基層醫(yī)院臨床高血壓病合理用藥淺析

江波

基層醫(yī)院臨床高血壓病合理用藥淺析

江波

基層醫(yī)院的醫(yī)生多為大內(nèi)科，專業(yè)不夠?qū)Ｒ唬夹g(shù)不夠精深，接受培訓(xùn)機(jī)會少，知識更新慢，經(jīng)驗(yàn)較少，加上醫(yī)院的相關(guān)檢測、診斷設(shè)備配置不足，審核監(jiān)督不利，所以難以保證高血壓病患者的合理用藥。文章結(jié)合作者多年來，在基層醫(yī)院的工作經(jīng)驗(yàn)，從高血壓用藥種類選擇、給藥時間選擇、聯(lián)合用藥以及用藥的相關(guān)注意事項(xiàng)等方面入手，對提高高血壓臨床用藥合理性的措施進(jìn)行分析，希望為基層醫(yī)院工作者提供借鑒和思路。

基層醫(yī)院；高血壓??；合理用藥

高血壓是老年常見疾病，并有年輕化趨勢，患者的血壓長期過高，會對腎臟、腦以及心臟等器官，產(chǎn)生損傷。從而引發(fā)心、腎功能不全，以及心肌梗死、腦卒中等問題[1]，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。呈現(xiàn)三高特點(diǎn)，發(fā)病率高、致殘率高、致死率高。還存在三低的現(xiàn)象，高血壓病知曉率低、治療率低、控制率低。而收縮壓下降10～20 mmHg或舒張壓下降5～6 mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、心腦血管疾病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%與16%，心力衰竭減少50%以上[2]。由此可見，有效防治高血壓是預(yù)防心腦血管病的根本所在。通常情況下，高血壓病患者都需終生服藥，來對血壓進(jìn)行控制，故而對用藥合理性的探討十分重要。

1 基層醫(yī)院臨床高血壓用藥現(xiàn)狀分析

在基層醫(yī)院中,高血壓病的病情知曉率、治療率和控制率均處在較低水平。知曉率低于30%，治療率低于25%，控制率低于6%。故而，基層醫(yī)院的高血壓治療，在醫(yī)療衛(wèi)生管理工作中十分重要[3]?；鶎俞t(yī)院的高血壓患者中，多數(shù)采用短效藥物聯(lián)合用藥治療。從整體用藥數(shù)量上來看，其中應(yīng)用比例最高的是利尿劑，約占56%。其次則為中樞性降壓藥，占38.3%。血管擴(kuò)張劑和緊張素抑制劑，分別占26.5%和24.5%。

少數(shù)患者采用單一用藥控制，其中CCB使用量最高，約占54.3%。ACEI和β受體阻滯劑的使用比例次之，分別占5.3%和7.7%。

單一用藥的效果，對于一部分高血壓病情較為嚴(yán)重和患病時間較長的患者，其效果有限。故而臨床上通常采用兩種及兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，或者三種聯(lián)合的方式，對患者疾病進(jìn)行控制。其中應(yīng)用的最為廣泛的是短效的CCB、ACEI和中樞性降壓藥與利尿劑聯(lián)合。在此基礎(chǔ)上，加用血管擴(kuò)張劑，則為三聯(lián)用藥中，使用最廣泛的聯(lián)合方法，突出的問題是不能夠平穩(wěn)有效的降低血壓。根據(jù)高血壓合理用藥指南的要求，在臨床治療中，應(yīng)盡量降低同類藥物聯(lián)合使用，然而，實(shí)際臨床治療中，這種情況依然存在。

當(dāng)前，在基層醫(yī)院接受治療的患者中，大部分人選擇復(fù)方制劑藥物。但值得注意的是，這些傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑，例如利血平和可樂定等，會含有中樞性降壓成分。對患者容易引起抑郁癥，造成安全隱患。

而基層醫(yī)院的醫(yī)生，多為大內(nèi)科醫(yī)生，缺少高血壓并治療規(guī)范化的培訓(xùn)，在高血壓病治療上花費(fèi)的時間及積累的經(jīng)驗(yàn)相對較少，再加上臨床用藥缺乏有效的監(jiān)管和審核機(jī)制。因而導(dǎo)致高血壓病，在基層醫(yī)院的控制率不高。

當(dāng)前，基層醫(yī)院對高血壓患者的治療，缺乏對不同癥狀、不同程度疾病的針對性分級治療措施。相比于高級醫(yī)院來說，基層醫(yī)院的醫(yī)生水平不足，對繼發(fā)性高血壓等診斷能力較弱，無法排除，易引起誤診。對藥性的掌握程度不夠深入，對藥物的不良反應(yīng)等了解不夠全面。同時對于一些由高血壓病所引發(fā)各種并發(fā)癥的處理能力不足，因而導(dǎo)致高血壓的治療中存在各種問題。如未注意禁忌證，對房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘患者使用β受體阻滯劑；對老年人、慢心律患者選用β受體阻滯劑，引起心動過緩、乏力；使用噻嗪類利尿劑造成低血鉀未進(jìn)行補(bǔ)鉀；對藥物不良反應(yīng)未重視，如CCB引起水腫、頭痛、牙齦增生，ACEI引起咳嗽等不良反應(yīng)，處置和不及時不當(dāng)，未及時停用藥物和更換藥物等。

