甲狀腺次全切除術(shù)中甲狀腺下動脈主干結(jié)扎對甲狀旁腺功能影響的系統(tǒng)評價

劉遠(yuǎn)見

（山東省菏澤市第二人民醫(yī)院 普外科，山東 菏澤 274000）

隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們生活環(huán)境的不斷改變以及平時生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的改變，甲狀腺疾病近年來的發(fā)生率逐年增加，也逐漸成為臨床上的常見病和多發(fā)病。目前，臨床上比較常見的甲狀腺疾病種類很多，主要包括甲亢、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和橋本氏病等，無論這些甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度如何，臨床上最常采用的治療方式還是手術(shù)切除術(shù)[1-2]。目前臨床上大多數(shù)的醫(yī)療單位對甲狀腺疾病的治療主要還是以次全或全切治療，雖然常見的治療方式是手術(shù)切除治療，但甲狀腺手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是甲狀旁腺功能減退[3-4]。雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減低的并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%～2.9%，其主要原因是手術(shù)過程中不慎損傷了甲狀旁腺的血管而影響了血流供應(yīng)或者直接不小心切除了甲狀旁腺[5-6]。甲狀腺全切術(shù)過程中為了保持甲狀旁腺的血液灌流順暢不可以結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，但目前臨床上對甲狀腺次全切除術(shù)時為減少出血量而結(jié)扎甲狀腺下動脈主干是否會引起甲狀旁腺血供不足而出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥甲狀旁腺功能低下的觀點還尚存爭議，有待進(jìn)一步的研究[7]。本次研究觀察了116例接受次全切除術(shù)治療的甲狀腺疾病患者，主要觀察了甲狀腺次全切除術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動脈主干對甲狀旁腺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年3月-2015年3月接受次全切除術(shù)治療的甲狀腺疾病患者116例做為觀察對象，其中，男66例，女50例；平均年齡（38.5±10.5）歲；病程5～6個月；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47例，甲狀腺乳頭狀癌29例，甲狀腺腺瘤40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡28～65歲；簽署知情同意書；手術(shù)前甲狀旁腺功能檢查均為正常；臨床診斷為甲狀腺疾病，需要手術(shù)切除治療；初次行甲狀腺切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近4周內(nèi)有過創(chuàng)傷、手術(shù)或者曾接受過甲狀腺手術(shù)者；合并心、肝、腎、腦血管疾病以及糖尿病等系統(tǒng)嚴(yán)重的代謝性疾??；妊娠或哺乳期婦女；咽喉炎、聲帶囊腫、聲帶小結(jié)以及聲帶麻痹等影響發(fā)聲疾病合并癥者；甲狀旁腺功能減退或亢進(jìn)者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 方法

患者術(shù)前均行常規(guī)檢查、心電圖、CT、胸片、腹部B超以及甲狀腺功能檢查，確保患者能行手術(shù)治療。所有患者采用全身麻醉后根據(jù)術(shù)前確定的分組分別行不同的手術(shù)治療，術(shù)后均行相同的護(hù)理，并定期隨訪。術(shù)前、術(shù)后第1、2、3、5和7天早晨6點對患者進(jìn)行空腹抽血檢查，檢測甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）、血清鈣離子水平與血清總鈣水平。

觀察組患者行甲狀腺次全切除術(shù)，并且在手術(shù)過程中結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，具體步驟如下：①患者全身麻醉達(dá)到麻醉滿意狀態(tài)后采取頭后仰頸高位，常規(guī)鋪無菌手術(shù)單；②胸骨柄切跡上緣兩橫指處設(shè)為手術(shù)切除的橫切口處，隨后逐層鈍性分離舌骨下各肌群，露出甲狀腺腺體；③打開緊靠甲狀腺腺體上極內(nèi)緣部位的懸韌帶，結(jié)扎甲狀腺下動脈主干；④切除發(fā)生病變的甲狀腺組織。

對照組患者行甲狀腺次全切除術(shù)，在手術(shù)過程中對甲狀腺下動脈主干采取不處理不結(jié)扎的方法，具體步驟如下：①患者全身麻醉達(dá)到麻醉滿意狀態(tài)后采取頭后仰頸高位，常規(guī)鋪無菌手術(shù)單；②胸骨柄切跡上緣兩橫指處設(shè)為手術(shù)切除的橫切口處，隨后逐層鈍性分離舌骨下各肌群，露出甲狀腺腺體；③打開緊靠甲狀腺腺體上極內(nèi)緣部位的懸韌帶；④ 切除發(fā)生病變的甲狀腺組織。

1.3 觀察指標(biāo)

