經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與前列腺電切術(shù)的臨床研究

黎志輝

（廣東省韶關(guān)市第三人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 韶關(guān) 512000）

良性前列腺增生癥為泌尿外科發(fā)生率較高的疾病之一，好發(fā)于老年男性中，對(duì)患者生活質(zhì)量存在嚴(yán)重影響。目前臨床用于治療前列腺增生癥的主要術(shù)式為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate,TURP），其被臨床作為金標(biāo)準(zhǔn)。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與器械設(shè)備的不斷更新，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（plasma kinetic enucleation of the prostate,PKEP）與經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（plasma kinetic resection of the prostate,PKRP）逐漸被引入，且獲得臨床青睞。上述術(shù)式主要應(yīng)用雙極等離子電切系統(tǒng)對(duì)前列腺增生癥予以治療，凝血功能優(yōu)良，且灌注液可以選擇生理鹽水，可將手術(shù)時(shí)間縮短，避免出血過多，與TURP相比較安全性更高。然而臨床很少有學(xué)者對(duì)比PKRP與PKEP的臨床療效，本文為詳細(xì)探討，選取患者72 例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取韶關(guān)市第三人民醫(yī)院泌尿外科2014年5 月‐2015年5月收治的前列腺增生癥患者72例作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。所有患者均與前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)直腸前列腺超聲檢查確診。采用上下徑×前后徑×左 右 徑 ×0.546公式將前列腺重量計(jì)算出來，若在50 g以下且尿流率低于10 ml/s需開展尿流動(dòng)力學(xué)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：有明確的手術(shù)指征，術(shù)前對(duì)內(nèi)科合并癥予以常規(guī)控制；最大尿流率應(yīng)不超過10 ml/s，殘余尿應(yīng)在60 ml以上，尿潴留、膀胱結(jié)石以及腎功能異常等伴隨癥均可納入本研究中。排除其他原因誘發(fā)的反復(fù)血尿或尿路感染者，前列腺特異抗原（prostate specific antigen,PSA）在4 ng/ ml以下。按照手術(shù)方式劃分為PKRP組和PKEP組，每組36例，其中，PKRP組應(yīng)用前列腺電切術(shù)，PKEP組為經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)。PKRP組年齡57～84歲，平均（70.6±15.2）歲；病程1～16 年，平均（8.3±2.4）年。PKEP組年齡58～82 歲，平均（70.1±14.6）歲；病程為1～15年，平均（8.0±2.1）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)操作者為相同醫(yī)生。等離子電切鏡為奧林巴斯雙極，鏡鞘為F 26，麻醉方式為連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，持續(xù)灌洗液為生理鹽水，調(diào)節(jié)參數(shù)如下：壓力為60～80 cmH2O，電切功率為280 W，電凝參數(shù)為80 W。

PKRP組主要應(yīng)用切除前列腺標(biāo)準(zhǔn)方法，將標(biāo)志溝從6點(diǎn)處切出，頸部為近端起點(diǎn)，遠(yuǎn)端在精阜周邊停止，包膜為其深度。依次將頸部12點(diǎn)處與左右葉塌陷腺體切除，對(duì)精阜周邊腺體予以修整，再將膀胱中前列腺組織碎塊沖出。常規(guī)留置三腔導(dǎo)管以對(duì)膀胱行持續(xù)沖洗，稱重切除組織后開展病理檢查。

PKEP組先應(yīng)用點(diǎn)切換將精阜尿道黏膜直接切開，而后將包膜找出，采用逆行法，將電切與鏡鞘相結(jié)合推離前列腺中葉腺體至膀胱頸，起點(diǎn)為6點(diǎn)處，沿著膀胱頸方向在前列腺尖部側(cè)方逆時(shí)針或順時(shí)針將前列腺葉剝離，順著外科包膜將左右側(cè)葉剝離，終點(diǎn)為前列腺葉12點(diǎn)位。在該位置剝離上半部可以與膀胱貫通，半部腺體為留下部分，其相連于膀胱頸部分，基本此時(shí)已經(jīng)無血供，有清晰的周邊標(biāo)識(shí)。將貫通12點(diǎn)部作為起點(diǎn)，按照從上至下的順序切碎剝離腺體并沖出，確保速度快，且遵循從淺至深原則。而后對(duì)前列腺遠(yuǎn)端、精阜與膀胱周邊不平滑區(qū)域予以電切。術(shù)后將膀胱中殘留組織碎片沖出，對(duì)創(chuàng)面予以細(xì)致檢查并快速止血。常規(guī)留置三腔導(dǎo)管，以對(duì)膀胱予以持續(xù)沖洗，稱重切除組織后開展病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、出血量和切除腺體重量等指標(biāo)，并觀察術(shù)前、術(shù)后殘余尿量、最大尿流率，并行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（International Prostate Symptom Score,IPSS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

