基于不同辨證體系的功能失調(diào)性子宮出血病中醫(yī)病機探析

李紹林 張云晶

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基于不同辨證體系的功能失調(diào)性子宮出血病中醫(yī)病機探析

李紹林 張云晶

功能失調(diào)性子宮出血病，指除外器質(zhì)性疾病，由于丘腦下部—垂體—卵巢軸的調(diào)節(jié)反饋功能失調(diào)而發(fā)生的異常子宮出血，以月經(jīng)失調(diào)和子宮異常出血為主要臨床特征。其病機表述復(fù)雜多樣，古人認為多與臟腑損傷、氣血失調(diào)、沖任虛損有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)家借助現(xiàn)代科技，通過實驗探索及臨床研究，在古人對本病病機認識的基礎(chǔ)上，對本病的發(fā)病機制理論進行了不斷深入地研究，分別從臟腑辨證、氣血辨證、經(jīng)脈辨證等方面，闡述了功能性子宮出血的病機，并在西醫(yī)“下丘腦—垂體—卵巢”軸的影響下，提出了“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸理論，豐富和發(fā)展了中醫(yī)理論體系。

功能失調(diào)性子宮出血病； 崩漏； 辨證體系； 中醫(yī)病機

功能失調(diào)性子宮出血病[1](以下簡稱“功血”)指除外器質(zhì)性疾病，由于丘腦下部—垂體—卵巢軸的調(diào)節(jié)反饋功能失調(diào)而發(fā)生的異常子宮出血，是一種常見的婦科疾病；以月經(jīng)失調(diào)和子宮異常出血為主要臨床特征，經(jīng)診查后未發(fā)現(xiàn)全身及生殖器官器質(zhì)性病變，而是由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所致。在中醫(yī)古籍中，類似該病的記載散見于崩漏、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血等月經(jīng)病篇章中。人們在認識功血病機理論時，采用了不同的辨證體系，且各有側(cè)重，從而形成了功血病機表述復(fù)雜多樣的現(xiàn)狀。筆者通過收集古代文獻和現(xiàn)代文獻中的相關(guān)資料，梳理不同辨證體系下功血的病機理論，以期更好指導(dǎo)臨床，提高療效。

1 從臟腑辨證論治功血

女子以血為本，血的生化來源于脾胃，藏受在肝，統(tǒng)屬于心，循行全身。臟腑損傷，則沖任二脈虛損，不能約制經(jīng)血，從而導(dǎo)致功血的發(fā)生。正如《諸病源候論》所載：“崩中者，腑臟傷損，沖脈、任脈血氣俱虛故也……若勞動過度，致腑臟俱傷，而沖任之氣虛，不能約制其經(jīng)血，故忽然暴下，謂之崩中?！盵2]因此，功血和臟腑功能損傷有密切關(guān)系，而臟腑功能紊亂主要涉及到腎、脾、肝、心。

1.1 腎虛

腎為先天之本、天癸之源，主藏精氣，腎氣充盛是月經(jīng)產(chǎn)生、正常來潮的根本。如《素問·上古天真論》載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……”至金元時期，李東垣《蘭室秘藏·婦人門》更明確指出：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守包絡(luò)相火，故血走而崩也?！盵3]

而腎虛又有腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛的區(qū)別。馬惠榮等[4]采用臨床流行病學(xué)調(diào)研的方法，于2007年對612例辨證屬腎虛相關(guān)證型的功血患者的證型分布狀況進行了臨床問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兩種證型組合者最多見，其次是三種證型組合、單一證型，四種證型組合的情況最少見。單一證型中腎陰虛、腎氣虛較腎陽虛為多。排卵型功血多見腎氣虛，無排卵型功血多見腎氣虛、腎陰虛。龍莉等[5]總結(jié)韓延華教授治療功血的經(jīng)驗，認為腎陰虛為功血的基本病機，提出了“滋陰補腎、固沖止血”的治療原則。畢華等[6]采用朱丹溪提出的“補陰瀉陽”學(xué)說，擬方以補先天腎水之不足，瀉有余之陽邪，使陰平陽秘、血海安寧而達到止血調(diào)沖以治療青春期功血，效果顯著。許多醫(yī)家還將功血按生理年齡分為青春期、育齡期、更年期三型展開論述，更為全面。王從斌[7]強調(diào)腎虛是青春期功血的主要病因病機，腎陰虛損，陰不維陽，致使心肝火旺，陰陽失其平衡，誘發(fā)經(jīng)血淋漓不斷或暴崩不止。杜瑩[8]提出腎虛是更年期功血的根本病因。

