逆行交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效對(duì)比分析

姜未，林博文，黎偉凡，張曉明，胡新佳

（廣東省深圳市人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，廣東 深圳 518020）

股骨遠(yuǎn)端骨折主要是由于高能量損傷引起，多見不穩(wěn)定性骨折及粉碎性骨折，骨折常累及關(guān)節(jié)面，臨床治療難度較大[1]。內(nèi)固定手術(shù)是臨床治療股骨遠(yuǎn)端骨折的重要手段，但關(guān)于內(nèi)固定器械的選擇目前尚存在較大爭(zhēng)議。本研究對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，并與鎖定鋼板內(nèi)固定治療進(jìn)行比較，旨在為臨床合理選擇手術(shù)方式提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用骨科學(xué)》[2]中股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有明確的外傷史；具有患處腫脹、壓痛、肢體短縮、旋轉(zhuǎn)畸形及活動(dòng)功能障礙等；經(jīng)X線片檢查確診；年齡18～60歲；具有明確的手術(shù)指征；骨折時(shí)間＜3周。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除病理性骨折、合并其他部位骨折需同時(shí)手術(shù)者；骨折時(shí)間＞3周的陳舊性骨折；開放性骨折合并軟組織缺損或者感染者；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病及精神疾病者。

1.2 一般資料

選取2012年1月-2015年1月，本院住院股骨遠(yuǎn)端骨折患者32例，按照手術(shù)方式分為逆行交鎖髓內(nèi)釘組12例，男7例，女5例；年齡20～58歲，中位年齡34歲；國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（Association for the Study of Internal Fixation, AO/ASIF）骨折分型：2例A1型，3例A2型，4例A3型，2例C1型，1例C2型。鎖定鋼板組20例，男12例，女8例；年齡22～60歲，中位年齡35歲；AO/ASIF骨折分型：3例A1型，4例A2型，4例A3型，4例C1型，5例C2型。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 逆行交鎖髓內(nèi)釘組 在持續(xù)硬脊膜外麻醉下手術(shù)，患者常規(guī)取仰臥位，先清理關(guān)節(jié)，在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行骨折復(fù)位。對(duì)于A型骨折患者，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前正中行手術(shù)切口，將股四頭肌肌腱、髕韌帶內(nèi)側(cè)以及髕骨內(nèi)側(cè)將關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)滑膜切開，并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)髕骨，以充分暴露股骨髁間窩。對(duì)于粉碎性骨折塊，盡量不剝離或者少剝離鼓膜，以保護(hù)組織內(nèi)血液運(yùn)行暢通，采用拉攏復(fù)位的方式復(fù)位大骨折塊，向骨折近端置入髓內(nèi)釘，沿著導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓處理，用小于擴(kuò)髓器1 mm左右的髓內(nèi)釘連接瞄準(zhǔn)器，插入后進(jìn)行閉合復(fù)位，然后調(diào)整復(fù)位骨折塊，小骨折塊不予以剝離直接原位放回，確保釘尾處于關(guān)節(jié)軟骨下方1～3 mm左右，并根據(jù)瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)將遠(yuǎn)端螺釘固定后再固定近端螺釘。對(duì)于C型骨折，先進(jìn)行關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，采用克氏針或者螺釘進(jìn)行固定，調(diào)整骨折于關(guān)節(jié)外，并注意保留充足的空間以便于髓內(nèi)釘通過(guò)。置入髓內(nèi)釘，保持定尾處于關(guān)節(jié)面下方3 mm處，然后安裝髓內(nèi)釘封帽，采用瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)安裝上下鎖釘各2枚。采用C臂機(jī)觀察復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位滿意后，沖洗切口，常規(guī)縫合。

1.3.2 鎖定鋼板組 在持續(xù)硬脊膜外麻醉下手術(shù)，患者常規(guī)取仰臥位，保持膝關(guān)節(jié)屈曲45°，經(jīng)外側(cè)入路行手術(shù)切口，沿著骨膜與肌肉間進(jìn)行分層切開，以此作為鋼板的通道。適當(dāng)切開髁部骨膜，將內(nèi)部血腫充分清除，最大限度地暴露骨折塊上所附著的軟組織，復(fù)位骨折塊，采用克氏針臨時(shí)固定。經(jīng)C型臂X線機(jī)觀察顯示復(fù)位效果滿意以后，置入鎖定鋼板，并適當(dāng)調(diào)整位置，牽引髁上復(fù)位，然后于遠(yuǎn)端鉆孔，置入螺釘固定，近端則以行小切口置入鎖定螺釘，再次以C臂機(jī)觀察確認(rèn)位置滿意后擰緊螺釘，沖洗傷口，常規(guī)縫合。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后早期協(xié)助患者使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive motion, CPM）機(jī)進(jìn)行規(guī)范功能鍛煉，術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上肌肉收縮鍛煉，術(shù)后3 d進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后2、3周根據(jù)康復(fù)情況酌情下地活動(dòng)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察兩組患者綜合療效情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：骨折愈合，膝關(guān)節(jié)屈曲130°，伸15°，無(wú)骨折部位疼痛、肢體縮短、旋轉(zhuǎn)畸形或成角畸形，恢復(fù)正常工作及生活；良：骨折部位無(wú)痛或偶有輕度疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸120°、30°，肢體旋轉(zhuǎn)畸形或成角畸形＜10°，短縮畸形＜2 cm，能夠勝任一般的工作；可：骨折部位明顯疼痛但能夠耐受，膝關(guān)節(jié)屈曲90～119°，伸40°，存在重度不行障礙；差：骨折部位嚴(yán)重疼痛以及明顯畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙嚴(yán)重，無(wú)法恢復(fù)正常行走與活動(dòng)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良） /總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)情況比較

