眠癥狀按照病程可以分為3類(lèi)，一過(guò)性或者急性失眠：病程小于4周；短期或亞急性失眠：病程大于4周小于3到6個(gè)月；長(zhǎng)期或慢性失眠：病程大于6個(gè)月[17]。明確分類(lèi)對(duì)治療方法的選擇具有指導(dǎo)作用。

對(duì)于腫瘤患者，失眠的病因是不明確的，有多重因素可能影響到患者的睡眠，主要分為3類(lèi)，包括風(fēng)險(xiǎn)因素、持續(xù)因素、誘發(fā)因素[6-8,16,18]。風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：女性、高齡、家族史、個(gè)人史、精神疾病等；持續(xù)因素主要包括：過(guò)多的白天睡眠、作息不規(guī)律、不實(shí)際的睡眠期望、長(zhǎng)期不當(dāng)用藥史；誘發(fā)因素包括：腫瘤的侵襲引起的激素水平的改變，手術(shù)、放療、化療等治療因素，其他癥狀比如疼痛、疲乏的影響，因腫瘤或者腫瘤治療引起的壓力等。由此可見(jiàn)，CRI的病因需要更多的分子層面的研究，針對(duì)病因的靶向治療才能有望提供有效的臨床干預(yù)。

2 CRI臨床篩查和評(píng)估

與其他腫瘤癥狀一樣，重視臨床的篩查是有效治療的關(guān)鍵。一些CRI患者就診時(shí)不報(bào)告他們的睡眠問(wèn)題，其中80%的患者假設(shè)這個(gè)問(wèn)題是因?yàn)橹委熢斐傻模?0%的患者錯(cuò)誤的以為癥狀只是暫時(shí)的，甚至50%的患者認(rèn)為醫(yī)生并不能幫助他們解決這個(gè)問(wèn)題[14,19-20]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(national institutes of health，NIH)推薦使用2個(gè)問(wèn)題詢問(wèn)患者的睡眠問(wèn)題：(1)你是否有平均每周三個(gè)或者以上夜晚的睡眠問(wèn)題？(2)這些睡眠問(wèn)題是否對(duì)你白天的狀態(tài)產(chǎn)生了負(fù)面影響？如果這2個(gè)問(wèn)題的答案都是肯定的，那么就需要患者做一個(gè)睡眠障礙的針對(duì)性評(píng)估。

目前最廣泛使用的量表為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI), 該量表包含19個(gè)與睡眠障礙相關(guān)的條目，包含了睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間和睡眠因素等綜合評(píng)價(jià)，得分越高代表睡眠質(zhì)量越差，該表在國(guó)內(nèi)由劉賢臣等[21]進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，認(rèn)為該量表適合國(guó)內(nèi)患者應(yīng)用。部分研究采用的是阿森納失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)，相對(duì)PSQI，該量表只包含了5個(gè)條目，但是優(yōu)勢(shì)在于對(duì)白天的的功能進(jìn)行了評(píng)價(jià)，該表作為一般的睡眠情況篩查具有快速方便的優(yōu)勢(shì)，但是作為深度的評(píng)測(cè)、評(píng)價(jià)效能較PSQI不足。

