心腎綜合征心腎相交理論的探討與辨析

曹景琳 林陽(yáng) 仇琪

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心腎綜合征心腎相交理論的探討與辨析

曹景琳 林陽(yáng) 仇琪

心腎理論是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)中的重要內(nèi)容之一，心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是心衰或腎功能不全患者的重要臨床表現(xiàn)，目前關(guān)于CRS的中西醫(yī)病理機(jī)制尚不十分清楚。有研究提出心腎不交是CRS的主要病機(jī)，心腎相交理論是CRS的辨證基礎(chǔ)。本文從心腎相互關(guān)系，心腎相交理論的由來(lái)與內(nèi)涵，西醫(yī)心腎與中醫(yī)臟象的聯(lián)系與區(qū)別，交通心腎辨治、治療體會(huì)與展望等方面對(duì)心腎相交理論進(jìn)行探討與辨析。

心腎綜合征； 心腎相交； 探討； 辨析

心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)指心臟或腎臟其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙導(dǎo)致另外一個(gè)器官產(chǎn)生急性或慢性功能障礙，是心衰及腎功能不全患者非常重要的臨床表現(xiàn)[1]。目前CRS的中西醫(yī)病理機(jī)制尚不十分清楚，西醫(yī)認(rèn)為心衰和腎功能不全之間潛在的相互作用機(jī)制十分復(fù)雜，包括神經(jīng)激素和炎癥的激活，血管內(nèi)皮功能障礙，腺苷的釋放，鐵及微量元素代謝紊亂以及貧血等[2]；中醫(yī)臨床學(xué)者周育平等[3]提出心腎相交理論是CRS的辨證基礎(chǔ)，心腎不交是其發(fā)生的理論核心，因此，交通心腎法可以作為防治CRS的一種有效方法[4]。本文擬從心腎相互關(guān)系，心腎相交理論的由來(lái)與內(nèi)涵，西醫(yī)心腎與中醫(yī)臟象的聯(lián)系與區(qū)別，交通心腎辨治、治療體會(huì)與展望等方面對(duì)心腎相交理論進(jìn)行探討與辨析。

1 心腎相交理論的研究

1.1 心腎相交理論中的心腎關(guān)系

心腎相交主要由陰陽(yáng)水火升降理論發(fā)展而來(lái)，心腎間精氣、津血的相互資生制約是其實(shí)質(zhì)，對(duì)整個(gè)機(jī)體的生命活動(dòng)起主導(dǎo)作用[5]。心腎兩臟在正常狀態(tài)下，陰陽(yáng)、水火之間升降有序，可以保證心主血脈、主神明，腎主藏精、主生殖等功能的正常發(fā)揮。

心腎相交理論中的心腎關(guān)系主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：(1)精血同源，相互資生。中醫(yī)理論認(rèn)為心屬火，主藏神、主血脈，鼓動(dòng)血液流注周身以發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)、滋潤(rùn)的作用；腎屬水，主水液、主藏精，使精氣在體內(nèi)充盈以推動(dòng)人體正常的生命活動(dòng)。精與血同出于脾胃所化生的水谷精微，且腎精循經(jīng)上注于心，與心血化合而為血，故心血可化生為腎所藏之精，腎精亦可轉(zhuǎn)化為心所主之血，因此精血同源。正如巢元方在《諸病源候論》中所云：“腎藏精，精者血之所成也?！备油怀隽诵哪I精血同源，相互資生的關(guān)系。(2)水火相濟(jì)，升降相依?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸胺蛐恼撸鹨?；腎者，水也；水火相濟(jì)?！睆?qiáng)調(diào)心與腎水火相濟(jì)的密切關(guān)系?！渡鼾S遺書》也強(qiáng)調(diào)：“心腎相交，全憑升降……腎屬水，水性潤(rùn)下，如何而升？蓋因水中有真陽(yáng)，故水亦隨陽(yáng)而升至于心，則生心中之火。心屬火，火性炎上。如何而降？蓋因火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真陰真陽(yáng)也?！?3)經(jīng)絡(luò)互聯(lián)，坎離互濟(jì)。心、腎二臟同屬少陰經(jīng)，以經(jīng)絡(luò)相連。《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下，……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡(luò)心，注肺中?！惫誓I經(jīng)與心相連，且舌為心之苗，腎之直者循喉嚨，挾舌本，再次把腎與心聯(lián)絡(luò)在一起，說(shuō)明了心腎二臟的密切關(guān)系。八卦中坎離代表水火，人體的腎心兩臟屬性為水火。坎在下，離在上，相互會(huì)合，相互為用，心在上，其象火，以陽(yáng)為主，然火中有水；腎在下，其象水，以陰為主，但水中有火。心火下降，以溫腎水，則腎水不致于沉寒；腎水上承，以制心火，則心火不致于亢旺。經(jīng)絡(luò)互聯(lián)，坎離互濟(jì)，人的生長(zhǎng)發(fā)育、五臟六腑的功能才能正常[6]。

