股骨近端重建釘和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定在老年股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用比較

陳政

（南方醫(yī)科大學(xué)廣濟(jì)醫(yī)院 外三科，廣東 東莞 523690）

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于股骨頸基底至小粗隆水平以上，是老年人常見的骨折類型之一，約占全身骨折的2%，患者大多伴有骨質(zhì)疏松[1]。手術(shù)內(nèi)固定是目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其中,以股骨近端重建釘（proximal femoral nail, PFN）為代表的髓內(nèi)釘系統(tǒng)由于其生物力學(xué)特性符合生物負(fù)重力線，而且手術(shù)閉合因具有復(fù)位創(chuàng)傷小和出血少的優(yōu)點(diǎn)得到廣泛的推廣應(yīng)用。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）是PFN系統(tǒng)的改進(jìn)型[2]。本院從2012年起將FNA應(yīng)用于臨床，對(duì)兩種方法效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2011年1月-2012年12月PFNA內(nèi)固定的51例老年股骨粗隆間骨折患者設(shè)為PFNA組，其中，男22例，女29例；年齡60～79歲，平均年齡（71.2±10.5） 歲；2011年1月-2011年 12月按年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、骨折AO分型及骨密度等配對(duì)篩選，PFN內(nèi)固定治療的42例患者設(shè)為PFN組，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)完善相關(guān)檢查，先行牽引復(fù)位，術(shù)前30 min預(yù)防性給予抗生素，麻醉方法為全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)在骨科牽引床上進(jìn)行，患肢呈內(nèi)收，輕度內(nèi)旋位，C型臂透視監(jiān)視髖部正側(cè)位上恢復(fù)正常頸干角，側(cè)位上糾正骨折端前后成角、移位。少數(shù)骨折復(fù)位不理想患者消毒鋪巾后于髖部前側(cè)骨折近端經(jīng)皮打入4 mm骨圓針2枚，利用搖桿技術(shù)輔助復(fù)位。PFNA組于大粗隆頂點(diǎn)中央作一外側(cè)切口，C型臂透視下置入導(dǎo)絲，正、側(cè)位透視確定導(dǎo)絲位于髓腔中央且不彎曲，取出尖錐，不需擴(kuò)髓，以17 mm空心鉆開孔后將長(zhǎng)度合適的PFNA主釘安裝好，并沿導(dǎo)針插入髓腔，調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角約15°，置入螺紋導(dǎo)針，透視確認(rèn)側(cè)位片導(dǎo)針位于頭頸中間，正位片位于股骨頭中下1/3，深度和位置適宜后，測(cè)量所需螺旋刀片長(zhǎng)度并選好刀片于解鎖狀態(tài)，用11 mm空心鉆打開外側(cè)皮質(zhì)后沿套筒插入螺旋刀片至適宜深度，順時(shí)針方向鎖緊尾端自鎖裝置，使其處于防旋鎖定狀態(tài)，用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器將遠(yuǎn)端鎖定螺釘安裝好，再次透視固定牢固，位置滿意后放松牽引，擰入主釘尾帽，沖洗術(shù)區(qū)逐層縫合。

PFN組麻醉、牽引復(fù)位等方法同PFNA組。于大轉(zhuǎn)子頂端向近側(cè)作直切口，以大轉(zhuǎn)子頂端為入針點(diǎn)，透視下13 mm空心鉆開孔，C型臂透視下從開口處插入導(dǎo)針于股骨髓腔內(nèi)，導(dǎo)針引導(dǎo)下擴(kuò)髓，置入相應(yīng)的PFN主釘，側(cè)向瞄準(zhǔn)桿輔助下鉆入1枚克氏針，然后階梯鉆擴(kuò)孔、測(cè)深，依次擰入抗剪力主釘、防旋轉(zhuǎn)釘，經(jīng)定位裝置置入遠(yuǎn)端鎖釘，再次透視固定牢固，位置滿意后放松牽引，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓，沖洗術(shù)區(qū)逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者骨折愈合時(shí)間，愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線片檢查提示骨折線模糊，有連續(xù)性骨小梁通過(guò)骨折線，查體局部無(wú)異?；顒?dòng)，無(wú)壓痛，平地不扶拐連續(xù)行走3 min不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。末次隨訪，采用髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分評(píng)價(jià)患髖功能，包括功能、疼痛、活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面，對(duì)術(shù)后患者活動(dòng)度、功能恢復(fù)情況、疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：60～79分；差：＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PFNA組平均手術(shù)時(shí)間短于PFN組，平均出血量、術(shù)后平均引流量少于PFN組，骨折平均愈合時(shí)間短于PFN組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 療效比較

