尿蛋白/尿肌酐比值對冠心病合并慢性腎功能不全患者冠脈介入治療預后的影響

李寶寅，秦雷

（河南省開封市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 開封 475000）

慢性腎功能不全影響冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊叩呐R床預后[1]。現(xiàn)有資料顯示腎功能不全對行冠脈旁路術(shù)的危險性明顯增高[2]。尿蛋白與冠心病發(fā)病相關(guān)[3]，并且是冠心病不良預后的獨立危險因素[4]。美國腎臟病預后質(zhì)量指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,K/ DOQI）推薦應用晨尿或隨意尿測定尿蛋白/尿肌酐（urine protein/creatinine, P/C）來替代24 h尿蛋白定量。尿蛋白/尿肌酐對冠心病合并慢性腎功能不全患者介入治療的預后的影響研究非常少。本文旨在探討尿蛋白/尿肌酐對冠心病合并慢性腎功能不全患者冠脈介入治療預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年6 月-2011年6月在本院住院冠心病合并慢性腎功能不全患者行冠脈介入治療術(shù)35例（腎功能不全定義為血清肌酐＞115 μmol/L）。隨機選取同期35例血清肌酐正常，年齡、性別及一般情況匹配，且進行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）和/或支架植入術(shù)的患者作為對照組。記錄各例臨床資料，于造影當天清晨留取晨尿，檢測尿蛋白/尿肌酐，將比值＞2.5 g/mmol，且＜25 g/mmol定義為輕度異常；＞25 g/mmol定義為異常。

1.2 介入治療

入院后常規(guī)服用拜阿司匹林和氯吡格雷等藥物，術(shù)前1 d氯吡格雷300 mg負荷量。經(jīng)橈動脈途徑行冠脈造影，術(shù)前注入肝素5 000 u和維拉帕米2.5 mg，定義前降支、回旋支或右冠脈管腔內(nèi)徑減少＞80%為病理性狹窄，行PTCA和支架植入術(shù)。介入治療的成功標準為無殘余狹窄，且術(shù)中無嚴重并發(fā)癥（包括嚴重心律失常、血栓形成、安置臨時起搏器）。術(shù)后再狹窄定義為隨訪中如原冠脈擴張部位或支架植入處狹窄＞50%。

1.3 隨訪

出院后每3～6個月門診隨訪。主要記錄：胸痛復發(fā)、再次造影及血管心血管事件（心肌梗死或死 亡）。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

腎功能不全組患者平均血清肌酐、尿素氮及胱抑素C明顯高于對照組，其中，尿蛋白/尿肌酐異常組明顯高于尿蛋白/尿肌酐輕度異常組，但3組的年齡和臨床特征及左心室功能差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組的平均住院天數(shù)也相似，見表1。

2.2 冠脈病變特點和介入治療

腎功能不全組多支血管病變多見（71.4%和48.6%，P＜0.05），其中，3支血管病變數(shù)明顯高于對照組（45.7%和14.3%，P＜0.05），在P/ C異常組病變明顯高于P/C輕度異常組（73.3%，53.3%和70.0%，40.0%，P＜0.05）。腎功能不全組介入治療操作時間、支架個數(shù)及造影劑用量上與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。P/C異常組與P/C輕度異常組相比，冠脈病變差異無統(tǒng)計學意義，但介入治療上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 3組患者臨床特征比較 （±s）

表1 3組患者臨床特征比較 （±s）

注：1）與對照組比較，P ＜0.05；2）與P/C輕度異常組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 年齡/歲 高血壓/例 糖尿病/例 血脂異常/例 心功能(LVEF%) 肌酐/μmol/L 尿素氮/mmol/L胱抑素C/mmol/L腎功能不全組P/C 異常 15 67±4 12 13 8 48±6 312.24±6.461）2） 13.78±6.541）2） 3.45±1.421）2）P/C輕度異常 20 70±5 14 10 14 49±4 172.23±9.461） 9.76±4.361） 1.48±2.061）對照組 35 66±6 22 20 24 53±7 80.7±9.40 6.12±3.44 0.8±0.34

表2 3組冠脈病變和介入治療情況 （±s）

表2 3組冠脈病變和介入治療情況 （±s）

注：1）與對照組比較，P ＜0.05；2）與P/C輕度異常組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 單支病變/例左主干病變/例雙支病變/例三支病變/例介入操作平均時間/h支架植入數(shù)目/個分叉病變/例造影劑用量/ml腎功能不全組P/C 異常 15 4 3 8 4 3 2.1±0.81）2） 2.4±0.41）2） 210±201）2）P/C輕度異常 20 6 6 8 4 2 1.6±0.41） 1.8±0.61） 160±181）對照組 35 18 12 5 6 2 1.4±0.6 1.4±0.8 140±22

