糖尿病足潰瘍的臨床護(hù)理體會(huì)

鄭行行

(湖北省恩施苗族土家族自治州民族醫(yī)院糖尿病肺病科，湖北　恩施　445000)

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糖尿病足潰瘍的臨床護(hù)理體會(huì)

鄭行行

(湖北省恩施苗族土家族自治州民族醫(yī)院糖尿病肺病科，湖北恩施445000)

【摘要】目的觀察中醫(yī)護(hù)理糖尿病足(DF)潰瘍的臨床療效。方法將30例DF潰瘍患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、健康教育、飲食護(hù)理、足部護(hù)理、足部水皰潰瘍創(chuàng)面的護(hù)理，14～21 d后觀察潰瘍愈合情況。結(jié)果全部30例，愈合22例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效2例，總有效率93.3%。 結(jié)論中醫(yī)護(hù)理DF潰瘍可促進(jìn)潰瘍愈合，改善臨床癥狀，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】糖尿病足；潰瘍；護(hù)理

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘或致死的重要原因之一。DF主要是由于糖尿病患者的末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足或細(xì)菌感染等原因引起的包括足部疼痛、皮膚深潰瘍以及肢端壞疽等踝以下累及全層皮膚的一類病變[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道全球約1.5億糖尿病患者中有超過(guò)15%的患者將在其生活的某一時(shí)間發(fā)生足潰瘍或壞疽。國(guó)內(nèi)DF患者占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率為7.3%，在非創(chuàng)傷性截肢病例中，DF患者占50%以上[2]。有效的護(hù)理措施有利于DF潰瘍的愈合，減少DF潰瘍患者的截肢率和死亡率。2009-04—2011-09，筆者對(duì)30例DF潰瘍患者臨床治療和護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)①本病均選取2型糖尿病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖(OGTT 2 hPG)≥11.1 mmol/L。②DF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]：臨床表現(xiàn)為肢端感覺異常，麻木，間歇性跛行疼痛，皮膚粗糙，色素沉著，肢端發(fā)涼，糜爛潰瘍。③DF Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：將DF分為0～5級(jí)，0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍；1級(jí)：表面潰瘍，但臨床上無(wú)感染；2級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染；3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽，包括趾、足跟或前足背；5級(jí)：全足壞疽。本研究選取1～4級(jí)。

1.2一般資料全部30例均為我科住院的DF潰瘍患者，男19例，女11例；年齡23～67歲，平均(40.8±9.4)歲；2型糖尿病病程2～14年，平均(6.9±3.1)年；空腹血糖(FPG)8.4～11.5 mmol/L，平均(9.3±2.7) mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)11.8～15.7 mmol/L，平均(13.5±3.5) mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)7.7%～9.8%，平均(8.4±1.6)%；Wagner分級(jí)[3]：1級(jí)10例，2級(jí)7例，3級(jí)9例，4級(jí)4例；潰瘍發(fā)生部位：足趾8例，足背7例，踝部10例，足跟5例，潰瘍面積為0.5 cm×1.0 cm～5.3 cm×7.8 cm。

1.3護(hù)理方法全部患者治療上采用胰島素、甲鈷胺、抗生素及中藥制劑控制血糖、降壓、降脂、抗感染、改善微循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等方案進(jìn)行全身治療，并在全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理。

