甲狀腺結(jié)節(jié)臨床特征及良惡性鑒別

高金保

（河南省商丘市第三人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 商丘 476000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌疾病常見疾病。目前，臨床上對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別比較困難[1]。因此，探討不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床特征，提高甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別能力具有重要的臨床意義。本研究選取253例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行細針穿刺細胞學(xué)檢查，對比良惡性結(jié)節(jié)的臨床特征，希望能為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年2月-2015年2月在本院行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者的臨床資料。共有253例患者入選，其中，男60例，女193例；年齡21～75歲，中位年齡47歲。

納入標準[2]：①甲狀腺結(jié)節(jié)行手術(shù)治療，術(shù)前行超聲及甲狀腺功能檢查，術(shù)后病理診斷明確；②18 歲＜年齡≤75歲；③臨床資料完整。

1.2 方法

1.2.1 病理檢查 所有病例手術(shù)切除組織置于福爾馬林標本瓶中送病理檢查。良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、淋巴細胞甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、腺瘤囊性變、甲狀腺纖維組織增生鈣化和濾泡型腺瘤；惡性結(jié)節(jié)包括乳頭狀癌和濾泡癌。根據(jù)病理檢查結(jié)果分為良性結(jié)節(jié)組220例和惡性結(jié)節(jié)組33例。

1.2.2 甲狀腺超聲檢查 患者取仰臥位，充分暴露頸部，采用美國IE33飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)檢查兩側(cè)甲狀腺腺體及峽部。觀察結(jié)節(jié)回聲類型、大小、數(shù)目、性質(zhì)、縱橫徑比、血流分級、鈣化類型及邊界情況。

1.2.3 甲狀腺功能檢查 所有患者取晨起空腹靜脈血3 ml，室溫下靜置10 min后以3 000 r/min離心，取上層血清，置于-30℃冰箱中待測。采用放射免疫法檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine, FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine, FT4）和血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平，試劑盒由北京旭日鴻升生物技術(shù)有限公司提供。采用化學(xué)發(fā)光法檢測甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody, TGAb），試劑盒由美國羅氏公司提供。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較

良性結(jié)節(jié)組中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫142例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎30例，甲狀腺腺瘤18例，甲狀腺纖維組織增生鈣化16例，濾泡型腺瘤14例；惡性結(jié)節(jié)組中乳頭狀癌27例、濾泡癌6例。

良性結(jié)節(jié)組220例，男34例，女186例；年齡 21～40歲 106例，40～75歲 114例；甲狀腺疾病家族史15例，無甲狀腺疾病家族史205例；有臨床癥狀49例，無臨床癥狀171例；促甲狀腺激素（TSH）（2.26±0.45）mU/L；甲狀腺功能正常190 例，臨床甲亢9例，亞臨床甲亢5例，臨床甲減3例，亞臨床甲減13例。TGAb陽性10例，TPOAb陽性16例，兩者均陰性184例，兩者均陽性10例；超聲表現(xiàn)結(jié)節(jié)平均（1.24±0.87）cm；結(jié)節(jié)縱橫徑比≥1者65例，＜1者155例；結(jié)節(jié)數(shù)量單發(fā)102例，多發(fā)118例；結(jié)節(jié)性質(zhì)囊性52例，實性150例，混合性18例；低回聲15例，無低回聲205例；鈣化58例，微鈣化47例，無鈣化115例；邊界清楚187例，不清楚33例；結(jié)節(jié)內(nèi)血流36例，結(jié)節(jié)內(nèi)無血流184例；結(jié)節(jié)周邊血流86例，結(jié)節(jié)周邊無血流134例 ；頸部淋巴結(jié)腫大43例，頸部淋巴結(jié)無腫大177例。

惡性結(jié)節(jié)組33例，男26例，女7例；年齡21～40歲25例，40～75歲8例；甲狀腺疾病家族史2例，無甲狀腺疾病家族史31例；有臨床癥狀8例，無臨床癥狀25例；TSH（15.23±3.29）mU/ L；甲狀腺功能正常28例，臨床甲亢1例，亞臨床甲亢1 例，臨床甲減1例，亞臨床甲減2例；TGAb陽性12例，TPOAb陽性13例，兩者均陰性7例，兩者均陽性1例；超聲表現(xiàn)結(jié)節(jié)平均（1.28±0.89） cm；結(jié)節(jié)縱橫徑比≥1者27例，＜1者6例；結(jié)節(jié)數(shù)量單發(fā)16例，多發(fā)17例；結(jié)節(jié)性質(zhì)囊性0例，實性29例，混合性4例；低回聲32例，無低回聲1例；鈣化13例，微鈣化16例，無鈣化4例；邊界清楚3例，不清楚30例；結(jié)節(jié)內(nèi)血流31例，無血流2例；結(jié)節(jié)周邊血流13例，無血流20例；頸部淋巴結(jié)腫大25例，頸部淋巴結(jié)無腫大8例。

經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，惡性結(jié)節(jié)組患者中年齡小于40歲、男性、結(jié)節(jié)內(nèi)低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血流、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、縱橫徑比≥1、伴有頸部淋巴結(jié)腫大、邊界不規(guī)整、TPOAb陽性和TGAb陽性患者比例明顯高于良性結(jié)節(jié)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.284、4.147、3.903、4.082、3.987、4.216、4.329、3.892、4.035、4.653，P=0.024、0.026、0.035、0.029、0.032、0.025、0.022、0.033、0.023、0.021）。