2.3 隨訪事件

患者隨訪期均超過1年，3組之間無明顯差異[（30.4 ±14.8）個月、（29.8±16.2）和（31.8±13.6） 個月，P＞0.05]。隨訪期間，腎功能不全組中，14 例胸痛復發(fā)，P/C異常組9例，P/C輕度異常組5 例，P/ C異常組明顯高于對照組和P/C輕度異常組（60.0% 和 25.7%，25.0%，P＜0.05）， 其 中，11例重復冠脈造影，7例示支架內(nèi)再狹窄，予再次介入或冠狀動脈搭橋（coronary artery bypass grafting,CABG）。2 例死亡，其中，1例死于急性心肌梗死；另1例死于CABG術(shù)后心力衰竭。對照組9例復發(fā)胸痛，8例重復冠脈造影，其中，2例證實為新發(fā)病變心肌梗死，3例新發(fā)病變，另3例為支架內(nèi)再狹窄，再次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）治療，見表3。

表3 隨訪結(jié)果

3 討論

慢性腎功能不全是影響心血管疾病的獨立的危險因素。研究顯示[5-6]慢性腎功能不全可影響冠心病介入治療，操作中有較高的并發(fā)癥，術(shù)后隨訪預后較差，較高的胸痛復發(fā)率、再狹窄和心源性死亡。本研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全組多支血管病變多見（71.4%和48.6%，P＜0.05），其中，3支血管病變數(shù)明顯高于對照組（45.7%和14.3%，P＜0.05）。腎功能不全組介入治療操作時間、支架個數(shù)及造影劑用量上與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腎功能不全組35例患者中，14 例胸痛復發(fā)，其中，11例重復冠脈造影，7例示支架內(nèi)再狹窄，予再次介入或CABG，2例心源性死亡。這些可能與腎功能不全患者存在許多全身性生理和病理變化有關(guān)。腎功能不全患者通常合并存在水鹽代謝失衡、脂質(zhì)代謝紊亂等。這些因素可導致動脈粥樣硬化過程加速，凝血系統(tǒng)激活，并導致血栓形成增加等。盡管對腎功能不全患者在行介入治療術(shù)時有較高的術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)中和術(shù)后胸痛復發(fā)的可能性，介入治療創(chuàng)傷小，可以避免外科手術(shù)（冠狀動脈旁路術(shù)）造成的機體的損傷，同時可以多次進行介入操作，所以對于腎功能不全的患者仍不失為一種簡單、有效的治療方法。

微量蛋白尿目前認為是血管功能紊亂的一種標志，與毛細血管對蛋白的滲出率增加有關(guān)，也被認為是心血管疾病的獨立的預測因子[7]。美國K/DOQI推薦應用尿測定尿蛋白/尿肌酐（P/C）來替代尿蛋白定量。本研究發(fā)現(xiàn)，在腎功能不全患者中P/ C異常組冠脈病變較輕度異常組更嚴重（多支病變和3支病變）（73.3%，53.3%和70.0%，40.0%，P＜0.05）。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)P/C輕度異常組和對照組比較，胸痛復發(fā)率相似（25.0%，25.7%），再狹窄和再次血運重建率相近（15.0%，8.6%和15.0%，20.0%），但是明顯低于P/C異常組。尿蛋白/尿肌酐（P/C）不但可以作為評價腎功能的指標，也可以作為冠心病合并腎功能不全行介入治療評價預后的一個指標。

本研究發(fā)現(xiàn)對于冠心病合并腎功能不全患者，冠脈病變更嚴重，介入治療操作更復雜，預后較差，但介入治療仍不失為一種簡單有效的治療手段。尿蛋白/尿肌酐（P/C）可以評判冠脈病變，是合并慢性腎功能不全的冠心病患者介入治療評判預后的一項有用的指標。本研究樣本比較小，需要大樣本研究進一步證實。

[1]Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B. Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function,hypertension, and diabetes[J]. Circulation, 2004, 110(3)： 32-35.

[2]Abu-Omar Y, Taghavi FJ, Navaratnarajah M, et al. The impact of off-pump coronary artery bypass surgery on postoperative renal function[J]. Perfusion, 2012, 27(2)： 127-131.

[3]Jensen J S, Boch-Johnsen K, Jensen G, e t al. Microalbuminuria reflects a generalized trans-vascular albumin leakiness in clinically healthy subjects[J]. Clin Sci (Lond), 1995, 88(6)： 629-633.

[4]Hillege HL, Fidler V, Diereks GF, et al. Urinary albumin exertion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population[J]. Circulation, 2002, 106(14)： 1777-1782.

[5]Tunuguntla A, Daneault B, Kirtane AJ. Novel use of the GuideLiner catheter to minimize contrast use during PCI in a patient with chronic kidney disease[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2012, 80(3)： 453-455.

[6]Ikeda N, Nishimura S, Kyo S, et al. Valsartan cardio-renal protection in patients undergoing coronary angiography complicated with chronic renal insufficiency (VAL-CARP) trial： rationale and design[J]. Circulation Journal, 2006, 70(5)： 548-552.

[7]El-Menyar A, Hussein H, Al Suwaidi J. Coronary stent thrombosis in patients with chronic renal insufficiency[J]. Angiology, 2010, 61(3)：297-303.