1.3.1心理護(hù)理由于DF潰瘍病程長(zhǎng)、疼痛、難治愈等因素，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦慮不安、抑郁等情緒，造成沉重的精神壓力。護(hù)理人員更應(yīng)該從患者的角度出發(fā)，對(duì)患者關(guān)心體貼，悉心照料，用心去傾聽患者的感受，理解他們的痛苦和苦惱，充分了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況、人際關(guān)系、職業(yè)、個(gè)性、家庭情況及心理焦慮和抑郁情緒產(chǎn)生的原因，緩解患者的緊張和急躁等不良情緒，使患者保持積極向上、樂(lè)觀的精神狀態(tài)，勇敢地面對(duì)疾病，充滿戰(zhàn)勝疾病負(fù)面的信心和決心。護(hù)理人員還要鼓勵(lì)病友相互交流、自我護(hù)理、相互學(xué)習(xí)，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬參與其中，為患者提供家庭方面心理支持，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除孤獨(dú)和無(wú)助感，讓患者有被關(guān)愛和被重視的感覺，有足夠的安全感。另外，由于患者年齡、病程、性格、病情的嚴(yán)重程度等原因，每個(gè)患者都有不同的情緒表現(xiàn)，護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到個(gè)體差異，注意溝通方式，制訂個(gè)體化的心理護(hù)理措施。

1.3.2健康教育健康教育對(duì)樹立DF患者治療的信心、提高自我保健能力及自我護(hù)理十分重要。通過(guò)健康教育讓患者及其家屬了解糖尿病以及DF的基本知識(shí)、日常飲食、治療原則、治療方法、護(hù)理方法、藥物種類、服用方法及注意事項(xiàng)等?？刂蒲鞘且豁?xiàng)長(zhǎng)期的措施，要學(xué)會(huì)注射胰島素方法，學(xué)會(huì)糖尿病膳食配制和自我保健，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖及使用降糖藥物的注意事項(xiàng)。使用胰島素需要密切觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)。同時(shí)患者還要學(xué)會(huì)足部常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)足部的日常檢查，積極消除誘發(fā)因素，堅(jiān)持良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣，這樣有利于DF潰瘍的康復(fù)。平時(shí)要戒煙、戒酒，生活起居要有規(guī)律，忌過(guò)度勞累影響睡眠質(zhì)量。

1.3.3飲食護(hù)理血糖控制對(duì)于DF患者的治療十分關(guān)鍵?；颊咭说吞?、低鹽、低脂、低磷、低膽固醇、低鉀及限蛋白飲食，給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白飲食，如牛奶、魚、瘦肉類。在血糖控制滿意的前提下，要適當(dāng)增加碳水化合物的攝入量。其中糖類應(yīng)占每日總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占20%～25%，脂肪占20%～25%，膽固醇攝入量應(yīng)限制在300 mg以下[5]。平時(shí)還需要注意清淡飲食，多食用新鮮水果、蔬菜，補(bǔ)充維生素，避免吃腌制品、油炸食品等高鈉、高脂肪食物。

1.3.4足部護(hù)理護(hù)理人員、患者及家屬要觀察足部皮膚以及感覺等變化，加強(qiáng)足部皮膚護(hù)理，防止干裂，積極防止足部外傷進(jìn)一步產(chǎn)生。首先，要保持足部清潔、衛(wèi)生，應(yīng)堅(jiān)持每日用38 ℃左右的溫水泡腳，泡腳時(shí)間不超過(guò)5～20 min，及時(shí)用柔軟吸水性強(qiáng)的毛巾擦干，尤其是腳趾縫；其次，對(duì)于足部的腳趾間、足底、易受擠壓部位，注意觀察皮膚的彈性、色澤、溫度、紅腫、水皰、彈性、皸裂、潰瘍、足癬、胼胝、動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚感覺是否正常，對(duì)于完好的皮膚應(yīng)注意防止干裂，可以涂抹潤(rùn)膚膏，但不要涂在腳趾間；第三，要常修剪指甲，不要剪得太短，以免損傷甲溝皮膚，選擇大小合適、厚底、吸水性好、透氣性好的棉襪，避免穿尖頭鞋、小碼鞋、硬底鞋和高跟鞋，以防足部運(yùn)動(dòng)受限，襪子要平整，襪邊不要太緊，每日換洗，還要保持鞋內(nèi)干燥、衛(wèi)生，防止腳氣，天冷時(shí)要積極對(duì)足部進(jìn)行保暖；第四，以手掌的大、小魚際肌從足尖開始做雙足及下肢的按摩，足部按摩3～5 min，小腿按摩3 min，早晚各1次，還可以做諸如提腳跟、抬腳尖、彎腰等下肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)[6]。

