七氟醚預(yù)處理對(duì)體外循環(huán)下?lián)Q瓣膜手術(shù)及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者心肌的保護(hù)作用

蘇適夷，付寶軍，李恒

(廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 臨床麻醉科，廣東 清遠(yuǎn) 511800）

七氟醚作為一種吸入性麻醉藥物，其對(duì)心血管的抑制作用最輕，同時(shí)該藥還具有可控性好的特點(diǎn)，其在臨床中的應(yīng)用十分廣泛[1]。為明確七氟醚的心肌保護(hù)作用，筆者選取了在換瓣膜手術(shù)及冠脈搭橋術(shù)中應(yīng)用七氟醚進(jìn)行預(yù)處理的20例患者進(jìn)行研究與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年3月-2015年10月收治的40例在體外循環(huán)下行換瓣膜手術(shù)及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting, CABG）的患者作為研究對(duì)象，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊呓?jīng)冠脈造影顯示所有患者均存在右冠脈支、回旋支及前降支3支血管病變。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各20例。治療組患者男13例，女7例；年齡42～76歲，平均（60.5±4.7）歲；疾病類型：心臟瓣膜病6例，不穩(wěn)定型心絞痛9例、穩(wěn)定型心絞痛5例。對(duì)照組患者男12例，女8例；年齡40～75歲，平均（61.1±5.2）歲；疾病類型：心臟瓣膜病4例，不穩(wěn)定型心絞痛11例、穩(wěn)定型心絞痛5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者在入手術(shù)室后，均持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（oxygen saturation, SpO2）、心電圖（electrocardiogram, ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（arterial blood pressure, ABP）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）、尿量、電解質(zhì)和血?dú)獾取?/p>

對(duì)照組給予靜脈注射1 μg/kg舒芬太尼+1 mg/ kg異丙酚+0.05 mg/kg咪唑安定+0.5 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)靜脈泵注0.02%瑞 芬太尼+右美托咪定，以0.5 μg/（kg·h）速度進(jìn)行麻醉維持。在體外流轉(zhuǎn)期間，持續(xù)泵注0.02%瑞芬太尼+右美托咪定，速度為0.5 μg/（kg·h）。

治療組給予靜脈注射1 μg/kg舒芬太尼+1 mg/ kg異丙酚+0.05 mg/kg咪唑安定+0.5 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，同時(shí)吸入5%的七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)靜脈泵注0.02%瑞芬太尼+右美托咪定，速度為0.5 μg/（kg·h），同時(shí)吸入1.5%～3%的七氟醚進(jìn)行麻醉維持。在體外流轉(zhuǎn)期間，經(jīng)由氧合器吹入七氟醚（1%～3%）。

體外流轉(zhuǎn)期間，兩組患者均使用硝酸甘油和去氧腎上腺素調(diào)整血壓，使平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure, MAP）維持在 50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)后均送入重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)監(jiān)護(hù)直至拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄比較兩組患者各時(shí)刻（麻醉誘導(dǎo)前T0、麻醉誘導(dǎo)后T1、體外循環(huán)開(kāi)始時(shí)T2和術(shù)畢時(shí)T3）的心率（heart rate, HR）、MAP水平，并測(cè)定兩組患者的肌酸激酶同功酶（creatine kinase-MB,CK- MB）、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)刻MAP、HR水平情況比較

對(duì)照組T1、T2和T3時(shí)刻的MAP值顯著低于T0時(shí) 刻（t=10.33、8.86、7.00；P=0.000、0.000、0.000），HR值均顯著高于T0時(shí)刻（t=11.05、7.90、8.16；P=0.000、0.000、0.000）；治療組 T1、T2、T3時(shí)刻的MAP值均顯著高于對(duì)照組（t=12.53、10.94、10.07；P=0.000、0.000、0.000），HR 值均顯著低于對(duì)照組（t=13.45、7.28、7.85；P=0.000、0.000、0.000）；治療組T1、T2、T3時(shí)刻的MAP值與T0時(shí)刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.30、0.11、0.35；P=0.759、0.908、0.725）；治療組 T1、T2、T3時(shí)刻的HR值與T0時(shí)刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.50、1.08、1.31；P=0.614、0.283、0.724）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者CK-MB、cTnI值比較

對(duì)照組患者主動(dòng)脈開(kāi)放后3 h的CK-MB、cTnI值均顯著高于治療組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)刻MAP、HR水平情況比較 （±s）