1.2 脾虛

功血的形成與脾有著密切的關(guān)系，脾虛是功血發(fā)病的重要機理，脾虛氣陷，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任不固，不能制約經(jīng)血而致本病。如李東垣《蘭室秘藏·經(jīng)漏不止有三論》載“皆由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止”[9]，從脾胃虛損出發(fā)，指出病機多為脾病及腎，濕熱下迫。明·萬全《萬氏婦人科》亦載：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血，加以積熱在里，迫血妄行，故令經(jīng)血暴下而成崩中?！盵10]

現(xiàn)代醫(yī)家運用健脾益氣法治療功血取得良效，進一步驗證了脾虛及脾虛為主、多臟損傷與功血發(fā)病的相關(guān)性。杜業(yè)勤等[11]以脾胃學(xué)說為主線，從脾胃氣虛、升降失司、陰火內(nèi)盛、心脾同病、肝木克土、脾腎兩虛、沖任不調(diào)等方面展開論述，探討該病的發(fā)病機理。陳書桓等[12]用升陽舉陷方治療脾腎兩虛型功血，臨床療效顯著。馬媛媛[13]借助于中醫(yī)傳承輔助平臺，對崩漏古籍醫(yī)案的用藥經(jīng)驗與組方規(guī)律進行數(shù)據(jù)挖掘，并以李麗蕓教授經(jīng)驗方為切入點，驗證了健脾益氣法的療效性及安全性，為現(xiàn)代中醫(yī)藥治療無排卵型異常子宮出血提供了臨床理論基礎(chǔ)、文獻依據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.3 肝郁

肝喜調(diào)達而惡抑郁，與情志關(guān)系密切。若情志有所傷，悶悶不樂，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，熱傷沖任，則可出現(xiàn)功血。如《重訂嚴氏濟生方》載“蓋肝為血之府庫，喜怒勞役，一或傷之，肝不能藏血于宮，宮不能傳血于海，所以崩中漏下”[14]，概括了肝不藏血致崩的機理。《傅青主女科》亦載：“夫肝主藏血，氣結(jié)而血亦結(jié)，何以反至崩漏？蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也?！盵15]

現(xiàn)代臨床重視從肝論治功血，多采用疏肝清熱、涼血止血的治療方法。黃傳發(fā)[16]、孟照芹[17]等臨床上應(yīng)用丹梔逍遙散加減治療肝郁血熱型功血，療效確切。馬玉桂等[18]用加味逍遙散治療更年期功血，臨床療效顯著。張琦等[19]從肝論治本病，將治肝之法貫穿于塞流、澄源、復(fù)舊三法之中，不僅有利于止血，更有利于月經(jīng)周期的恢復(fù)。

1.4 心火

心主血，藏神。若心火偏亢，不能下交于腎，腎水不能上交于心，心腎不交，失去正常相輔相成的作用，導(dǎo)致精神、情志的改變，則發(fā)為本病。如《素問·陰陽別論》中提到崩之機理為“陰虛陽搏”，王冰釋曰“陰脈不足，陽脈盛搏，則內(nèi)崩而血流下”。后世醫(yī)家多據(jù)此展開論述，如《陳素庵婦科補解》補按載“血崩癥，雖有內(nèi)傷、外感，總以《內(nèi)經(jīng)》陰虛陽搏為主”，又解釋道“所謂陰虛者，腎水衰也。陽搏者，心火亢也。水虧火旺，水不能制火，心火獨亢，迫血下行，而致暴崩也”[20]。

現(xiàn)代醫(yī)家多從心理因素所致心火上炎、心腎不交角度辨證，采用養(yǎng)心補腎之法來進行論治。沈仲理[21]指出在婦科臨床中，心氣不下通于腎，心火上炎，引起相火擾動血海，精血不能封藏固守，則見功血。吳心芳[22]認為青春期學(xué)生學(xué)習(xí)強度大，過度勞累使腎陰不足，水不濟火，心火上炎而致血熱妄行，故臨床常用養(yǎng)心補腎法治療青春期功血，效果顯著。

2 從氣血辨證論治功血

氣血是人體生命活動的動力源泉，既可反映臟腑的功能，又是臟腑活動的產(chǎn)物。氣血之間又是相互資生、相互依存的。凡傷于血，必影響于氣；凡傷于氣，也會影響于血。功血的發(fā)生和發(fā)展亦與氣血失常有密切關(guān)系。氣血失調(diào)是功血常見的發(fā)病機理，女性由于月經(jīng)、胎孕等生理現(xiàn)象，體內(nèi)常處于相對血分不足、氣偏有余的狀態(tài)。