1.3.5足部水皰護(hù)理對(duì)于有水皰的患者，保持水皰部清潔，對(duì)張力性水皰避免切開，在無(wú)菌操作下抽取滲液，預(yù)防繼發(fā)感染。對(duì)小水皰一般不需抽液，給予無(wú)菌紗布包扎，微循環(huán)改善后可自行吸收，水皰干枯后的痂皮，利用其保護(hù)作用可預(yù)防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。足部皮膚瘙癢時(shí)要正確處理，切忌用力撓，以免皮膚破裂。對(duì)DF級(jí)別為1～2級(jí)的患者用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，局部外涂5%碘伏后，用5%碘伏紗布濕敷，配合紅外線照射30 min，每日1次，避免使用強(qiáng)烈的消毒藥、腐蝕性藥膏或龍膽紫?？梢杂?∶5 000高錳酸鉀溶液泡腳，每日3次，但是不超過(guò)1周。

1.3.6足部潰瘍創(chuàng)面護(hù)理在處理壞死局部組織時(shí)，以不損傷正常局部組織為宜，壞死組織過(guò)多的創(chuàng)面，常用“蠶食法”進(jìn)行清創(chuàng)。對(duì)于已經(jīng)壞死的組織，要及時(shí)清創(chuàng)，對(duì)于界面不清、難以確定是否完全壞死的組織應(yīng)保留數(shù)日，待組織壞死后，再進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)過(guò)程中，遠(yuǎn)端壞死組織先清除，近端的后清除；疏松的壞死組織先清除，結(jié)合緊密的組織后清除；軟組織先清除，壞死骨后清除；炎癥完全消退或控制、壞死組織與健康組織分界明顯形成后再?gòu)氐浊宄?。?dāng)創(chuàng)面感染嚴(yán)重有膿時(shí)，應(yīng)切開排膿及處理壞死組織，然后用0.1%新潔爾滅溶液及3%雙氧水消毒；傷口惡臭時(shí)用甲硝唑注射液或雙氧水清潔創(chuàng)面，去除異味。清創(chuàng)以不損傷正常組織和不出血或少量血為宜。潰瘍的感染創(chuàng)面徹底清理干凈后，并在無(wú)菌操作條件下，用0.9%氯化鈉注射液、普通胰島素8～10 單位、硫酸慶大霉素24萬(wàn)單位配制的藥液浸泡紗布，后將紗布?jí)K填塞深部創(chuàng)面或竇道深處，并濕敷潰瘍表面，用紅外線燈照射，距離30～50 cm，時(shí)間不超過(guò)30 min，外用無(wú)菌紗布包扎，并用塑料膜覆蓋以保持局部濕潤(rùn)，每日3次。當(dāng)使用硫酸慶大霉素抗菌效果不明顯時(shí)，需要使用經(jīng)過(guò)藥敏試驗(yàn)的敏感抗生素進(jìn)行創(chuàng)面抗菌處理。

1.4觀察指標(biāo)共護(hù)理14～21 d后觀察2組治療后臨床癥狀、體征改善情況；監(jiān)測(cè)血糖、血脂，使其控制在正常范圍；潰瘍愈合情況：愈合：局部組織修復(fù)完好，潰瘍結(jié)痂脫落；好轉(zhuǎn)：潰瘍面縮小，竇道變淺，滲出液減少或無(wú)；無(wú)效：潰瘍面積、竇道、深度無(wú)明顯變化或加寬加深。

2結(jié)果

全部30例，愈合22例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效2例，總有效率93.3%。有1例患者由于病情進(jìn)一步惡化，轉(zhuǎn)骨科進(jìn)行截肢手術(shù)。