1.2 心腎相交理論的由來(lái)及內(nèi)涵

心腎相交理論來(lái)源于《周易》，到唐宋有所發(fā)揮，明代逐漸形成了完整的理論體系，包涵了陰陽(yáng)水火升降、五行水火生克制化理論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》對(duì)“心腎相交”雖然沒(méi)有明確的立論，但《內(nèi)經(jīng)》中已用陰陽(yáng)水火升降、五行生克制化理論來(lái)闡述“心腎相交”的對(duì)立互用關(guān)系，如《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“相火之下，水氣承之 ；君火之下，陰精承之?！薄端貑?wèn)·問(wèn)宣明五氣篇》曰：“咸走血，……苦走腎。”《素問(wèn)·問(wèn)五臟生成篇》云：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也?！薄秱摗飞訇幉〉牧⒎秸撝伍_(kāi)心腎同治先河：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”用以治療心腎不足，陰虛火旺證，堪稱交通心腎第一良方，至今仍廣泛應(yīng)用[4]。另《傷寒論》中還記載用真武湯治療腎陽(yáng)虛衰：“水氣凌心之心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之?！敝撂拼鷮O思邈于《備急千金要方》中明確提出了“心腎相交”的理論：“夫心者火也，腎者水也，心腎相交，水火相濟(jì)。”至明代周慎齋對(duì)心腎相交的機(jī)理作了更準(zhǔn)確的闡釋，《慎齋遺書》中提出“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，由于心氣之降?！敝链?，“心腎相交”理論得以確立并形成完整的體系[7]。心腎相交涵蓋了心腎兩臟之間幾乎所有的協(xié)調(diào)關(guān)系，可以理解為是對(duì)心腎陰陽(yáng)、水火精神、氣血全面交感的高度概括[8]。

2 心腎綜合征心腎與中醫(yī)藏象的關(guān)系

由于文化差異，西方思想注重現(xiàn)實(shí)理論和直觀感受，而東方思想則注重哲學(xué)思考和自我感知，故而西醫(yī)通過(guò)解剖實(shí)體來(lái)探討研究人體的臟腑功用，著重于對(duì)人實(shí)體進(jìn)行研究，因此西醫(yī)臟腑有名有實(shí)。

鑒于歷史、民俗等因素限制，中醫(yī)對(duì)人體解剖層面的研究受到了極大的束縛，對(duì)人體功能方面的研究則較為深入，因此，中醫(yī)所謂人體之臟腑并不局限于解剖所見(jiàn)之臟，是既有實(shí)質(zhì)器官又包括生理機(jī)能的整體功能單位，即藏于體內(nèi)的內(nèi)臟表現(xiàn)于外的征象，故稱為“藏象”[4，9-10]。

2.1 有關(guān)“心”的中西醫(yī)論述

中醫(yī)認(rèn)為心位于胸腔之中，有心包保護(hù)，居肺下膈上。關(guān)于心的解剖結(jié)構(gòu)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并無(wú)明確的記載，《靈樞·脹論》載：“膻中者，心主之宮城也”；《靈樞·師傳》云：“五藏六府，心為之主，缺盆為之道。”至《難經(jīng)·三十二難》明確指出心的位置：“心肺獨(dú)居鬲上”，元代滑伯仁的《十四經(jīng)發(fā)揮》載：“心形如未敷蓮花，居肺下膈上，附著于脊之第五椎?！迸c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“心臟形似倒置且前后略扁的圓錐體，左上方鄰左肺葉，下方鄰橫膈，右下方鄰肝臟，后方平第5～8 胸椎”描述相近[11]。《難經(jīng)·四十二難》又謂：“心合重十二兩，中有七孔三毛，盛精汁三合。”直觀描述了心的重量、形態(tài)以及功用，其中“七孔三毛”與“心臟上有主動(dòng)脈孔、肺動(dòng)脈孔、肺靜脈孔、上腔靜脈孔、下腔靜脈孔、左房室孔、右房室孔；連結(jié)房室瓣與乳頭肌有三支較大的羽狀腱索”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述驚人的相合[11]。明代王圻在《三才圖會(huì)·心神》中言：“心之狀……象如蓮花下垂，色如縞映絳”；明代趙獻(xiàn)可的《醫(yī)貫》曰：“其象尖長(zhǎng)而圓，其色赤，……心之下有心包絡(luò)，即膻中也，象如仰盂，心即居其中”；清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·親見(jiàn)改正臟腑圖》又說(shuō)：“心在氣管之下，心與肺葉上棱齊?！边@些論述都充分體現(xiàn)了古代醫(yī)家對(duì)心臟解剖結(jié)構(gòu)的深刻認(rèn)識(shí)。