2.1 氣血虧虛

氣為血之帥，血為氣之母，氣血同源而互生，故氣虛可及血、血虛可及氣。若素體氣血虛弱，或因病氣血俱傷，氣血虧虛則沖任之源不足而失固。如明·李梃《醫(yī)學(xué)入門》載：“崩漏有虛亦有熱，熱則流通虛溜泄。虛多房勞挾火邪，熱只飲食不協(xié)調(diào)?！盵23]

現(xiàn)代醫(yī)家采用補氣攝血或益氣止血法治療功血，每獲良效。如李今庸[24]主張運用人參養(yǎng)榮湯治氣虛崩漏，并作為專方列入其著作中。李娟彬[25]將90例圍絕經(jīng)期功血患者隨機分為2組，對照組單純用西藥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用補腎益氣固沖湯加減以補氣攝血、固沖止崩，結(jié)果顯示治療組療效顯著。李艷青等[26]治療青春期功能性子宮出血56例，出血期以自擬益氣固沖止血方治療，血止后用補腎養(yǎng)血調(diào)沖方治療，總有效率為87.5%，顯示出中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢。

2.2 血瘀

血瘀是引起功血的重要原因之一。血瘀的原因不一，氣滯、寒凝、熱灼等均可致血瘀，瘀阻沖任，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)而妄行，致出血淋漓不止，遂發(fā)為本病。葉天士總結(jié)為：“有因沖任不能攝血者，有因肝不藏血者，有因脾不統(tǒng)血者……又有瘀血內(nèi)阻，新血不能歸經(jīng)而下者。”[27]

瘀血證為臨床多發(fā)，從瘀血辨證論治功血，往往可以切中病機。范喜軍[28]認為功血臨床以氣滯血瘀證較常見，并以活血化瘀之少腹逐瘀湯治療功血患者60例，效果顯著。李雯等[29]認為血瘀是功血最為常見的病因之一，可見于各證型的不同階段。梁媛琦[30]認為功血病機關(guān)鍵是瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)，采用活血化瘀法是祛瘀、止血、生新的重要措施，強調(diào)在辨證論治的前提下，活血化瘀法須貫穿于瘀血所致功血治療的始終。曹素賢[31]認為在臨床上，血瘀型功血往往是由各種不同原因引起，如氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛致瘀、因寒致瘀、血熱致瘀，因此，活血化瘀法亦須辨證施治，按照不同情況，分別配伍不同的方藥，使其更好地發(fā)揮作用。

2.3 血熱

血熱可由多種原因所致，如陰虛血熱，凡暴傷陰血，或素體陰虛，或久病傷陰，陰虛內(nèi)熱；又如內(nèi)傷發(fā)熱，凡飲食勞倦傷脾，脾失健運，濕熱下注，蘊而化熱；又如外感濕熱，凡感冒濕熱邪氣或經(jīng)期、產(chǎn)后、手術(shù)時，濕熱之邪直接侵入胞宮、胞脈、胞絡(luò)，濕阻熱擾。熱傷血絡(luò)，迫血妄行，陰血虧虛，虛熱更甚，可因?qū)嵍摚貍幯?。如宋·張銳《雞峰普濟方·婦人》所載：“(崩漏)由陰虛為熱所乘，故傷沖任。血得熱則流散，譬如天暑地熱，則經(jīng)水沸溢，傷于陰，令人血下?！盵32]

血熱多伴有陰虛，在治療時往往采用養(yǎng)陰涼血止血之法。林啟平[33]以76例陰虛血熱證功血患者為研究對象，采用養(yǎng)陰止血湯結(jié)合諾舒(諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù))治療陰虛血熱型功能性子宮出血，結(jié)果顯示加用養(yǎng)陰止血湯組患者臨床療效優(yōu)于單純性諾舒治療，且安全性高。郭為汀論治血熱型功血患者，以涼血止血為治療大法，方用涼血固經(jīng)湯加減，臨床療效佳[34]。

3 從經(jīng)脈辨證論治功血

功血與天癸的盛衰關(guān)系密切，而天癸的產(chǎn)生與奇經(jīng)八脈又密切相關(guān)，尤其是督、任、沖、帶脈對婦女生理、病理起著重要作用。《諸病源候論》提出的“沖脈、任脈血氣俱虛故也”，對后世有較大影響，許多醫(yī)家認為功血的發(fā)病機制最終是由沖任二脈不能固攝所致。沖任受損的原因多是臟腑功能失調(diào)、氣血不和而產(chǎn)生的血熱妄行、脾不統(tǒng)血、肝不藏血、氣滯血瘀、氣血虧虛諸證。