逆行交鎖髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量明顯少于鎖定鋼板組；逆行交鎖髓內(nèi)釘組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均較鎖定鋼板組顯著縮短；兩組患者術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；逆行交鎖髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于鎖定鋼板組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者綜合療效比較

逆行交鎖髓內(nèi)釘組療效優(yōu)良率顯著高于鎖定鋼板組，兩組患者優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)情況比較 （±s）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)情況比較 （±s）

注：?與鎖定鋼板組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 下床活動(dòng)時(shí)間/d 骨折愈合時(shí)間/個(gè)月逆行交鎖髓內(nèi)釘組 12 82.45±3.42? 245.79±3.62? 6.37±1.02? 5.79±0.95?鎖定鋼板組 20 79.78±4.69 385.66±6.83 9.97±2.15 7.83±1.42 t值 1.689 44.231 2.277 1.290 P值 0.024 0.017 0.033 0.023

表2 兩組患者綜合療效比較 例（%）

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較

逆行交鎖髓內(nèi)釘組1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%；鎖定鋼板組2例感染，1例骨不連，2例骨折延遲愈合，1例深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%。逆行交鎖髓內(nèi)釘組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于鎖定鋼板組，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（χ2=8.364，P=0.031）。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端形狀膨大、旋轉(zhuǎn)，周圍附著有最強(qiáng)大的股骨四頭肌，是機(jī)體最大也是功能最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，解剖較為復(fù)雜。股骨遠(yuǎn)端在受到暴力作用下，極易導(dǎo)致靜力結(jié)構(gòu)損害，且多為不穩(wěn)定性以及粉碎性骨折，治療不當(dāng)極易發(fā)生骨折畸形愈合，關(guān)節(jié)僵硬甚至骨折不愈合[3]。因此，合理選擇內(nèi)固定方式對(duì)于改善臨床預(yù)后具有重要意義。

堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)是既往治療股骨骨折的主要原則，但堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定往往引起骨折部位應(yīng)力遮擋，且內(nèi)固定物取出后可能發(fā)生再次骨折，尤其是對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，近年來(lái)臨床對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定治療越來(lái)越趨向于彈性內(nèi)固定。鎖定加壓鋼板是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的常用內(nèi)固定方式，內(nèi)固定可靠，具有良好的Ⅰ期復(fù)位維持效果，在應(yīng)力作用下可維持良好的穩(wěn)定性，能夠較好地保護(hù)骨的血供，但其無(wú)法實(shí)現(xiàn)骨折塊之間的加壓固定以及骨折復(fù)位，且螺釘無(wú)法自由轉(zhuǎn)換角度，術(shù)中操作難度較大。此外，鎖定加壓鋼板的手術(shù)費(fèi)用相對(duì)昂貴，部分患者往往無(wú)法接受[5]。交鎖髓內(nèi)釘具有中心固定、創(chuàng)傷小及內(nèi)固定可靠等特點(diǎn)。逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定即選擇較長(zhǎng)的交鎖髓內(nèi)釘逆行穿釘，可避免股骨遠(yuǎn)端上嵴受累，對(duì)骨強(qiáng)度的影響較小，更加符合股骨遠(yuǎn)端生物解剖學(xué)特征[6]。黃興力等[7]研究表明，交鎖髓內(nèi)釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、抗側(cè)彎性能均與鋼板相當(dāng)，但其生物力學(xué)反應(yīng)極低，更加符合生物學(xué)固定原則，術(shù)后骨折愈合快且愈合率較高。本研究結(jié)果顯示，逆行交鎖髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間雖然稍長(zhǎng)于鎖定鋼板組，但術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均較鎖定鋼板組明顯減少（P＜0.05）；逆行交鎖髓內(nèi)釘組療效優(yōu)良率達(dá)83.33%，明顯高于較鎖定鋼板組的65.00%（P＜0.05），與黃家基等[8]報(bào)道一致；逆行交鎖髓內(nèi)釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，顯著低于較鎖定鋼板組的30.00%（P＜0.05）。

綜上所述，逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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