2 基層醫(yī)院臨床高血壓合理用藥的實(shí)施策略

高血壓病的治療應(yīng)堅持分級管理，規(guī)范化治療，堅持個體化治療,小劑量開始,多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥,合理聯(lián)合、兼顧合并癥,24小時平穩(wěn)降壓原則。確保血壓達(dá)標(biāo)，目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率。

2.1 用藥的種類選擇 基層醫(yī)院對高血壓患者進(jìn)行藥物選擇時，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別等一般情況，并結(jié)合患者的血壓狀況進(jìn)行選擇[4]。同時，還應(yīng)考察患者是否具有糖尿病和肺心病等其他并發(fā)性疾病。因此，對于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者，還應(yīng)對藥物的費(fèi)用進(jìn)行選擇。目前，臨床上應(yīng)用的一些控制血壓的長效藥物，雖然其抗壓具有穩(wěn)定性與長效性，效果較為理想。價格也已經(jīng)降低，可以替代短效降壓藥物，達(dá)到更好的平穩(wěn)控制血壓。

2.2 用藥的時間選擇 人的血壓變化，在具有周期性、規(guī)律性特點(diǎn)[5]。而臨床上的合理用藥，則離不開對用藥時間的合理控制。降壓藥物的起效時間，一般在1～2 h左右，因此研究認(rèn)為，讓血藥濃度在血壓峰值時保持最高，則其降壓效果，也就最為明顯。建議采用動態(tài)血壓檢測,掌握患者的血藥波動情況，針對波動情況，確定給藥時間。一般來說，人體血壓在睡眠清醒后，開始上升，到上午7點(diǎn)～9點(diǎn)間，達(dá)到血壓峰值，而后開始下降。而血壓峰值時間，是心絞痛、心肌梗死以及猝死和卒中的高發(fā)時間[6]。故而，降壓藥應(yīng)在早晨5點(diǎn)～7點(diǎn)之間服用，并注意，避免清早活動過于劇烈。

2.3 用藥的聯(lián)合方式 據(jù)統(tǒng)計，單純高血壓患者，采用單一用藥治療的有效率在40%～50%之間。臨床上普遍應(yīng)用CCB，然而筆者建議采取ACEI或ARB對單純性高血壓治療，效果更為明顯。而需要聯(lián)合給藥的2級以上高血壓以及高危的高血壓患者，則應(yīng)使CCB作為聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)，而后根據(jù)患者的不同疾病狀況，通常情況下，聯(lián)合ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑其中一種藥物即可。3種以上的藥物聯(lián)合采用CCB、ACEI和利尿劑聯(lián)合即可。

2.4 用藥的注意事項(xiàng) 基層醫(yī)院常見的治療藥物包擴(kuò)他汀類藥物、硝酸甘油、硝普鈉、心痛定、地西泮、氨茶堿與呋塞米等。他汀類藥物與人體脂肪代謝有關(guān)，同時與體內(nèi)生理過程存在一定聯(lián)系，能夠降低血管內(nèi)皮發(fā)生的炎癥反應(yīng)，并且能夠?qū)ρ鼙诩?xì)胞的凋亡與增殖進(jìn)行調(diào)節(jié)，緩解動脈粥樣硬化的進(jìn)程。而硝酸甘油能夠有效降低心室前后負(fù)荷，且以舌下含服方式治療，起效速度快。相關(guān)研究認(rèn)為，用于治療高血壓的藥物在每年都有大量不同類型產(chǎn)生，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者具體情況，并以降低患者不良反應(yīng)為基礎(chǔ)，合理選擇藥物的使用。

本文通過對高血壓患者在基層醫(yī)院治療的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，針對存在的相關(guān)問題提出解決對策，指出高血壓病的用藥，應(yīng)結(jié)合患者病情程度進(jìn)行選擇。并堅持對癥給藥原則，對用藥的合理性進(jìn)行規(guī)范，從而保證治療效果與安全性。

[1] 王蕓.醫(yī)院門診高血壓藥物合理應(yīng)用情況分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014, 12（24）：121-122.

[2] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：252.

[3] 林定齊.臨床藥師對高血壓病患者用藥依從性干預(yù)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,11(1)：140-141.

[4] 張忠平.基層醫(yī)院老年高血壓病96例臨床療效分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,12(18)：4271-4272.

[5] 余茂強(qiáng),童曉云.高血壓病中醫(yī)用藥規(guī)律分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,35(7)：651-653.

[6] 翟英娥.老年高血壓病用藥依從性及護(hù)理應(yīng)對措施[J].引文版：醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,24(1)：135-136.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.124

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