王煥祿辨治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病學術(shù)經(jīng)驗總結(jié)

匡武

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·名醫(yī)心鑒·

王煥祿辨治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病學術(shù)經(jīng)驗總結(jié)

匡武

王煥祿臨證辨治冠心病時，強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，先辨病，再識證。采取西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證相結(jié)合的方法。冠心病不同于胸痹，病機不能簡單概括為“陽微陰弦”，從中醫(yī)學角度結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學認識考慮“心之氣陽虛衰、瘀血阻滯經(jīng)脈”是冠心病的基本病機，益氣溫陽，活血化瘀是治療冠心病的基本方法，并注重冠心病的調(diào)神治療。

王煥祿； 冠心病； 經(jīng)驗總結(jié)

王煥祿老師是第四批、第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，臨床擅治內(nèi)、婦、兒科等疑難疾病。王煥祿老師自幼研讀醫(yī)家經(jīng)典，博采眾長，并結(jié)合50多年臨證經(jīng)驗，對冠心病的辨治逐漸形成了自己獨特的學術(shù)思想。筆者有幸跟診于王煥祿老師，現(xiàn)將王煥祿老師臨證辨治冠心病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 強調(diào)“西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，先辨病、再識證”

中醫(yī)內(nèi)科疾病的命名有其自身的特點，一般根據(jù)疾病的主癥或體征、病因、病機、病理產(chǎn)物等來命名。冠心病以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”病范疇?！靶乇孕耐础辈〉姆中秃捅孀C，從最初簡單的“真心痛”和“厥心痛”，發(fā)展到其后的“五臟心痛”“九種心痛”，反映出中醫(yī)對這一疾病認識的逐漸深入。冠心病的現(xiàn)代醫(yī)學診斷以冠脈造影作為金標準，冠脈CT檢查次之，是基于病理解剖基礎的診斷，因此無法和以病機、癥狀來命名的“胸痹心痛”病對等。

臨床實踐中，如果缺乏冠心病的明確診斷，導致胸前區(qū)疼痛的疾病可增加到十余種，各種疾病的預后也不盡相同，治療產(chǎn)生的臨床療效也就失去了可比性，給中醫(yī)藥臨床療效評價帶來困難。現(xiàn)實中，各級中醫(yī)院的醫(yī)生如果單純依靠望、聞、問、切，脫離心電圖、冠脈CT、冠脈造影等診療輔助手段，也不可能對“胸痹心痛”進行診斷及鑒別診斷。

另一方面，也要反對單純的病證結(jié)合而忽略辨證論治的傾向。有醫(yī)家提出現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式應是“辨病為先，辨證為次”[1]。辨病與辨證相結(jié)合，才能比較全面的認識疾病。盡管現(xiàn)代科學技術(shù)不斷發(fā)展，對冠心病的認識深度遠遠超過以前，但依然有其自身局限性。病證結(jié)合無能為力時，仍需回歸到辨證論治。所以對于冠心病的認識，王煥祿老師主張中西醫(yī)并重，強調(diào)“西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，先辨病、再識證”，現(xiàn)代醫(yī)學的理化及影像學檢查等都可以借來為中醫(yī)辨病辨證所用。

2 “心之氣陽虛衰、瘀血阻滯經(jīng)脈”是冠心病基本病機

王煥祿老師認為疾病均有一共同病機或者西醫(yī)所說的病理過程，所以雖然中、西醫(yī)對于疾病的認識方法不同，但疾病本身的病機或者病理過程是共同存在的。對于冠心病這樣一個西醫(yī)的病名，不能簡單的把它歸屬到中醫(yī)“胸痹心痛”病范疇中，進而認為其病機是“陽微陰弦”，而應該借助現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果，從西醫(yī)病理出發(fā)，進一步探索其中醫(yī)內(nèi)在的病機。

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，病理實質(zhì)是冠狀動脈狹窄或閉塞引起心肌缺血或壞死。中醫(yī)可以從以下兩方面考慮。

其一，從直觀的血管狹窄或閉塞考慮，應該是中醫(yī)所說的經(jīng)脈痹阻，究其原因無非是因為痰或瘀?！端貑枴け哉摗吩弧靶谋哉撸}不通”，可見古代先賢們早就認識到了這一點。