其他量表如失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(insomnia severity index，ISI)和埃普沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)，由于適用范圍較為狹窄，不適用于CRI的評(píng)測(cè)?；颊叩淖晕宜呷沼浭且豁?xiàng)重要的主觀評(píng)價(jià)工具，但是由于每天的記錄負(fù)擔(dān)和數(shù)據(jù)丟失問(wèn)題使得可行性較差[21]，睡眠日記有助于臨床醫(yī)生對(duì)隨訪時(shí)間較長(zhǎng)、不能經(jīng)常就診的患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)。客觀的評(píng)估可以采用多功能睡眠記錄儀(polysomnography，PSG)，其評(píng)價(jià)范圍非常廣，包括神經(jīng)功能、心肺功能的評(píng)價(jià)，但是PSG評(píng)測(cè)需要患者在特定的實(shí)驗(yàn)室，這無(wú)疑減低了患者的依從性?，F(xiàn)有的情況下，客觀和主觀的評(píng)估相結(jié)合是最好的評(píng)估方式[1]。臨床工作中，通常可以發(fā)現(xiàn)CRI伴隨疼痛和疲乏，以及焦慮、抑郁等精神病學(xué)的癥狀[4]。為了更好的反應(yīng)患者的睡眠狀況和病因，以及治療效果，建議也對(duì)這些癥狀進(jìn)行評(píng)估。由于目前缺乏國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估手段，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中應(yīng)該注意不能僅是多個(gè)評(píng)價(jià)方式的累計(jì)，更應(yīng)該注重的是不同評(píng)估手段的互補(bǔ)性。

3 非藥物干預(yù)措施

3.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法(congnitive behavioral thraphy，CBT)主要是通過(guò)多種干預(yù)措施相結(jié)合，包括睡眠限制、刺激控制、認(rèn)知重建、睡眠教育、睡眠衛(wèi)生等，達(dá)到改善睡眠的目的[7，22-24]。Savard等[25]對(duì)27例乳腺癌失眠患者進(jìn)行了為期8周的CBT治療，對(duì)照組采用常規(guī)治療，主要的療效評(píng)價(jià)采用ISI和PSQI，結(jié)果顯示在睡眠效率、覺(jué)醒時(shí)間、ISI評(píng)分等方面，CBT治療組患者的睡眠情況有明顯改善，但是總睡眠時(shí)間沒(méi)有顯著差異。該試驗(yàn)結(jié)果也得到了Fiorentino等[26]和Berger等[27]兩個(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持，這兩個(gè)研究同樣顯示出CBT對(duì)乳腺癌失眠患者的睡眠質(zhì)量和睡眠效率有較好的治療效果，但是兩個(gè)試驗(yàn)中采用的睡眠活動(dòng)記錄儀取得的數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且Berger等[27]試驗(yàn)也表明，在CBT治療后1年與對(duì)照組相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Espie等[28]的研究納入了不同類(lèi)型的腫瘤失眠患者，對(duì)照組僅僅采用睡眠教育，5周后的治療顯示CBT干預(yù)組在睡眠潛伏期、覺(jué)醒時(shí)間、睡眠效率方面取得了顯著的改善。

3.2 鍛煉干預(yù)

Payne等[29]嘗試以步行鍛煉作為CRI的干預(yù)方法，對(duì)照組采用常規(guī)治療，干預(yù)組患者在PSQI的評(píng)分和通過(guò)睡眠活動(dòng)記錄儀顯示的覺(jué)醒時(shí)間和夜間活動(dòng)顯示出了顯著差異，Tang等[30]的研究也支持了這一結(jié)果。Cohen等[31]觀察了30例淋巴瘤失眠患者，治療組患者進(jìn)行了8周的瑜伽鍛煉，與對(duì)照組相比，患者的PSQI評(píng)分有顯著性差異。鍛煉可能使CRI患者受益，但是現(xiàn)有的文獻(xiàn)存在偏倚[32]，所以鍛煉療法的療效需要更高級(jí)別的臨床研究去驗(yàn)證。