在觀察的過程中，嚴(yán)密監(jiān)測記錄并比較兩組患者各項臨床指標(biāo)，包括3個方面：①手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及鎮(zhèn)痛劑的使用量等術(shù)中情況；②抽血監(jiān)測PTH（正常值范圍為15～65 pg/ml）和血清鈣離子（正常值范圍為2.10～2.90 mmol/L）水平；③術(shù)后隨訪過程中，觀察比較兩組患者呼吸困難、手足抽搐、窒息感、聲音嘶啞、飲水嗆咳、喉返神經(jīng)損傷或者麻木等并發(fā)癥的發(fā)生情況。PTH＜15 pg/ ml為甲狀腺功能減退者；血清鈣離子水平＜2.10 mmol/L為低鈣血癥者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，兩兩比較采用Nemenyi法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后住院時間比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑的使用量和術(shù)后住院時間均顯著少于對照組，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑的使用量和術(shù)后住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)情況比較

通過定時抽血檢測對比分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者第1、3天血清鈣離子水平、血清總鈣水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3、4。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者呼吸困難、手足抽搐、窒息感、聲音嘶啞、飲水嗆咳、喉返神經(jīng)損傷以及麻木的發(fā)生率和并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后住院時間比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后住院時間比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 鎮(zhèn)痛劑使用量/mg 術(shù)后住院時間/d觀察組 58 48.62±10.81 49.85±11.31 55.36±6.91 7.57±2.17對照組 58 67.73±9.92 68.16±12.22 74.68±7.24 12.81±2.31 t值 1.276 1.798 1.366 1.954 P值 0.042 0.039 0.038 0.027

表3 兩組患者第1、3天血清鈣離子水平以及血清總鈣水平比較 （±s, mmol/L）

表3 兩組患者第1、3天血清鈣離子水平以及血清總鈣水平比較 （±s, mmol/L）

組別 例數(shù) 血清鈣離子水平 血清總鈣水平第1天 第3天 第1天 第3天觀察組 58 1.16±9.81 2.21±10.53 1.99±8.98 4.32±8.19對照組 58 1.17±8.72 2.13±11.82 1.87±9.26 44.4±9.36 t值 1.114 1.479 1.365 1.897 P值 0.132 0.128 0.099 0.104

表4 兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發(fā)生率比較 例（%）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較 例（%）

3 討論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，受多種因素（如：碘元素攝入異常、感染、應(yīng)激、免疫功能受損或者紊亂等）影響而出現(xiàn)功能紊亂現(xiàn)象，最終導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生，比如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等疾病的發(fā)生，目前國內(nèi)外臨床上治療甲狀腺疾病最常用的方法為甲狀腺切除法[8-10]。甲狀腺切除術(shù)是一種常用于甲狀腺瘤的手術(shù)技術(shù)，在臨床上，甲狀腺疾病在內(nèi)分泌疾病中的發(fā)病率僅次于糖尿病。對甲狀腺疾病臨床上通常給予手術(shù)切除治療，但大量的文獻(xiàn)研究報道認(rèn)為，甲狀腺切除手術(shù)中容易引起甲狀旁腺功能減退，從而引起一系列該并發(fā)癥的癥狀表現(xiàn)，通常為神經(jīng)肌肉興奮性增高、低鈣血癥、高磷血癥與血清PTH減少，表現(xiàn)為抽搐、驚厥以及哮喘等[11-14]。治療甲狀腺疾病主要是以次全或全切手術(shù)治療為最常用，其中，由于全切術(shù)在手術(shù)過程中可能會不慎損傷了甲狀旁腺的血管而影響血流供應(yīng)或者直接不小心切除了甲狀旁腺而導(dǎo)致甲狀腺功能減退，所以在甲狀腺全切術(shù)過程中為了保持甲狀旁腺的血液灌流順通不可以結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。臨床上對甲狀腺疾病最常用的手術(shù)方式是甲狀腺次全切除術(shù)，但對該術(shù)式的臨床報道較少，對甲狀腺全切除術(shù)報道較多[15-17]；以及目前臨床上對患者行甲狀腺次全切除術(shù)時為減少出血而結(jié)扎甲狀腺下動脈主干是否會引起甲狀旁腺血供不足而出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥甲狀旁腺功能低下的觀點尚存爭議[18-20]。

評價和監(jiān)測患者甲狀旁腺功能的一個重要指標(biāo)是甲狀旁腺素，一般情況下，低血鈣患者的甲狀旁腺素比正常水平要低，血鈣正常的患者中有10%左右的患者其甲狀旁腺素會低于正常，且有研究表明在甲狀腺下動脈不同結(jié)扎的患者（結(jié)扎和不結(jié)扎）的甲狀腺素水平之間沒有差異，說明甲狀旁腺素檢測對甲狀旁腺功能減退診斷不具有特異性。