其二，從冠心病引起的功能改變上考慮，西醫(yī)目前只簡單的認識到了心臟的泵血功能受累，這也可能是西醫(yī)目前對導致冠狀動脈粥樣硬化的真正病因尚不明確的原因。中醫(yī)學認為心的生理功能一是主血脈，二是藏神。心主血脈是指心氣推動血液在脈中運行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。心藏神主要是指心具有主宰人體五臟六腑、形體官竅的一切生理活動和人體精神意識思維活動的功能?！端貑枴ち?jié)藏象論》指出:“心者,生之本……為陽中之太陽。”心主血脈，血液之所以能夠在脈中運行不息，心陽的推動作用不可或缺。只有心陽(氣)充沛，才能鼓舞血脈，使心血盈滿，循環(huán)往復，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外滋百骸?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰”，高度概括了陽氣之溫煦、氣化、推動等功能。氣為血之帥，氣行則血行。血脈瘀阻之先導為氣虛，正如王清任云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，血液在血管中運行勢必遲緩乃至瘀阻?！闭鐕t(yī)大師顏德馨教授認為瘀血既是冠心病發(fā)病的病理產(chǎn)物，又是其致病之邪[2]。王煥祿老師認為“心脈瘀阻”是因為心臟陽氣功能影響退化所致。雖然心臟陽氣功能退化，氣化不利，有時或兼見痰，或兼見濕，但“心之氣陽虛衰、瘀血阻滯經(jīng)脈”才是冠心病的最主要病機。

因為陽氣虛衰，心脈瘀阻，或兼痰或兼濕，除導致心主血脈的功能受影響外，尚會導致心主神明的功能受累，而出現(xiàn)精神緊張焦慮以及心絞痛發(fā)作時的瀕死感等表現(xiàn)。

3 益氣溫陽、活血化瘀是治療冠心病的基本大法

基于對冠心病病機的認識，治法上王煥祿老師常采用益氣溫陽、溫通經(jīng)脈、活血化瘀法，這與現(xiàn)代很多醫(yī)家不謀而合[3]，但王煥祿老師在選方用藥上有自己獨特的經(jīng)驗。

其一，陽氣虛衰是冠心病之本，心脈瘀阻只是其標。治療過程中一定要貫穿始終的不是活血化瘀，而是固護其陽氣。“氣行則血行”，故處方常以紅參、黃芪為君藥，補益心之氣；陽虛則體內(nèi)陰寒偏盛，故選用川烏、草烏來溫通經(jīng)脈。此外，對于中醫(yī)辨證合并陰液不足患者，不是摒棄益氣溫陽、溫通經(jīng)脈之法，而是稍加用知母、黃柏、麥冬等清熱養(yǎng)陰類的佐治藥。

其二，王煥祿老師認為陽氣貴在流行，常結(jié)合《金匱要略》中“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”。王煥祿老師用仲景枳實薤白桂枝湯之理氣通陽法治療冠心病所致的胸痹，常選桂枝、枳實通達陽氣，以利陽氣運行。但又不泥于此法，因為冠心病的基本病機是“心之氣陽虛衰、瘀血阻滯經(jīng)脈”，故不用薤白恐其泄氣。對于阻礙陽氣運行的“痰濕”“水飲”等物，亦需臨證辨證加用瓜蔞、半夏、郁金、葶藶子等藥。但此類藥只是暫以去實，目的是助陽氣流行，不可久服。

其三，“冰凍三尺非一日之寒”，王煥祿老師認為冠心病“心脈瘀阻”形成非一日之機。冠狀動脈粥樣硬化斑塊不是短時間形成的，而是久病所致。王煥祿老師根據(jù)葉天士“久病入絡”理論，選用活血化瘀之藥，常喜用張仲景鱉甲煎丸中的水蛭、土鱉蟲、虻蟲，可戲稱為“水、陸、空”三軍，這也是葉天士所說的蟲類搜剔化瘀法。除此之外，王煥祿老師還常用三七粉活血化瘀。三七，五加科人參屬，又名假人參，明代著名的藥學家李時珍稱其為“金不換”，王煥祿老師指出三七粉不光具有散瘀止血、消腫定痛之功，現(xiàn)代藥學研究結(jié)果認為三七尚含有人參皂苷，因此具備一定的類人參作用。

4 注重冠心病的調(diào)神治療

王煥祿老師認為治療冠心病不光要注意“心主血脈”功能的受損，同時也應注意“心主神明”的功能受損，因此冠心病調(diào)神治療也是不可或缺的。

冠心病患者常因為心脈瘀阻或心臟陽氣虛衰不能氣化，痰飲水濕壅滯，進而導致“心主神明”生理功能受損。臨床常見心悸怔忡、心煩不眠、神思恍惚等心神失調(diào)表現(xiàn)，心神失調(diào)后反過來又會影響冠心病的病情，形成惡性循環(huán)，故王煥祿老師指出應當重視冠心病的調(diào)神治療。

調(diào)神治療一方面在于去除痰飲瘀血等邪，另一方面要注重心血的調(diào)養(yǎng)。因為“心主血脈”與“心主神明”的功能是相互影響的，心神必須得到心血的濡養(yǎng)才能正常的工作。