注：1）與 T0 時(shí)刻比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 MAP/mmHg 20治療組 73.3±10.1 67.5±5.72） 62.5±5.62） 64.2±5.22）對(duì)照組 72.8±8.0 50.5±5.41） 53.1±5.91） 58.1±4.91）HR/(次/min) 20治療組 80.6±9.2 79.3±6.82） 83.6±8.22） 86.2±5.72）對(duì)照組 81.1±8.9 110.2±7.71） 102.6±8.31） 100.6±5.91）

表2 兩組患者CK-MB、cTnI值比較 （±s）

表2 兩組患者CK-MB、cTnI值比較 （±s）

注：?與治療組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) CK-MB/(u/L) cTnI/(μg/L)麻醉前 主動(dòng)脈開(kāi)放后3 h 麻醉前 主動(dòng)脈開(kāi)放后3 h治療組 20 0.68±0.05 0.73±0.07 1.13±0.03 1.20±0.05對(duì)照組 20 0.66±0.03 1.23±0.06? 1.14±0.02 1.56±0.04?t值 1.534 24.254 1.240 25.143 P值 0.133 0.000 0.223 0.000

2.3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)中，對(duì)照組患者發(fā)生心律失常4例（20%），治療組患者發(fā)生心律失常1例（5%），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.286，P=0.001）。

3 討論

體外循環(huán)下行GABG手術(shù)或換瓣膜手術(shù)，術(shù)中的心肺流轉(zhuǎn)恢復(fù)缺血心肌血運(yùn)后，會(huì)出現(xiàn)再灌注損傷。在心臟外科手術(shù)中，心肌保護(hù)是否良好將直接關(guān)系到手術(shù)能否成功[2]。七氟醚是一種新型的吸入性麻醉藥物，其具有刺激小、誘導(dǎo)迅速以及蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)，該藥物用于心臟手術(shù)對(duì)心肌再灌注損傷保護(hù)作用已受到臨床的高度重視[3-4]。

CK-MB是早期的心肌損傷敏感標(biāo)志，定量檢測(cè)血清中的CK-MB水平可作為評(píng)估心肌細(xì)胞損傷程度的可靠指標(biāo)。cTnI是一種具有高度敏感性和特異性的心肌標(biāo)志物，在心肌損傷6～36 h后進(jìn)行cTnI檢測(cè)，對(duì)心肌損傷的診斷靈敏度可達(dá)到100%[5]。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組主動(dòng)脈開(kāi)放后3 h的CK- MB、cTnI值均顯著高于治療組（P＜0.05）。說(shuō)明體外流轉(zhuǎn)會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞造成一定的損傷，應(yīng)用七氟醚會(huì)減輕對(duì)心肌細(xì)胞的損傷。研究還顯示治療組T1、T2、T3時(shí)刻的MAP、HR值與T0時(shí)刻比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。這提示七氟醚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，能較好地維持MAP、HR穩(wěn)定[6]。結(jié)果還顯示治療組患者心律失常發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。表明七氟醚能有效減少術(shù)中心率失常的發(fā)生，從而提高手術(shù)的安全性。

綜上所述，在體外循環(huán)GABG及換瓣膜手術(shù)手術(shù)中，吸入七氟醚能有效緩解術(shù)后心肌再灌注損傷，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保障手術(shù)的成功實(shí)施，具有重要的臨床價(jià)值。

[1]廖錦華, 李健玲, 嚴(yán)彥念, 等. 七氟醚預(yù)處理對(duì)缺血再灌注大鼠心肌活性氧產(chǎn)生的影響及其發(fā)揮心肌保護(hù)作用的機(jī)制[J]. 中國(guó)病理生理雜志, 2011, 27(8)： 1476-1484.

[2]馬福國(guó), 林旭, 張彥平, 等. 七氟醚后處理對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌氧化應(yīng)激的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2014,34(8)： 944-946.

[3]叢麗, 孫立新, 鄔怡萍, 等. 七氟醚對(duì)老年冠心病患者胃癌根治術(shù)的心肌保護(hù)作用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(5)： 451-453.

[4]樊雅玲, 周軍, 魏繼承, 等. 七氟醚不同吸入方式對(duì)瓣膜置換術(shù)患者血清肌鈣蛋白-T及炎性細(xì)胞因子的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志 , 2014, 30(3)： 221-224.

[5]張永強(qiáng), 吳建江, 鄭宏, 等. 等劑量七氟醚對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期心肌的保護(hù)作用[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2013, 30(11)：2432-2435.

[6]顧毅, 劉麟, 曹蘇, 等. 七氟醚后處理對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者心肺轉(zhuǎn)流后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2015,31(10)： 949-952.