2.2 有關(guān)“腎”的中西醫(yī)論述

《素問(wèn)·脈要精微論》載：“腰者，腎之府。”《靈樞·背腧篇》云：“腎俞在十四椎之間，皆挾脊相去三寸所……灸之則可，刺之則不可。”說(shuō)明腎臟在人體腰部?jī)蓚?cè)十四椎之間，此處禁針，以防刺傷腎臟，與“腎臟位于腹后壁，脊柱兩側(cè)(第11胸椎至第3腰椎間)， 左腎前上部與胃底后面相鄰”的解剖學(xué)描述相合[11]?！峨y經(jīng)·四十二難》說(shuō)：“腎有兩枚，重一斤一兩?！敝赋隽四I是成對(duì)器官以及腎的重量，與西醫(yī)介紹的，腎位于腹腔后上部，左右各一相符[12]。宋元以后，對(duì)腎的形象描述更為詳盡?！稓W希范五臟圖》記載：“腎則有二，一在肝之右，微下，一在脾之左，微上。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)“右腎前上部與肝臟相鄰，左腎左上方與脾臟相鄰”[11]；《醫(yī)貫》載：“形如豇豆相并，而曲附于脊，外有黃脂包裹，里白外黑?！迸c現(xiàn)代解剖學(xué)描述“腎臟形似蠶豆，呈紅褐色；左右各一，纖維囊外周包裹有黃色脂肪層。腎皮質(zhì)為紅褐色，腎髓質(zhì)為淡紅色；外緣隆凸，內(nèi)緣中部凹陷”相近[11]?！峨y經(jīng)正義》補(bǔ)充：腎“長(zhǎng)約三寸，闊約半寸，厚約七、八分……，人高腎大，人矮腎小”。這些描述同現(xiàn)代解剖所見(jiàn)基本相符。

綜上所述，中醫(yī)解剖知識(shí)關(guān)于心腎的毗鄰關(guān)系和形態(tài)結(jié)構(gòu)的描述與西醫(yī)解剖學(xué)的同名組織器官是基本一致的[13-14]。因此可以明確，中西醫(yī)在臟腑的研究上都有解剖基礎(chǔ)，這可以看作是中西醫(yī)的一致性。但中醫(yī)一臟一腑的生理功能往往概括了西醫(yī)解剖多個(gè)系統(tǒng)器官的生理功能，反之，西醫(yī)解剖一個(gè)臟器的生理功能又往往分散在多個(gè)中醫(yī)臟腑的生理功能之中[15]，因此中醫(yī)對(duì)臟腑功能的研究大大超出了西醫(yī)學(xué)的生理功能研究。中醫(yī)學(xué)中的心、腎可以分別看作眾多功能的集合，西醫(yī)心、腎可以看作中醫(yī)“功能集合”的一個(gè)或幾個(gè)“元素”[16]。