基于上述因素，本院將收治的116例甲狀腺疾病患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組患者術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，經(jīng)手術(shù)切除治療后，與對照組患者比較，觀察組患者術(shù)中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用量以及術(shù)后住院時間均少于對照組（P ＜0.05） ；兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者術(shù)后第1、3天的血清鈣離子水平和血清總鈣水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組患者各類并發(fā)癥發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。由此可見，甲狀腺次全切除術(shù)中，無論是否結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，術(shù)后第1天血清鈣離子和血清總鈣水平與術(shù)前相比均下降，但2、3 d后能自行緩解，并逐漸恢復(fù)到正常水平。術(shù)后血鈣降低是低鈣血癥的主要診斷依據(jù)，但患者術(shù)后血鈣雖然可能由于多種因素引起，但筆者認(rèn)為甲狀腺次全切除術(shù)時，即使結(jié)扎了甲狀腺下主動脈，也應(yīng)保留支配甲狀旁腺的甲狀腺下動脈分支，從而保證甲狀旁腺的血供，減少并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀腺次全切除術(shù)中甲狀腺下動脈主干的結(jié)扎與不結(jié)扎對甲狀旁腺功能的影響沒有差異，并不引起甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥，但能降低一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及縮短患者手術(shù)時間和住院時間，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，采用甲狀腺次全切除術(shù)過程中，無論甲狀腺下動脈主干是否結(jié)扎，術(shù)后均不同程度出現(xiàn)血清鈣降低、甲狀旁腺功能減退，但兩組患者第1、3天血清鈣離子水平、血清總鈣水平和甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），因此，目前現(xiàn)有的研究尚不能有效地證明甲狀腺下動脈主干結(jié)扎會導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每位甲狀腺疾病患者的實際情況，選擇適合的手術(shù)方式，以減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究的局限性是隨機(jī)對照病例數(shù)有限、隨訪時間短，另外，手術(shù)醫(yī)師的操作方式以及手術(shù)技巧也存在不同程度的差異，尚需要大樣本隨機(jī)對照病例進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究觀察論證。

[1]范學(xué)智. 甲狀腺疾病191例外科治療分析[J]. 中外醫(yī)療, 2015,7(15)： 51-53.

[2]成海峰. 甲狀腺疾病的臨床手術(shù)治療分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇,2015, 19(8)： 1059-1060.

[3]唐宗富, 賴萬強. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 外科研究與新技術(shù), 2014, 3(3)： 215-216.

[4]Ireneusz N, Aneta P, Krzyszt P. Total thyroidectomy is associated with increased prevalence of permanent hypoparathyroidism[J].Medical Science, 2014, 9(20)： 1675-1681.

[5]趙建強. 甲狀腺疾病40例外科的治療分析[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué),2014, 22(6)： 12-13.

[6]賴鉆星. 雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)改進(jìn)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2013,11(32)： 37-38.

[7]孟昭忠, 張松濤, 李闖, 等. 全甲狀腺切除治療甲狀腺癌686例體會 [J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué) , 2015, 23(9)： 1218-1221.

[8]盧德權(quán), 廖玉昌. 良性甲狀腺疾病手術(shù)治療的臨床觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué) , 2015, 36(8)： 1622.

[9]Quang T, Nguyen L. Diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer[J]. Am Health Drug Benefits, 2015, 8(1)： 30-40.

[10]張燕. 甲狀腺疾病圍手術(shù)期護(hù)理體[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2015, 2(23)： 4888-4888.

[11]安莉芳. 甲狀腺疾病圍手術(shù)期的護(hù)理體會[J]. 臨床護(hù)理, 2015,3(5)： 139-142.

[12]Fatih C, Erdal S, Ibrahim A. Total versus bilateral subtotal thyroidectomy for benign multi-nodular goiter[J]. Int J Clin Exp Med,2015, 8(3)： 4596-4600.

[13]李力波, 任浩棠, 陳建新. 甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)近期并發(fā)癥臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2015, 12(16)： 115-118, 123.

[14]李晶. 甲狀腺全切除術(shù)與次全切除術(shù)在雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2013, 38(3)： 298-300.

[15]陳顧委, 周紅英, 李元宏, 等. 甲狀腺次全切除術(shù)中甲狀腺下動脈主干結(jié)扎對甲狀旁腺功能影響的系統(tǒng)評價[J]. 中國醫(yī)藥,2014, 9(7)： 1012-1016.

[16]Sayoko T, Takeki S, Norihiro H, et al. Evaluation of the minimally invasive parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism： a retrospective cohort study[J]. Annals of Medicine and Surgery, 2016, 7(1)： 42-47.

[17]Colleen MK, Cameron S, Sandra K, et al. Does concomitant thyroidectomy increase risks of parathyroidectomy[J]. Journal of Surgical Research, 2016, 6(4)： 21-25.

[18]Fatih K, Dilek A, Guldeniz KC, et al. Focused parathyroidectomy without intra-operative parathormone monitoring： the value of PTH assay in preoperative ultrasound guided fine needle aspiration washout[J]. Annals of Medicine and Surgery, 2016, 6(5)： 64-67.

[19]Edna EM, Michael A, Levine N. Outcomes of minimally invasive parathyroidectomy in pediatric patients with primary hyperparathyroidism owing to parathyroid adenoma： a single institution experience[J]. Journal of Pediatric Surgery, 2016, 4(3)： 7-14.

[20]óscar V. P, Mauro V, Juan CB, et al. Endoscopic lateral parathyroidectomy as surgical treatment for patients with primary hyperparathyroidism[J]. Cirug í ay Cirujanos, 2016, 84(1)： 15-20.