3.3 針刺治療

Chung K[33]制作了一篇關(guān)于針刺治療失眠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，該研究結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書(shū)館，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入33個(gè)研究，涉及2293受試者，研究結(jié)果顯示，針刺能夠改善一般人群的睡眠質(zhì)量。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究干預(yù)措施包括一般針刺、頭針、電針等，國(guó)內(nèi)的諸多研究嘗試從耳針、灸法、電針、梅花針、滾針、穴位埋線、拔罐、杵針等各方面探索對(duì)于一般人群的失眠的治療，并且取得了一定的療效。目前關(guān)于針刺治療CRI的高質(zhì)量研究不多，檢索到的國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)研究多為小型的臨床試驗(yàn)。Otte等[34]開(kāi)展了一項(xiàng)單組臨床試驗(yàn)，采用睡眠活動(dòng)記錄儀作為主要的療效評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)3個(gè)周期的針刺治療，10例乳腺癌患者的入睡時(shí)間和夜間覺(jué)醒時(shí)間得到顯著的改善。在Feng等[35]開(kāi)展的針刺對(duì)于腫瘤患者抑郁的療效的研究和Frisk等[36]開(kāi)展關(guān)于針刺對(duì)于腫瘤患者的潮熱療效研究中，睡眠障礙作為伴隨癥狀也得到了顯著的改善，但是因?yàn)樗哒系K不是主要的治療目標(biāo)，因此通過(guò)這兩個(gè)研究不能確定針刺是否對(duì)CRI具有直接的療效。國(guó)內(nèi)的宋建蓉等[37]開(kāi)展了一項(xiàng)較大樣本量針刺治療CRI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組針刺百會(huì)、印堂、神庭、神門(mén)、足三里、三陰交，對(duì)照組口服艾司唑侖，采用睡眠效率和PSQI作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，試驗(yàn)結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組療效相當(dāng)，后期隨訪試驗(yàn)組療效高于對(duì)照組，顯示了針刺對(duì)CRI具有較好的療效。在該實(shí)驗(yàn)中，雖然統(tǒng)計(jì)研究表明患者基線資料具有可比性，但是試驗(yàn)對(duì)納入患者的腫瘤類(lèi)型和治療措施等較多因素未作詳細(xì)的限制，因此該結(jié)論需要后期設(shè)計(jì)更好的高質(zhì)量試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。由于該研究中試驗(yàn)組同時(shí)還艾灸神闕、關(guān)元等穴位，試驗(yàn)組的療效是來(lái)自針刺或者艾灸，也需要進(jìn)一步分析探討。

4 藥物干預(yù)

關(guān)于藥物干預(yù)CRI的文獻(xiàn)非常有限，缺少相關(guān)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。目前臨床常用的治療失眠藥物有如下5類(lèi)。

4.1 苯二氮卓類(lèi)藥物

非選擇性拮抗γ-氨基丁酸A復(fù)合受體，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和肌松弛作用，是治療失眠藥物中應(yīng)用最廣泛的一類(lèi)藥物。按照其作用時(shí)間，可以分為短效、中效、長(zhǎng)效三種。短效藥物主要用于入睡困難的患者；中效藥物對(duì)入睡困難和易醒的患者有較好的療效。短效用藥時(shí)間建議不宜超過(guò)4周，但是一旦患者選用了有效的短效藥，很多患者拒絕停藥或者換藥。藥物的不良反應(yīng)為白天的持續(xù)鎮(zhèn)靜作用、眩暈和共濟(jì)失調(diào)等。近年來(lái)，苯二氮卓類(lèi)藥物的濫用和依賴性已引起人們的廣泛關(guān)注，長(zhǎng)期大量使用和藥物的依賴性已被臨床證實(shí)[17]。

4.2 非苯二氮卓類(lèi)

非苯二氮卓類(lèi)藥物,像唑吡坦被報(bào)道有更多的受體選擇性和較少的不良反應(yīng)[9]，盡管缺少該類(lèi)藥物的藥效、安全性、耐受性以及藥物依賴的長(zhǎng)期研究，但是該類(lèi)藥物被認(rèn)為優(yōu)于苯二氮卓類(lèi)藥物[1]。

4.3 抗抑郁藥

臨床上常用作治療失眠的抗抑郁藥包括阿米替林、多慮平、米氮平、曲唑酮等。如果患者失眠的主要病因是抑郁，那么該類(lèi)藥物可作為治療失眠的首選藥物。該類(lèi)藥物不良反應(yīng)包括：口干、譫妄和體位性低血壓等。