PKEP組與PKRP組比較手術(shù)時(shí)間更短，切除腺體重量更多，術(shù)中出血量更少，詳情見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 （±s）

注：?與PKRP組比較，P＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)/min 切除腺體重量/g術(shù)中出血量/ml PKEP組(n=36) 51.5±8.3? 37.5±5.3? 153.8±25.1?PKRP 組 (n=36) 62.7±9.7 26.1±4.5 232.9±31.7 t值 5.08 7.55 17.42 P值 0.013 0.027 0.003

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

PKEP組與PKRP組IPSS評(píng)分、殘余尿量以及最大尿流率術(shù)前術(shù)后對(duì)比均無明顯差異（P＞0.05），詳情見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表2 兩組觀察指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 IPSS評(píng)分/分 殘余尿量/ml 最大尿流率/(ml/s)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后PKEP 組 (n=36) 22.3±4.6 6.5±1.3 136.8±21.5 24.2±5.7 5.8±1.2 21.8±4.7 PKRP 組 (n=36) 22.9±5.1 6.2±1.1 135.9±20.4 23.9±5.1 5.7±1.4 22.3±5.1 t值 0.424 0.325 0.242 0.266 0.211 0.525 P值 0.087 0.674 0.648

3 討論

前列腺增生癥為老年男性常見疾病，且老年人通常合并內(nèi)科疾病，因此一定要細(xì)致觀察患者全身狀況。前列腺增生癥主要表現(xiàn)為尿道感染、尿頻、血尿以及難以排尿等[3]。保守治療療效較差，外科治療金標(biāo)準(zhǔn)為TURP。然而TURP存在問題也較多，主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面：一方面，不同術(shù)者會(huì)采取不同手術(shù)方法，優(yōu)劣勢(shì)不一，但是被手術(shù)時(shí)間、出血以及灌洗液等因素限制，仍采用開放手術(shù)治療巨大前列腺，若患者有較差的全身狀況且腺體較大，多分次或部分電切，雖可避免開腹手術(shù)但是療效一般。另一方面，術(shù)后感染、出血以及再梗阻誘因主要為殘留腺體[4]，然而該術(shù)式有較低的腺體切除率，且損傷靜脈叢后會(huì)導(dǎo)致大出血，進(jìn)而產(chǎn)生前列腺電切綜合征，因此遠(yuǎn)期療效差。

PKEP即對(duì)電切鏡鞘予以利用，在前列腺包膜下將腺體組織切除，在電切鏡鞘引導(dǎo)下可完整游離腺體，其療效等同于開腹手術(shù)，且具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。游離前列腺后阻斷血供，可即刻切除，避免PKRP中切除與止血同時(shí)開展的缺陷，縮短手術(shù)時(shí)間。本組PKEP手術(shù)時(shí)間為（51.5±8.3）min，短于PKRP組的（62.7±9.7）min，與多位學(xué)者研究結(jié)果相近[5-6]。此外，PKEP還具備如下優(yōu)勢(shì)：①電切鏡鞘可將前列腺腺體側(cè)中葉剝離于外科包膜表面，同時(shí)徹底將組織切除；②于包膜下將腺體剝離時(shí)出血點(diǎn)與血管清晰可見，徹底止血后再切除前列腺可確保包膜具備完整性，減少出血量。PKEP組出血量為（153.8±25.1）ml；③為膀胱頸完整性提供保護(hù)，在射精時(shí)可確保尿道外括約肌壓力比膀胱頸小，可防止射精逆行[7]；④操作遵循從遠(yuǎn)至近的原則，對(duì)前列腺尖部與尿道外括約肌予以細(xì)致辨認(rèn)后行點(diǎn)狀切開，向外括約肌推離尖部組織后切除，可避免長(zhǎng)時(shí)間操作加重?fù)p傷，防止術(shù)后尿失禁；⑤手術(shù)操作不會(huì)受到前列腺面積大小影響，腺體較大也不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí)。然而該術(shù)式也存在缺陷，主要表現(xiàn)為前列腺包膜有嚴(yán)重粘連，若界限不明會(huì)難以剝離，撕裂包膜或造成誤傷；剝離前列腺后腺窩被腺體全部填充，經(jīng)驗(yàn)不足者會(huì)迷失從膀胱通道進(jìn)入[8]，模糊視野；剝離腺體時(shí)包膜穿孔發(fā)生率較高，嚴(yán)重出血時(shí)會(huì)縮小操作空間，增加處理難度。因此操作者一定要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可及時(shí)處理各項(xiàng)并發(fā)癥。

綜上所述，PKRP、PKEP均可有效治療前列腺增生癥，但PKEP在手術(shù)時(shí)間、出血量以及切除腺體方面效果更優(yōu)，值得推廣。

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