臨床選藥上，王煥祿老師喜用酸棗仁來養(yǎng)血調(diào)神?！侗静萁?jīng)疏》曰：“酸棗仁，實酸平，仁則兼甘。專補肝膽，亦復醒脾……故亦主虛煩、煩心不得眠……五臟之精氣，皆稟于脾，故久服之，功能安五臟?！蓖鯚ǖ摾蠋熣J為酸棗仁具備補血、養(yǎng)肝、寧心、安神、斂汗之功。

此外王煥祿老師認為心血不足容易導致陽氣浮越，潛陽安神也是常用之法。王煥祿老師喜用珍珠母、紫石英兩藥配伍，以鎮(zhèn)心潛陽安神。珍珠母，《飲片新參》認為其具有“平肝潛陽，安神魂，定驚癇，消熱痞、眼翳”的功用。紫石英，《名醫(yī)別錄》直接提出能“補心氣不足，定驚悸，安魂魄”。明代醫(yī)家李時珍《本草綱目》認為“紫石英上能鎮(zhèn)心，重以去怯也。下能益肝，濕以去枯也”。王煥祿老師認為，珍珠母咸寒，紫石英辛溫，二藥一溫一寒，配合使用既可以達到重以鎮(zhèn)怯、潛陽安神之功，又無寒溫之偏盛于一隅之弊。

5 驗案舉隅

5.1 案一

患者，男，65歲，2015年11月21日初診。患者形體中等，面泛潮紅，翕然如醉狀。自訴常年久居寒涼之所，平素從事體力勞作。近1年多來，明顯感覺體力下降，活動后出現(xiàn)胸部刺痛，每次持續(xù)幾分鐘，服用速效救心丸后，癥狀迅速緩解，疼痛發(fā)作時伴汗出乏力氣短，多于晨起寒涼刺激或勞作后誘發(fā)。平素比較怕熱，納眠尚可，二便調(diào)。心電圖提示：房顫律，ST-T段缺血性改變。既往有血脂異常病史及多年吸煙史。舌絳，苔薄黃，舌下絡脈明顯增粗，脈沉，三五不調(diào)。王煥祿老師辨證為心陰虛損、氣陽不足、心血瘀阻。治療予以益氣養(yǎng)陰、溫通心陽、活血化瘀，處方：生黃芪30 g、制川烏6 g、枳實10 g、炒酸棗仁30 g、桂枝6 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲4 g、超微三七粉沖3 g、知母10 g、麥冬10 g、炙甘草6 g，7付，水煎服，每天一劑。

11月28日復診，時值小雪前后，京城大雪紛飛，寒氣逼人?；颊呙婕t如醉較前顯減，胸痛未作，但緊張及活動量大后胸部仍感憋悶不適，自覺手涼，雙下肢不涼。近日時有呃逆，呃逆后自覺舒適。舌絳，苔薄白膩，脈沉，三五不調(diào)。王煥祿老師辨證為心氣陽虛、心血瘀阻。治療以益氣溫陽、通陽活血為主，處方：生黃芪40 g、制川烏10 g、枳實10 g、炒酸棗仁30 g、桂枝10 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲4 g、超微三七粉沖3 g、降香10 g、陳皮10 g、炙甘草6 g，14劑，水煎服，每天一劑?；颊邘幓貎?nèi)蒙老家繼續(xù)治療，囑如癥狀進一步改善，可繼續(xù)服用該方一月，后可改通心絡膠囊服用調(diào)養(yǎng)。

一月后電話隨訪，患者諸癥緩解，胸痛一直未發(fā)作，納眠可，二便調(diào)，可從事輕體力勞作，現(xiàn)服用通心絡膠囊調(diào)養(yǎng)。

按 患者雖未進行冠脈造影或冠脈CT檢查，但患者發(fā)作時癥狀特點符合典型心絞痛表現(xiàn)，且心電圖存在缺血表現(xiàn)，臨床考慮為冠心病。中醫(yī)診治中，患者首診“面泛潮紅，翕然如醉狀，平素比較怕熱，舌絳，苔薄黃，脈三五不調(diào)”，均提示存在陰虛之機，故而加用知母、麥冬滋陰以佐治，以防“治一經(jīng)損一經(jīng)”之弊。次診，時值寒潮來臨，陰傷之標癥不顯，故而去佐治藥，加大益氣溫經(jīng)之品，以應時令?；颊哌滥鏋槲笟馍夏嬷Y，故而加用降香、陳皮以降逆理氣。