4.4 激素替代類(lèi)藥物

褪黑素可以通過(guò)調(diào)節(jié)睡眠覺(jué)醒周期來(lái)提高睡眠質(zhì)量[38-40]，它或許可以使初期的失眠患者受益，但是它所表現(xiàn)出來(lái)的口干、便秘等不良反應(yīng)同樣不容忽視。同時(shí)，它在腫瘤相關(guān)性失眠的作用沒(méi)有得到進(jìn)一步的研究。

5 CRI的中醫(yī)病機(jī)分析

CRI可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇，《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》中都有記載，“不得臥、目不冥”等。正常的睡眠依賴于人體的“陰平陽(yáng)秘”。不寐的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，核心病機(jī)在于陰陽(yáng)失調(diào)，《靈樞·口問(wèn)》言：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜主臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！睆年庩?yáng)的角度來(lái)說(shuō)，睡眠可以歸納為以下幾個(gè)方面：陽(yáng)入于陰則眠；陽(yáng)動(dòng)于陰則夢(mèng)；陽(yáng)出于陰則醒。

5.1 外邪致病

外邪侵襲，損于陰陽(yáng)。《靈樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，故令人目不瞑，不臥出者，……今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)躋陷，不得入于陰，陰虛，故不瞑?！?《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》記載：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于藏，不得定處，與營(yíng)衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)?！?《景岳全書(shū)》也將失眠分為有邪、無(wú)邪兩類(lèi)。

5.2 內(nèi)傷情志

情志不舒，心神不安，肝氣怫郁，心神不安而不寐。不寐，《內(nèi)經(jīng)》中有云：“肝藏魂，主情志，喜條達(dá)，惡抑郁。若數(shù)謀不決或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐?！薄栋Y因脈治·內(nèi)傷不得臥》曰：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁；或盡力謀慮，肝血所傷。肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣?！庇秩纭毒霸廊珪?shū)·不寐》中所說(shuō):“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐?！鼻橹静粫?，郁而化火，擾動(dòng)心神而不寐。

5.3 營(yíng)衛(wèi)失常，目不得瞑

營(yíng)衛(wèi)是人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，他們的正常運(yùn)行是人體必需維持的基本生命節(jié)律[41]。從生理上看，衛(wèi)氣的正常運(yùn)行造成了人體的日常睡眠覺(jué)醒，而且這種規(guī)律是與自然界的晝夜節(jié)律相應(yīng)的。人體睡眠覺(jué)醒節(jié)律是依賴于衛(wèi)氣隨天時(shí)交替行于陰陽(yáng)。《靈樞·口問(wèn)》：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥。”又“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣?！薄峨y經(jīng)·四十六難》曰：“榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也?！惫薁I(yíng)衛(wèi)失和，運(yùn)行無(wú)調(diào)而致不寐。

5.4 飲食失節(jié)，脾胃不和

脾胃中焦是全身氣機(jī)升降之樞紐，飲食失節(jié)，脾胃不和所導(dǎo)致氣滯中焦，脾胃升降失司而不寐[41]。陽(yáng)不升，濁陰不降，陽(yáng)氣浮越于外而臥寐不安。如明代榮景明所言：“中脫之氣窒塞不舒，陰陽(yáng)之脈逆而不下，而不寐之證作矣。”或過(guò)食肥甘厚味，蘊(yùn)濕成痰，久而化熱，釀生痰熱，擾動(dòng)心神而不寐。如《張氏醫(yī)通·不得臥》云：“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！?/p>

6 CRI的中醫(yī)證型分析

曹欣等[41]對(duì)200例CRI患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)CRI的中醫(yī)證型分為肝郁化火(13%)、痰熱內(nèi)擾(8%)、心膽氣虛(18.5%)、心脾兩虛(44.5%)、陰虛火旺(16%)，且實(shí)證的失眠程度較虛證的失眠程度重。王志祥等[42]經(jīng)過(guò)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)將化療的腫瘤患者分為脾虛濕困、肝胃不和、心膽氣虛、心陰虧虛、心脾兩虛等5個(gè)證型，認(rèn)為CRI患者在化療期間心脾兩虛的證型最多。眾多的醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)和調(diào)查關(guān)注的是普通人群的失眠，關(guān)于CRI的中醫(yī)證型研究不多，由于缺乏研究支持，現(xiàn)在尚不能確認(rèn)腫瘤患者與普通人群失眠的中醫(yī)證型的差別。同時(shí)CRI是否由于患者接受的抗腫瘤治療的類(lèi)型不同而有所差別，需要更多的研究來(lái)探索。