3討論

DF是下肢動(dòng)脈硬化引起周圍小動(dòng)脈閉塞或皮膚微血管病變以及細(xì)菌感染所致的足部麻木疼痛、潰瘍甚至壞疽等病變，常由缺血、神經(jīng)病變及感染3種因素協(xié)同發(fā)生作用[7]。由于機(jī)體持續(xù)處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，容易造成下肢動(dòng)脈血管病變，同時(shí)微血管微循環(huán)障礙，使下肢供血逐漸減少，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病變，使肢體末梢的感覺減弱或喪失，足部生物力學(xué)改變等，這樣足部缺乏機(jī)體的保護(hù)措施，容易引起機(jī)械的或溫度的損傷。受損后，上述的病理生理改變又使其不易修復(fù)，感染難以控制，最后發(fā)展成為足壞疽[8]。DF全身治療在于控制血糖、降壓、降脂、抗感染、改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。對(duì)于嚴(yán)重DF潰瘍患者需要進(jìn)行微生物藥敏試驗(yàn)，以確定合適、有效的抗生素治療方案。針對(duì)不同病原菌使用的抗生素包括半合成青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、克林霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類、噻唑烷酮類以及氨基糖甙類。糖尿病患者由于飲食種類受限，維生素?cái)z入會(huì)相應(yīng)減少，加上消耗增多和利用障礙，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的維生素尤其是維生素B族嚴(yán)重缺乏。甲鈷胺是維生素B12的衍生物，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的合成，從而修復(fù)受損的神經(jīng)組織，促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生[9]。中藥制劑能有效明顯地改善局部皮膚血管和神經(jīng)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，加速血液循環(huán)，疏通血管。在全身治療的基礎(chǔ)上，對(duì)DF患者進(jìn)行局部治療和護(hù)理也十分重要。首先需要對(duì)DF患者的潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行清潔，根據(jù)不同情況選擇不同的清創(chuàng)方法[10]。清創(chuàng)是DF治療中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[11]，清創(chuàng)完成再進(jìn)行0.9%氯化鈉注射液+硫酸慶大霉素+胰島素的局部濕敷護(hù)理，能有效改善DF潰瘍的治療效果。0.9%氯化鈉注射液無(wú)刺激性，能夠消除創(chuàng)面肉芽的水腫及吸收感染創(chuàng)面的毒性液體，硫酸慶大霉素可作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成過(guò)程，使細(xì)菌合成的蛋白質(zhì)異常，或阻礙已合成蛋白質(zhì)的釋放，增加細(xì)胞膜的通透性，使細(xì)菌死亡[12]。由于局部外用抗生素提高了組織的藥物濃度，皮膚吸收慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，增強(qiáng)了殺菌效果，達(dá)到控制感染的目的。同時(shí)在局部使用胰島素不僅能夠有效降低血糖，促進(jìn)肌肉、脂肪組織將葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝?chǔ)存及蛋白質(zhì)合成，同時(shí)又相對(duì)抑制了細(xì)菌生長(zhǎng)，但是由于全身治療也使用了降糖藥，需要密切關(guān)注患者的血糖變化，防止出現(xiàn)低血糖癥狀，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀需要立刻對(duì)癥處理。為了提高DF患者治療依從性和有效性，還需要對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理、健康教育、飲食護(hù)理、足部護(hù)理等一般護(hù)理措施，同時(shí)要加強(qiáng)潰瘍面的局部護(hù)理，使全身治療和局部護(hù)理有效結(jié)合，達(dá)到治愈DF潰瘍的目的，盡可能減少截肢病例和死亡病例的發(fā)生。

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(本文編輯：李珊珊)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.02.039

作者簡(jiǎn)介：鄭行行(1983—)，女，護(hù)師，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥的護(hù)理研究。

【中圖分類號(hào)】R587.29；R632.1；R248.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)02-0284-03

(收稿日期：2014-04-30)