經(jīng)鼻氣管插管在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用

陳小雅，陳釗鵬，蘇華豐，袁麗媚

（廣東省東莞市黃江醫(yī)院 ICU，廣東 東莞 523750）

顱腦損傷是急診科常見的一種急危重創(chuàng)傷，重型顱腦損傷病情最為嚴(yán)重，病情復(fù)雜，變化快[1]。一般該創(chuàng)傷發(fā)生后會出現(xiàn)呼吸抑制、意識喪失及腦脊液漏等狀況，易引起吸入性肺炎等呼吸道并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到患者生命健康[2]。因此，要確保患者呼吸通暢，必須進行氣管插管治療。本文主要對49 例重型顱腦損傷患者氣管插管治療情況進行研究，探討經(jīng)鼻氣管插管臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2013年6月-2014年12月本院急診科收治的49例重型顱腦損傷患者進行觀察和研究。所有患者均通過顱腦X線、CT檢查確診，符合顱腦創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中，男35例，女14例；年齡27～61 歲，平均（38.6±3.2）歲；硬膜外血腫22例，腦內(nèi)血腫13例，開放性顱腦創(chuàng)傷6例，硬膜下血腫8例?；颊呤軅蛑饕薪煌ㄊ鹿?、高處墜落及打擊等。通過隨機數(shù)字表法分為研究組（25例）和常規(guī)組（24例），兩組患者的一般特征、治療方式及病情等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后立即清理鼻腔分泌物、食道反流物及血液等，給予面罩吸氧，采取手術(shù)治療。兩組均實施誘導(dǎo)氣管插管治療，在建立靜脈通道后，逐一靜脈注射0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、5 μg/kg及0.1 mg/ kg維庫溴銨實施麻醉誘導(dǎo)。①常規(guī)組患者在明視下實施經(jīng)口氣管插管治療，在成功插管之后，妥善連接麻醉機以控制好呼吸。麻醉的維持應(yīng)用微量注射泵注射丙泊酚85～200 μg/（kg·min），同時吸入1.0%～1.5%異氟烷，再根據(jù)患者情況和治療實際，間斷性靜脈注射芬太尼和維庫溴銨。②研究組患者采取經(jīng)鼻氣管插管輔助通氣治療，讓患者去枕平臥，在誘導(dǎo)麻醉完成后。在其鼻腔內(nèi)滴入3%的麻黃堿溶液，把無菌氣管導(dǎo)管妥善套裝在纖維支氣管鏡外，在纖維支氣管鏡和導(dǎo)管下側(cè)均勻涂抹液體石蠟，然后按照纖維支氣管鏡操作法，將其經(jīng)鼻插入喉頭上方，待觀察到聲門后把纖維支氣管鏡緩緩送入聲門，可觀察到氣管軟骨環(huán)和下方隆突，當(dāng)纖維支氣管鏡的前端到達(dá)氣管隆突上方約2～3 cm時，立即停止前進，把氣管插管沿纖維支氣管鏡穩(wěn)妥插進氣管內(nèi)。再通過纖維支氣管鏡掌握插管深度，以確保它的位置在距隆突上方3.5 cm左右部位。再緩慢將纖維支氣管鏡推出，將氣囊充氣，固定好氣管外端。立即運行呼吸機以輔助呼吸，密切觀察患者血氧飽和度變化，應(yīng)根據(jù)患者血氣指標(biāo)變化情況及時調(diào)整通氣參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者在誘導(dǎo)前后、插管時及插管后3 min節(jié)點的體征變化情況，包括收縮壓、舒張壓及心率。記錄兩組氣管插管時間，包括面罩摘除插管到成功插管用時，即T1；進喉鏡到成功插管用時，即T2。同時，記錄兩組氣道留置時間和肺部感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0軟件對統(tǒng)計資料進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誘導(dǎo)插管體征變化對比

在誘導(dǎo)插管前、后兩組患者的生命體征變化，包括收縮壓、舒張壓及心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在氣管插管時兩組患者體征變化和誘導(dǎo)前、后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組氣管插管所用時間對比

研究組T1段用時多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T2段用時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組氣道留置時間和肺部感染發(fā)生率對比

研究組氣道留置時間為（40.2±4.1）d，肺部感染6例（24.0%）；常規(guī)組氣道留置時間（32.7±7.2） d，肺部感染9例（37.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者誘導(dǎo)插管過程中體征變化對比 （±s, 1 mmHg=0.133 kPa）

