無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療尿毒癥并發(fā)急性左心衰竭28例臨床分析

歐次高，鄔章林，肖祖華

（廣東省韶關(guān)市鐵路醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學(xué)科；2. 腎內(nèi)科；3. 呼吸內(nèi)科，廣東 韶關(guān) 512023）

急性左心衰竭是常見的急危重癥，往往起病急、進(jìn)展迅速，患者多表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、紫紺及煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，若搶救不及時(shí)可危及患者生命，是尿毒癥患者的常見死因，而藥物等常規(guī)治療手段往往起效慢，療效差，對(duì)嚴(yán)重肺水腫患者常需及時(shí)血液透析濾過(guò)治療。如何快速有效地緩解癥狀，為順利實(shí)施血液透析濾過(guò)治療創(chuàng)造條件，成了醫(yī)務(wù)人員的首要工作。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV）治療急性左心衰竭（心衰）的療效得到了廣泛的關(guān)注和認(rèn)可。本院2008年7月-2015年6月28例尿毒癥并發(fā)急性左心衰竭患者，在常規(guī)治療的同時(shí)加用NIPPV治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)2008年7月-2015年6月收住該院的尿毒癥并發(fā)急性左心衰竭患者28例，男19例，女9 例；年齡39～85歲，平均（50.45±11.36）歲；確診尿毒癥并已行透析治療者23例，以急性左心衰竭收住院后新診斷尿毒癥5例，其中，合并高血壓病20 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?8 例，12例有呼吸衰竭[血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg]，所有患者均符合下列條件：①符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第11版）中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合《內(nèi)科學(xué)》（第8版）中急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有端坐呼吸、呼吸急促，頻率＞30次/min，兩肺布滿干、濕啰音，Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)[2]；③無(wú)NIPPV治療絕對(duì)禁忌證[3]，并排除急性心肌梗死。

1.2 方法

全部患者均給予常規(guī)治療，包括高流量吸氧、坐位或半臥位、利尿劑（有尿者）、血管擴(kuò)張劑、洋地黃及氨茶堿等，同時(shí)加用NIPPV，選擇硅膠鼻面罩，采用CURATIVE FLexoTM型呼吸機(jī)，通氣模式首選持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）模式，壓力支持水平8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），次選自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換（spontaneous/time, S/T）模式，吸氣氣道正壓（inspiratory positive airway pressure,IPAP） 14～20 cmH2O，呼氣氣道正壓（expiratory positive airway pressure, EPAP）4～8 cmH2O，氧流量5～10 L/ min，同時(shí)緊急行血液透析濾過(guò)治療調(diào)節(jié)前負(fù)荷及內(nèi)環(huán)境。床邊備好氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)等設(shè)備。在患者癥狀緩解，缺氧改善，血壓、心率平穩(wěn)后，逐漸下調(diào)氧流量及壓力支持水平，并視情況停止NIPPV治療，對(duì)于撤機(jī)后再次出現(xiàn)心衰者可及時(shí)再次給予機(jī)械通氣支持。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①氣促、呼吸困難改善，生命體征趨向穩(wěn)定；②肺部啰音明顯減少或消失；③缺氧改善，血氧飽和度（SpO2）≥90%。具備以上條件者為治療有效。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者通氣治療前后動(dòng)態(tài)化驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)猓O(jiān)測(cè)并記錄體位、血壓、心率、呼吸頻率、肺部啰音及SpO2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例尿毒癥并發(fā)急性左心衰竭患者中，有27例心衰癥狀明顯緩解，治療有效，有效率96.43%，且均于完成血液透析濾過(guò)治療后短期內(nèi)成功撤機(jī)，其中，6例在開始NIPPV治療時(shí)煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗，經(jīng)心理疏導(dǎo)及適當(dāng)鎮(zhèn)靜后能配合治療；1例無(wú)法配合NIPPV治療，缺氧及呼吸困難加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，及時(shí)改經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)通氣支持后搶救成功。治療前后各指標(biāo)比較結(jié)果見表1。

表1 治療前后各指標(biāo)比較 （±s）

表1 治療前后各指標(biāo)比較 （±s）

不同時(shí)段 呼吸頻率/(次/min) 心率/(次/min) PaO2/mmHg 收縮壓/mmHg治療前 36.11±10.09 121.36±14.21 67.34±5.21 142.2±13.27治療 30 min后 22.34±4.21 80.41±5.36 96.35±2.52 113.43±10.26 P值 0.021 0.037 0.016 0.049