7 CRI的中醫(yī)藥干預(yù)療法

除了針刺治療CRI得到廣泛關(guān)注外，在辨證施治原則指導(dǎo)下給予CRI患者中藥組方的療效得到了臨床的證實(shí)。

7.1 中藥干預(yù)

張志明[43]報(bào)道了天王補(bǔ)心丹對(duì)證屬陰血虧虛、虛火內(nèi)擾心神的腫瘤患者的失眠具有較好的改善，有效率達(dá)到82.37%。李志明等[44]采用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療35例符合心陽(yáng)虛的CRI患者，1個(gè)療程后總有效率為94.29%。裴霞等[45]組織了另一項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)顯示辨證論治可以較好改善CRI的癥狀。但是這些非隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)證據(jù)力度不足。吳智琴[46]觀察了自制中藥足療治療腫瘤患者失眠癥狀的療效，治療組給予自制的中藥粉劑(組成為酸棗仁湯和天王補(bǔ)心丹二方加減，主要成分為酸棗仁、茯苓、生地黃、麥冬)開(kāi)水沖泡后，患者浸泡雙足，對(duì)照組給予安樂(lè)舒定片1 mg，1個(gè)療程后，治療組患者的睡眠總時(shí)間得到了顯著的改善。王珺[47]采用經(jīng)典方“孔圣枕中丹”治療證屬心腎不交的CRI患者，取得了較好的臨床療效。

7.2 穴位按壓

宋亞平等[48]將100例化療期間失眠的患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆，干預(yù)10天后，使用PSQI和睡眠效率值進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察組的總有效率達(dá)到80%。陸鳳琴等[49]和金淑等[50]都采用了耳穴壓豆法治療CRI，也均取得了較好的療效。上官小影等[51]對(duì)CRI納入的156例患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用手掌穴位按壓，對(duì)按壓力度、時(shí)間進(jìn)行了較為嚴(yán)格的要求，1個(gè)療程后，試驗(yàn)組有效率達(dá)到了64.1%。

7.3 灸法

徐頌安[52]在患者化療前5天對(duì)關(guān)元、足三里、脾俞等穴位進(jìn)行隔姜灸，每周3次，每次20分鐘，治療持續(xù)至化療開(kāi)始后第60天，患者的的失眠癥狀得到較大改善。

國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥干預(yù)CRI都取得了較好的療效，但是上述試驗(yàn)都未采用權(quán)威的量表作為評(píng)價(jià)工具，樣本量較小，中藥干預(yù)的臨床試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，加上CRI中醫(yī)證型的不統(tǒng)一，這都限制了中醫(yī)藥治療CRI的大型多中心的臨床試驗(yàn)的實(shí)施。

8 討論

CRI增加了腫瘤患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重的影響，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師和研究者的重視。CRI病因較為復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制的探索需要更多的試驗(yàn)研究。面對(duì)CRI患者，應(yīng)綜合患者的整體狀況，制定合理的睡眠目標(biāo)，選擇個(gè)體化的治療才能使患者受益。CBT療法無(wú)不良反應(yīng)，患者容易接受，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有的關(guān)于CBT的大樣本隨機(jī)試驗(yàn)研究回顧，CBT的療效有足夠的證據(jù)支持，但是由于其他干預(yù)措施缺少高質(zhì)量的研究，因此還不能確認(rèn)CBT是否對(duì)于其他干預(yù)具有優(yōu)越性[53]。在部分大樣本隨機(jī)試驗(yàn)中，采用睡眠活動(dòng)記錄儀作為CRI療效客觀評(píng)價(jià)，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但這可能與睡眠活動(dòng)記錄儀低敏感性有關(guān)，Buysse等[54]指出，睡眠活動(dòng)記錄儀不如睡眠記錄準(zhǔn)確，但是作為一種客觀的測(cè)量指標(biāo)，具有臨床適用性，可作為患者主觀評(píng)價(jià)睡眠參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際臨床工作中，CBT治療較為繁瑣，對(duì)臨床醫(yī)師的實(shí)施技能較高，其臨床可行性可能低于藥物治療[4]。