2.2 惡性結(jié)節(jié)危險因素分析

采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化（OR=2.475，95%CI1.425～4.594，P=0.002）和 結(jié) 節(jié) 內(nèi) 血 流（OR=2.868,95%CI1.765～5.489，P=0.001）是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的獨立危險因素，見表1。

表1 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)中以良性結(jié)節(jié)多見，惡性結(jié)節(jié)所占比例約為5%～16%，本研究結(jié)果顯示253 例甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)患者33例，占13.04%，與以往的報道基本一致。目前，穿刺活檢是甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別的重要手段，然而穿刺活檢是一種有創(chuàng)檢查手段[3]。因此，通過臨床特征、超聲檢查及甲狀腺功能檢查等無創(chuàng)檢查手段初步對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性做出判斷具有重要的意義[4]。

3.1 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)性別、年齡特征

關(guān)于年齡和性別在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中的區(qū)別始終存有一定的爭議。Fiore等[5]認為年齡和性別與甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)無關(guān)。而Gul等[6]對2 743例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中女性患者占多數(shù)，2 172例（79.18%），與本研究的76.28%（193/253）基本一致，Gul等研究中的189例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中男性患者為144例，占76.19%，與本研究的78.79%（26/33）基本一致。Kim等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)年齡18～40歲患惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者是40～80歲患惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者2倍。本研究年齡21～40歲惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為19.08%（25/131），40～75歲 惡 性 結(jié) 節(jié) 發(fā) 生 率 為 6.56%（8/122），21～40 歲惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率是40～75歲惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率的3倍。

3.2 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征

超聲是初次發(fā)現(xiàn)和診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段[8]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是高分辨率超聲在臨床的廣泛應(yīng)用，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出能力逐步提高[9]。關(guān)于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征的臨床研究越來越受到重視。以往一般認為單發(fā)結(jié)節(jié)的惡性可能性高，多發(fā)結(jié)節(jié)一般為良性。但通過最近的大樣本研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率達到15.3%[10]。本研究中多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率為12.59%（17/135），單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率為13.56%（16/118），本研究良性結(jié)節(jié)組和惡性結(jié)節(jié)組單發(fā)和多發(fā)結(jié)節(jié)比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明多發(fā)性結(jié)節(jié)數(shù)量與甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)無關(guān)。以往有研究表明結(jié)節(jié)的大小與甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有關(guān)，王曉慶等[11]研究發(fā)現(xiàn)＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)多為惡性結(jié)節(jié)。本研究中良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明結(jié)節(jié)大小與甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)無關(guān)；本研究發(fā)現(xiàn)縱橫徑比≥1的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率高于縱橫徑比＜1的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率，因此，作者建議對于縱橫徑比≥1的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)盡早進行細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy, FNAB）檢查。研究發(fā)現(xiàn)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)有血流，結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及頸部淋巴結(jié)腫大，本研究結(jié)果顯示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中結(jié)節(jié)內(nèi)低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)有血流，結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及頸部淋巴結(jié)腫大患者的比例明顯高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，但經(jīng)過多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示僅有結(jié)節(jié)內(nèi)血流和結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的獨立危險因素，分析原因與甲狀腺癌血液供應(yīng)豐富、纖維組織增生、鈣鹽沉積、糖蛋白和黏多糖等導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化有 關(guān)。

3.3 惡性結(jié)節(jié)與甲狀腺功能指標之間的關(guān)系

有研究發(fā)現(xiàn)促甲狀腺激素（TSH）濃度與甲狀腺自身抗體TPOAb、TGAb和甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)關(guān)系密切[12]。曾蓉等[13]研究發(fā)現(xiàn)TSH水平升高是甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)測指標，其敏感性為76.3%，特異性為47.2%。最新研究表明，自身免疫性甲狀腺疾病與甲狀腺癌之間關(guān)系密切[14]。有研究發(fā)現(xiàn)橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis, HT）患者的并發(fā)甲狀腺癌的幾率明顯高于非HT患者，因此認為HT可能是甲狀腺惡性腫瘤的易感因素。楊錦茹等[15]研究發(fā)現(xiàn)慢性炎癥導(dǎo)致的免疫炎性細胞浸潤和炎性細胞因子可以促進惡性腫瘤的發(fā)生。TPOAb陽性和TGAb陽性是HT的重要實驗室指標。本研究結(jié)果顯示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者TPOAb陽性和TGAb陽性患者比例明顯高于良性結(jié)節(jié)患者，分析原因可能與部分惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者合并HT有關(guān)。

綜上所述，年齡＜40歲、男性、超聲結(jié)節(jié)內(nèi)低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)有血流、微鈣化、縱橫徑比≥1、邊界不規(guī)整并伴有頸部淋巴結(jié)腫大、TPOAb陽性和TGAb陽性是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床特征，其中，結(jié)節(jié)內(nèi)血流和微鈣化是其獨立危險因素。對具有以上臨床特征的甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)給予足夠的重視，以提高惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者檢出率，并及早給予干預(yù)，改善甲狀腺惡性腫瘤患者的預(yù)后。

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