在臨床治療本病應(yīng)以調(diào)補奇經(jīng)為主，改變紊亂狀態(tài)，使其陰陽平衡，可獲良效。張治安等[35]以調(diào)補奇經(jīng)立法治療70例功能性子宮出血患者，臨床觀察治愈好轉(zhuǎn)率達97%，效果顯著。但針對“沖任不固”的發(fā)病機理，現(xiàn)代有醫(yī)家[36]提出了不同看法，認為發(fā)病機理的最后環(huán)節(jié)，應(yīng)當責之“沖脈不固”。因沖脈為血海，能蓄陰血，與月經(jīng)有關(guān)；任脈司陰液，主胞胎，與妊娠病及帶下病的關(guān)系最為密切。而功血乃為月經(jīng)病之一，從發(fā)病角度上看，與沖脈的關(guān)系更為直接。雖說沖任二脈相互資生，密切相關(guān)，但是將沖任對等為“沖任不固”，是不夠確切的，較客觀的說法應(yīng)為“沖脈不固”。

4 從生殖軸辨證論治功血

現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)功血的發(fā)病機制，提出腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能失調(diào)致病論，這一論點是對功血發(fā)病學(xué)的新認識。

4.1 下丘腦—垂體—卵巢軸理論

現(xiàn)代西醫(yī)認為功血與性腺內(nèi)分泌失調(diào)有直接關(guān)系，性腺受下丘腦—垂體的支配，相互制約。任何影響這一系統(tǒng)的因素都可影響性腺的內(nèi)分泌而造成功血。陳霖[37]認為功能性子宮出血是由于機體內(nèi)外各種因素影響下丘腦—垂體—卵巢軸功能，通過大腦皮層干擾下丘腦—垂體—卵巢軸的相互調(diào)節(jié)和制約引起卵巢功能失調(diào)，以致發(fā)生異常性子宮出血。

4.2 腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸理論

受西醫(yī)生殖軸影響，近代中醫(yī)也提出了“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸理論，是以腎氣為主導(dǎo)，由天癸來調(diào)節(jié)，通過沖任的通盛、相資，由胞宮體現(xiàn)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特點。張玉珍等[38]指出，任何影響腎氣—天癸—沖任—胞宮生理軸的正?；顒拥囊蛩?，均可導(dǎo)致功血。現(xiàn)代《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》教材中也提出了功血的發(fā)病機制是“多因素引起腎—天癸—沖任—子宮生殖軸功能失調(diào)”的論點，說明功血的認病釋理可從腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸理論入手。

4.3 比較和探討

腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸失調(diào)致病論與西醫(yī)提到的下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調(diào)理論有相似之處，并有密切聯(lián)系。現(xiàn)代研究揭示，中醫(yī)學(xué)中“腎”的生理功能，主要表現(xiàn)為下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)和性腺系統(tǒng)的功能。就女性生殖而言，所謂“腎氣”，疑為大腦皮層控制下的下丘腦—垂體—卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能。腎氣虛會導(dǎo)致下丘腦—垂體—卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失調(diào)，從而引起異常的子宮出血，這與腎—天癸—沖任—胞宮功能失調(diào)導(dǎo)致發(fā)病是相一致的。針對此生殖軸理論存有一定的爭議，有專家認為胞宮不應(yīng)列在軸中。下丘腦—垂體—卵巢軸是一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，腎—天癸—沖任軸是中醫(yī)學(xué)一個完整的系統(tǒng)，胞宮作為一個靶器官，其功能受腎—天癸—沖任軸支配及調(diào)節(jié)，所以認為子宮不應(yīng)列在軸中[39]。

以上通過收集古代文獻和現(xiàn)代文獻中的相關(guān)資料，梳理不同辨證體系下功血的病機理論?？梢园l(fā)現(xiàn)，隨著臨床研究資料的豐富和實驗手段的應(yīng)用，結(jié)合西醫(yī)婦科學(xué)知識以及現(xiàn)代中醫(yī)對本病的認識，在功血診斷、治療方面取得了明顯的突破，對本病病機有了更加深刻的認識，并有所創(chuàng)新。比如“沖任不固”應(yīng)該是“沖脈不固”，“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸理論，不應(yīng)包含子宮等。雖有不同見解，但這無疑豐富和發(fā)展了中醫(yī)理論體系。但是，中醫(yī)藥治療功血的研究基本上停留在臨床觀察階段，缺乏實驗研究，有待進一步加強基礎(chǔ)研究，開展發(fā)病機制的探討，為中醫(yī)藥診治本病奠定基礎(chǔ)。

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(本文編輯： 韓虹娟)

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)(2013CB532002)

712046 咸陽，陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室[李紹林、張云晶(碩士研究生)]

李紹林(1985- )，女，博士，講師。研究方向：基于中醫(yī)經(jīng)典著作的中醫(yī)學(xué)術(shù)體系及其演變規(guī)律研究。E-mail：shaolin_happy@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.008

2016-09-28)