5.2 案二

患者，男，57歲，2016年1月16日初診?；颊咝误w中等偏胖，面色黃黯少光澤。因活動后肩胛部、心前區(qū)悶痛不適就診。每次發(fā)作持續(xù)10～20分鐘左右緩解，伴汗出。近期行冠脈CTA檢查提示：前降支開口及近中段中重度狹窄，右冠脈重度狹窄。阜外醫(yī)院建議進一步行冠脈造影檢查，必要時行支架術(shù)治療?；颊咭驊峙陆槿胫委煟耐吨嗅t(yī)調(diào)治。平素畏寒肢冷，氣短乏力，時有心慌，眠一般，納可，二便調(diào)。舌絳，舌下絡脈明顯增粗，怒張，舌苔薄白略膩，偏潤，脈弦滑有力。有多年吸煙史、血脂異常病史，近日查血糖偏高，空腹血糖6.41 mmol/L。王煥祿老師辨為氣陽不足、心血瘀阻。治療予以益氣溫陽、通陽活血，處方：超微紅參粉沖3 g、炙黃芪30 g、桂枝10 g、枳實10 g、制川烏6 g、超微三七粉沖3 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲3 g、炙甘草6 g、炒酸棗仁30 g， 6劑，水煎服，每天一劑。

1月24日二診，藥后癥狀減輕，偶于活動后發(fā)肩胛、心前區(qū)悶痛不適，發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時間無明顯變化，畏寒略減，眠尚可。舌脈同前。諸癥減輕，王煥祿老師仍以前法續(xù)進，增荷葉、焦山楂化瘀調(diào)脂治療。處方：超微紅參粉沖3 g、炙黃芪30 g、桂枝10 g、枳實10 g、制川烏10 g、超微三七粉沖3 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲4 g、炙甘草6 g、炒酸棗仁30 g、荷葉15 g、焦山楂30 g，14劑，配方顆粒，水沖服，每天一劑。

2月3日三診，諸癥明顯減輕，肩胛、心前區(qū)悶痛不適未發(fā)，余癥均已不明顯。舌轉(zhuǎn)淡紫，邊有齒痕，苔薄白，舌下絡脈增粗怒張，脈弦滑。王煥祿老師仍以益氣溫陽、通陽活血為主方，增丹參、川芎以活血化瘀。處方如下：紅參另煎6 g、炙黃芪30 g、桂枝10 g、枳實10 g、制川烏10 g、三七粉沖3 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲4 g、炙甘草6 g、炒酸棗仁30 g、丹參30 g、川芎10 g，14劑，水煎服，每天一劑。

2月27日四診，患者諸癥不顯，晨起時偶有心前區(qū)憋悶，持續(xù)時間較前明顯減短，偶感氣短乏力，自汗出，稍畏寒。舌偏紅，舌前半部少苔，后半部白厚膩苔，脈沉滑。王煥祿老師考慮氣陽不足、心血瘀阻，仍以前法續(xù)進。處方：超微紅參粉沖3 g、炙黃芪40 g、桂枝10 g、枳實10 g、制川烏10 g、超微三七粉沖3 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲4 g、炙甘草6 g、炒酸棗仁30 g、麥冬10 g、珍珠母30 g、紫石英30 g，14付，水煎服，每天一劑。

一月后電話隨訪，患者心前區(qū)不適未發(fā)，氣短乏力減輕，納眠可，二便調(diào)，因天氣轉(zhuǎn)暖，癥狀控制，故未進一步復診，現(xiàn)服用通心絡及參松養(yǎng)心膠囊調(diào)治。

按 患者有近期的冠脈CTA檢查，且明確提示前降支開口及近中段中重度狹窄，右冠脈重度狹窄，符合重癥冠心病診斷。首診患者平素畏寒肢冷，氣短乏力，陽氣虧虛之癥盡顯?；颊呱嘟{，脈雖弦滑有力，只是正氣努力抗邪之表現(xiàn)，不能憑此就斷為實證，需四診合參，舍脈憑癥，牢牢把握冠心病氣陽不足、心血瘀阻的病機，選用益氣溫陽、通陽活血之法。復診諸癥明顯減輕，但患者畢竟行冠脈CT檢查血管病變嚴重，心理困擾不能盡釋，這也是“心主神明”的佐證，于是復診方中王煥祿老師使用炒酸棗仁、珍珠母、紫石英注重調(diào)養(yǎng)心神、重以鎮(zhèn)怯之法，最終獲得佳效。

[1] 吳偉,卿立金.“辨病為先,辨證為次”—現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式的思考[J].中醫(yī)雜志，2010，51(12)：1061-1063.

[2] 顏乾麟.顏德馨心腦血管病醫(yī)論醫(yī)案選[M].北京:科學出版社,2011:10.

[3] 張銀柱,孛寶珍,王樂鵬.許心如教授治療冠心病學術(shù)思想解析[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2014,7(5):365-366.

(本文編輯： 禹佳)

100078 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心內(nèi)科

匡武(1983- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管病。E-mail：kuangwu_200@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.025

2016-08-17)