PFNA組患者隨訪12～26個(gè)月，平均隨訪19.2個(gè)月，患髖功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.12%；PFN組患者隨訪13～24個(gè)月，平均隨訪18.6個(gè)月，患髖功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.86%，與PFNA組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 平均手術(shù)時(shí)間/min 平均出血量/ml 術(shù)后平均引流量/ml 骨折平均愈合時(shí)間/周PFNA 組 51 61.4±13.6 155.3±22.8 32.7±10.2 12.2±2.1 PFN 組 42 89.2±17.3 372.6±35.2 73.2±10.5 13.9±2.3 t值 7.236 14.137 6.540 3.172 P值 0.019 0.000 0.024 0.040

表2 末次隨訪患髖功能恢復(fù)情況比較 例（%）

3 討論

PFN是一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，上世紀(jì)九十年代國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)推薦用于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療，其特點(diǎn)是可負(fù)擔(dān)經(jīng)股骨近端，特別是內(nèi)側(cè)大部分的負(fù)荷，生物力學(xué)特性符合生物負(fù)重力線，股骨距區(qū)壓應(yīng)力減少至幾乎為零，釘棒結(jié)合處的壓應(yīng)力和張應(yīng)力明顯降低，與髓外固定系統(tǒng)比較更利于創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，更利于骨折的愈合，自1997年在歐洲應(yīng)用于臨床后，取得了良好的效果，到目前為止仍被廣泛認(rèn)為是較好的方法之一[3]。PFNA是PFN系統(tǒng)的改進(jìn)型，張長(zhǎng)青等[4]報(bào)道了PFNA與PFN系統(tǒng)在老年股骨粗隆間骨折中應(yīng)用效果，PFNA組手術(shù)時(shí)間短于PFN組，術(shù)中出血量少于PFN組，術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間短于PFN組，術(shù)后并發(fā)癥少于PFN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本院于2011年1月開始將PFNA應(yīng)用于臨床，并與PFN內(nèi)固定組進(jìn)行比較，PFNA組平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后平均引流量與PFN組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張長(zhǎng)青等研究相符。

PFNA系統(tǒng)保留了PFN系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，并根據(jù)臨床使用情況進(jìn)行了如下改進(jìn)：一是PFNA頂端設(shè)計(jì)了與股骨近端解剖形態(tài)相符的6°外翻角度，位置在頂端以下11 cm處，便于插入股骨髓腔[5]；二是特殊設(shè)計(jì)的主釘和螺旋刀片使其只能沿主釘滑動(dòng)，限制了刀片的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，從而達(dá)到更佳的支撐和抗旋轉(zhuǎn)效果，在完成骨折端加壓的同時(shí)提高了刀片的把持力，同時(shí)PFNA的自動(dòng)鎖定裝置可有效防止螺旋刀片與股骨頭旋轉(zhuǎn)；第三，螺旋刀片打入前無(wú)需擴(kuò)髓，可減少擴(kuò)髓所致的骨質(zhì)損失；另外螺旋刀片的創(chuàng)新設(shè)計(jì)使其打入股骨頸后骨質(zhì)隧道是四邊形的，而不是普通螺釘旋入形成的圓形骨隧道，抗旋轉(zhuǎn)作用明顯增強(qiáng)。同時(shí)螺旋刀片打入過(guò)程中，對(duì)周圍疏松骨的旋轉(zhuǎn)擠壓可使原本疏松質(zhì)骨更加扎實(shí)密集，夯實(shí)的骨質(zhì)與螺旋刀片尖端寬大的接觸面積之間形成牢固的錨合力，把持力明顯增加，使骨折部位獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；第四PFNA主釘遠(yuǎn)端設(shè)有一個(gè)鎖定螺釘孔，方便不同部位與不同需要的骨折，可選擇動(dòng)態(tài)和靜態(tài)鎖定方式，簡(jiǎn)化了操作[5-8]，因此優(yōu)于PFN系統(tǒng)，是老年股骨粗隆間骨折較理想的內(nèi)因定方法。

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