研究顯示，非藥物治療對(duì)于CRI有顯著地改善，但是晚期的腫瘤患者，由于病情的嚴(yán)重使得CBT的作用受限。對(duì)于腫瘤病人來(lái)說(shuō)，綜合患者的預(yù)期的生存期和生活質(zhì)量，謹(jǐn)慎的使用藥物是合理的支持療法，因?yàn)樗苊黠@地改善患者的生活質(zhì)量[2]，但是可能的藥物長(zhǎng)期依賴性問(wèn)題是不容忽視的。對(duì)于接受腫瘤治療的患者來(lái)說(shuō)，另外一個(gè)需要關(guān)注的是藥物間的相互作用。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所推薦藥物性和非藥物性干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用。目前尚未有較多的非藥物干預(yù)與藥物干預(yù)聯(lián)合治療的研究，其聯(lián)合應(yīng)用的療效需要更多的臨床研究去驗(yàn)證。

目前的西醫(yī)治療采用的藥物干預(yù)造成的患者藥物負(fù)擔(dān)以及與腫瘤治療用藥之間不可忽視的藥物之間作用，使得CRI患者對(duì)西醫(yī)治療耐受較差，考慮到辨證施治原則指導(dǎo)下的中藥和針刺對(duì)CRI顯示出了積極的信號(hào)，現(xiàn)有的研究已顯示中藥和針刺對(duì)于一般人群的睡眠問(wèn)題有較好的改善，因此需要更多的設(shè)計(jì)良好的關(guān)于中醫(yī)藥療效的大樣本RCT研究來(lái)證明其安全性和療效。

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(本文編輯： 韓虹娟)

Research proghess of cancer-related insomnia and TCM treatment

SUNXu，GUOJiao，MAYun-fei，etal.

OncologyDepartment，BeijingHospitalofTCMAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010，China

WANGXiao-min，E-mail：wangxiaomin_bhtcm@126.com

Insomnia is highly prevalent in cancer patients. Insomnia increases cancer symptom burden and impairs quality of life. However, it has not gained as much attention as other cancer symptoms, and lack of standard treatment guidelines. This paper reviews the current researches from the aspects of definition and etiology, clinical screening, pharmacotherapy and non-pharmacotherapy interventions. Based on the classics of Traditional Chinese Medicine (TCM) and document researchprogress, we summary the theoretical basis of TCM for CRI. In conclusion, we lack the efficient interventions for CRI, more preclinical and clinical researches are needed.

Insomnia； Cancer； Clinical research

國(guó)家自然科學(xué)基金 (81373815、81202840)；教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)科研基金(20131107110014)；北京市科委科技發(fā)展計(jì)劃面上項(xiàng)目(KM201510025025)；北京市醫(yī)管局揚(yáng)帆課題(XM201410)；北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究專(zhuān)項(xiàng)(Z131107002213037)

100010 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 [孫旭 (博士研究生)、郭佼(碩士研究生)、馬云飛(碩士研究生)、王笑民]

孫旭(1989- )，2015級(jí)在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治惡性腫瘤的機(jī)制研究。E-mail：jiayousx@yeah.net

王笑民(1965- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治惡性腫瘤的機(jī)制研究。E-mail：wangxiaomin_bhtcm@126.com

R273

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.043

2016-02-19)