3 從交通心腎辨治心腎綜合征的理論實(shí)踐

心與腎之間，在生理狀態(tài)下，是以陰陽(yáng)、水火、氣血的動(dòng)態(tài)平衡為首要條件，當(dāng)動(dòng)態(tài)平衡被打破，心腎兩臟之間正常的陰陽(yáng)、水火升降既濟(jì)失調(diào)所表現(xiàn)出的一系列病理變化及臨床癥狀統(tǒng)稱心腎不交[4]。心腎相交、水火相濟(jì)發(fā)展到心腎不交，出現(xiàn)CRS的臨床表現(xiàn)，主要體現(xiàn)在陰陽(yáng)虧衰、氣血失調(diào)、水火不濟(jì)等方面。周育平等[3]提出心腎不交是CRS的發(fā)病關(guān)鍵，交通心腎法為治療CRS的基本治法。《傷寒論》用黃連阿膠湯治療心腎不足，陰虛火旺證；用真武湯治療腎陽(yáng)虛衰，水氣凌心證；《韓氏醫(yī)通》中用交泰丸調(diào)和寒熱交通心腎；《醫(yī)法圓通》使用補(bǔ)坎益離丹補(bǔ)先天之火以壯君火，使真水隨真火上騰，以交于心；《辨證錄》中則用心腎兩資湯以補(bǔ)水火，達(dá)到心腎同治的目的；《濟(jì)生方》中載芡實(shí)丸一方，用于“治思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固”的病證。《慎齋遺書》中言：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降?！辈⒁浴傲锻琛敝心档て?、茯苓與熟地黃、山藥的用藥配伍為例，論述了“交心腎”的用藥方法，對(duì)臨床治療CRS具有一定的借鑒意義。

4 中醫(yī)治療心腎共病的體會(huì)與展望

歷代中醫(yī)典籍中關(guān)于心、腎并病的治療記載有很多，當(dāng)代醫(yī)家在治療心腎共病方面也有很多經(jīng)驗(yàn)[17]，目前中醫(yī)干預(yù)CRS的原則主要是交通心腎，具體治法集中于溫陽(yáng)、益氣、活血、利水等方面。當(dāng)代醫(yī)家在治療心腎共病方面也有很多經(jīng)驗(yàn)，如北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院王顯教授提出動(dòng)脈粥樣硬化“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)，其課題組將此病機(jī)學(xué)說(shuō)在CRS治療領(lǐng)域進(jìn)行了延伸，并研制出絡(luò)風(fēng)寧2號(hào)，在益氣溫陽(yáng)、活血利水的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)使用祛風(fēng)除濕之法治療心腎共病[18]。盧金萍等[19]的研究顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊能明顯改善老年慢性心腎綜合征患者的心腎功能，提高生活質(zhì)量，并且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。該研究對(duì)于水腫較明顯的心腎綜合征患者普遍療效較好，一般用藥1周臨床癥狀可獲明顯改善，持續(xù)服藥1～3個(gè)月臨床癥狀可獲最大程度改善，且客觀檢查上心腎功能明顯改善。絕大部分患者可逐漸減少利尿劑和(或)洋地黃用量，部分患者甚至可停用利尿劑和(或)洋地黃類，可以減輕利尿劑抵抗，值得臨床推廣應(yīng)用。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[20]，鹿角方從腎論治心衰，能改善患者癥狀，如降低血漿腦鈉肽、血漿腎素活性腎素、血管緊張素Ⅱ，提高肌酐清除率，改善左室射血分?jǐn)?shù)，證明鹿角方在治療慢性心衰合并腎功能不全、心腎陽(yáng)虛型方面有著廣闊的前景。

5 小結(jié)

現(xiàn)有理論研究及臨床實(shí)踐研究均提示，“心腎相交理論”具備一定的中西醫(yī)結(jié)合理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐證據(jù)，對(duì)CRS的病機(jī)研究和臨床治療均具有指導(dǎo)意義。該理論是對(duì)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充和延伸，是現(xiàn)代中醫(yī)不斷發(fā)展的理論結(jié)晶。心腎相交理論在中西醫(yī)結(jié)合防治心腎綜合征的理論研究、基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中，均可能起到非常重要的作用。充分運(yùn)用該理論的基本原理，將其與中西醫(yī)結(jié)合心腎綜合征的臨床治療相結(jié)合，將有助于盡早探明CRS的發(fā)病機(jī)制，并為CRS的防治提供明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為臨床診療提供更加豐富的路徑和資源，最終實(shí)現(xiàn)提高疾病治療效果，改善患者生活質(zhì)量的目的。

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(本文編輯： 韓虹娟)

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81403200)；北京市醫(yī)院管理局“青苗”計(jì)劃(QML20150603)

100029 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院臨床藥理中心 北京市心肺血管疾病研究所[曹景琳(碩士研究生)、林陽(yáng)、仇琪]

曹景琳(1989- )，女，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：心血管藥理學(xué)的應(yīng)用基礎(chǔ)研究。E-mail：caojinglin1991@126.com

仇琪(1981- )，女，博士，副主任藥師，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病的應(yīng)用基礎(chǔ)研究。E-mail：qiuqi@anzhengcp.com

R277.5

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.009

2016-07-11)