3 討論

慢性腎衰竭尿毒癥是嚴(yán)重危害國(guó)民健康的慢性疾病之一，而心力衰竭是尿毒癥患者最常見的死亡原因，隨著腎功能的不斷惡化，至尿毒癥期心力衰竭患病率可達(dá)65%～70%，其原因多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關(guān)[4]，發(fā)生急性左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)不能平臥、呼吸困難及肺水腫等，重度急性左心衰竭患者以嚴(yán)重缺氧為突出表現(xiàn)，常出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、大汗淋漓、咯粉紅色泡沫痰、缺氧和嚴(yán)重呼吸困難等，對(duì)患者來(lái)說(shuō)往往是致命的威脅，必須盡快緩解。水鈉潴留是心力衰竭的最常見誘因，由于尿毒癥患者多數(shù)已少尿甚至無(wú)尿，利尿劑已基本失去了應(yīng)有的療效，故常規(guī)抗心力衰竭治療通常起效慢，療效差，多數(shù)患者經(jīng)常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、降血壓及吸氧等治療難以緩解癥狀，病情進(jìn)展迅速，極易導(dǎo)致病情危重甚至死亡。緊急血液透析濾過(guò)調(diào)節(jié)前負(fù)荷及內(nèi)環(huán)境在尿毒癥并發(fā)急性左心衰竭患者的搶救中具有不可替代的作用。如何確?；颊咄肝銮凹巴肝鲋械陌踩闪藬[在醫(yī)務(wù)人員面前的重要工作。近年來(lái)，NIPPV治療急性左心衰竭的療效得到了廣泛的認(rèn)可，臨床NIPPV治療急性左心衰竭的機(jī)制是增加肺泡內(nèi)壓[5]，增加功能殘氣量，防止肺泡萎縮，改善通氣/血流比例，減少肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差；增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功；改善血管內(nèi)外液體的分布；缺氧糾正后，洋地黃、利尿劑可充分顯效。王寶玉等研究均顯示NIPPV治療急性左心衰竭療效顯著，可有效改善患者臨床癥狀及心功能，降低氣管插管率和死亡率[6-9]，本組28例患者的治療結(jié)果也印證了上述結(jié) 論。

NIPPV治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：非侵入性通氣方式無(wú)需氣管插管或氣管切開，可保留患者咳嗽、說(shuō)話及吞咽的功能，有利于交流，患者易于接受，對(duì)治療的場(chǎng)地要求低，易于開展，上、撤機(jī)快速簡(jiǎn)便。因此，筆者的體會(huì)是：尿毒癥患者一旦確診發(fā)生急性左心衰竭，即應(yīng)盡早使用NIPPV輔助呼吸及常規(guī)藥物治療。多數(shù)患者經(jīng)有效的血液透析濾過(guò)治療，清除潴留的水鈉，減輕心臟前負(fù)荷后，均能短期內(nèi)成功撤機(jī)，因此藥物治療及NIPPV治療只是在緊急情況下用于改善呼吸衰竭及心力衰竭癥狀，為透析前的準(zhǔn)備及順利實(shí)施血液透析濾過(guò)治療保駕護(hù)航。關(guān)于模式的選擇，急性左心衰竭患者多有嚴(yán)重的氣促、呼吸困難，筆者的體會(huì)是：針對(duì)嚴(yán)重氣促、單純低氧血癥的患者，使用S/T模式往往出現(xiàn)明顯的人機(jī)對(duì)抗，特別是靈敏度欠佳的呼吸機(jī)，甚至可能加重缺氧而導(dǎo)致治療失敗，CPAP模式則無(wú)這方面的擔(dān)憂，當(dāng)然，對(duì)氣促時(shí)間較長(zhǎng)，已表現(xiàn)為呼吸肌疲勞，通氣不足，二氧化碳潴留的患者，選擇S/ T模式可以收到更好的效果。本組結(jié)果顯示，尿毒癥并發(fā)急性左心衰竭患者采用NIPPV治療能迅速有效地降低心臟負(fù)荷，緩解患者的低氧血癥，治療后臨床指標(biāo)都有明顯改善，為順利地實(shí)施血液透析濾過(guò)治療創(chuàng)造條件，有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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