表1 兩組患者誘導(dǎo)插管過程中體征變化對比 （±s, 1 mmHg=0.133 kPa）

注：1）與誘導(dǎo)前比較，P ＞0.05；2）與誘導(dǎo)前、后比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 插管時 插管后3 min研究組 25收縮壓/mmHg 131.2±7.5 115.4±7.11） 148.5±14.72） 121.5±7.8舒張壓/mmHg 90.5±7.4 76.3±8.71） 106.8±15.42） 74.3±9.2心率/(次/min) 69.7±10.5 71.8±7.61） 88.7±10.82） 74.2±6.6常規(guī)組 24收縮壓/mmHg 134.5±7.7 114.7±11.21） 142.1±13.22） 120.4±10.8舒張壓/mmHg 91.2±10.2 77.5±11.21） 98.9±13.12） 74.2±10.6心率/(次/min) 74.6±9.3 77.3±10.51） 97.4±10.82） 80.2±10.5

表2 兩組氣管插管時間對比 （±s，秒）

表2 兩組氣管插管時間對比 （±s，秒）

注：1）與常規(guī)組比較，P ＜0.05；2）與常規(guī)組比較，P ＞0.05。

組別 例數(shù) T1 T2研究組 25 37.9±4.51） 26.3±2.22）常規(guī)組 24 26.7±2.4 26.6±2.4

3 討論

重型顱腦損傷患者絕大多數(shù)為急診急救，均有不同程度上的意識喪失或障礙，需要盡快進行手術(shù)治療。顱腦損傷治療手術(shù)中，誘導(dǎo)麻醉必須可靠迅速，且對心血管功能的影響不顯著，也無顯著氣管插管反應(yīng)[4]。所以，在誘導(dǎo)麻醉中應(yīng)最大限度確?；颊吣X氧供，防止二氧化碳（CO2）潴留，確保血壓、心率等穩(wěn)定，以免氣管插管中造成血流動力學(xué)變化反應(yīng)，降低患者顱內(nèi)壓[5]。在誘導(dǎo)麻醉中，經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管對比，前者操作時間相對要長，且易對鼻腔造成刺激。為有效降低鼻腔刺激，可在插管前進行鼻腔內(nèi)淺層麻醉，也就是在導(dǎo)管前側(cè)部分涂抹潤滑劑，與此同時導(dǎo)管在經(jīng)鼻后孔之后應(yīng)與氣道及喉軸保持平行，讓導(dǎo)管順利置入氣管。另外，誘導(dǎo)中應(yīng)用芬太尼和咪達(dá)唑侖，可有效預(yù)防插管時心血管功能反應(yīng)。本研究中，兩組患者誘導(dǎo)時體征變化無差異，同時在T2插管時間上也無差 異。

重型顱腦損傷患者術(shù)后往往會因昏迷、咳嗽能力減弱而造成氣道分泌物增多，通常會需要長時間進行人工氣道通氣，避免和控制低氧血癥發(fā)生，確保呼吸道通暢[6]。經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管對比，前者有效確保呼吸道生理解剖結(jié)構(gòu)，保證呼吸系統(tǒng)的正常防御能力[7]。經(jīng)鼻氣管插管患者的拔管指征要求較低，僅僅需要患者的生命體征保持平穩(wěn)，呼吸困難獲得有效控制，且可順利排痰和吞咽，如此就可拔管，假如再出現(xiàn)呼吸衰竭可重新進行氣管插管[8]。經(jīng)口氣道插管則不易固定，同時還會因咬墊刺激，易引發(fā)口腔潰瘍，口腔內(nèi)的分泌物異常增加，而導(dǎo)致分泌物誤吸，使得肺部感染發(fā)生率升高，增加了臨床治療和護理的難度。另外，鼻管創(chuàng)口小，口腔護理較容易開展，同時因采取低壓高容氣囊，對氣管的壓迫較小，帶來的刺激不明顯，能較長時間放置。本研究中，研究組患者的留管時間和肺部感染發(fā)生率和常規(guī)組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢钥闯?，經(jīng)鼻氣管插管的臨床效果更優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，可減少插管時間。

綜上所述，經(jīng)鼻氣道插管在重型顱腦損傷患者的治療中，對患者體征無明顯影響，對血流動力學(xué)無顯著變化，且方便術(shù)中護理和麻醉管理，減少留管時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預(yù)后質(zhì)量，促進患者康復(fù)。

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