小兒腦卒中4例臨床特點(diǎn)及治療分析

鐘小明 羅開(kāi)源 黃鈾新

小兒腦卒中4例臨床特點(diǎn)及治療分析

鐘小明 羅開(kāi)源 黃鈾新

目的 觀察小兒腦卒中的臨床特點(diǎn)、輔助檢查及治療效果，以其提高診治成功率，避免誤診。方法 回顧2009年4月～2015年3月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的4例小兒腦卒中患兒的發(fā)病過(guò)程、輔助檢查（尤其是影像學(xué)）及診治經(jīng)過(guò)。結(jié)果 4例腦卒中患兒中3例為缺血性腦卒中，1例為出血性腦卒中，其中出血性腦卒中患兒因病情進(jìn)展快，家屬救治消極，最終死亡出院。結(jié)論 小兒腦卒中發(fā)病突然，表現(xiàn)多樣，多有意識(shí)或肌力改變，及時(shí)頭顱影像學(xué)檢查可早發(fā)現(xiàn)并提高救治成功率。

小兒；腦卒中；臨床特點(diǎn)

腦卒中是指臨床上發(fā)展迅速的血管源性腦功能障礙，并且持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h或引起死亡的臨床癥候群[1]。本病起病急，進(jìn)展迅速，但在小兒少見(jiàn)，容易被家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)工作者忽略，導(dǎo)致病死率較高或留下較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷。目前研究表明，多種原因可誘發(fā)小兒腦卒中[2]，且誘發(fā)因素與疾病恢復(fù)及復(fù)發(fā)率相關(guān)[3]。然而，目前小兒腦卒中的治療依賴于成人腦卒中治療方案，缺乏病因探討及干預(yù)。為此，本文對(duì)4例小兒腦卒中進(jìn)行回顧性分析，以期進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年4月～2015年3月在本院兒科、PICU住院的4例小兒腦卒中患兒資料。其中男1例，女3例，年齡9個(gè)月～8歲，平均年齡（3.9±3.0）歲。3例為缺血性腦卒中，1例為出血性腦卒中。

1.2 臨床表現(xiàn) 2例在發(fā)病前1周有鼻塞、流涕、低熱等癥狀，2例在發(fā)病前無(wú)明確誘因。2例起病表現(xiàn)為哭鬧不安、單側(cè)肢體活動(dòng)障礙，1例發(fā)病表現(xiàn)為忽然暈厥，8min后能自主睜眼，但有意識(shí)障礙，左側(cè)上、下肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)上、下肢肌力Ⅳ級(jí)；左側(cè)肢體巴彬斯基征（+），右側(cè)肢體巴彬斯基征（-）；1例表現(xiàn)為玩耍時(shí)突然跌倒在地，伴有抽搐，表現(xiàn)為四肢抽動(dòng)、雙眼凝視、口唇發(fā)紺、牙關(guān)緊閉，無(wú)伴發(fā)熱、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷。

1.3 診斷 3例患兒行頭顱磁共振（MRI）+數(shù)字減影血管造影（DSA），血清微生物檢測(cè)、腦脊液檢查、血脂、風(fēng)濕四項(xiàng)、心臟彩超、腦電圖等檢查；1例行頭顱CT及MRA檢查、未行腦脊液及

DSA檢查，其他方法相同。

1.4 治療及預(yù)后 3例缺血性腦卒中患兒早期經(jīng)肝素抗凝，甘露醇降低顱內(nèi)壓，病因治療，尼莫同、丹參改善循環(huán)，中后期高壓氧、康復(fù)治療等，病情恢復(fù)，未留下明顯后遺癥。1例出血性腦卒中患兒病情進(jìn)展迅速，入院時(shí)即有腦疝形成，家屬拒絕行手術(shù)治療，雖行機(jī)械通氣、止血、降低顱內(nèi)壓等積極治療，但病情沒(méi)有扭轉(zhuǎn)，住院5d，死亡出院。

2 經(jīng)典病例報(bào)道

病例1：患兒，女，4歲，主訴為意識(shí)障礙8h。患兒發(fā)病前1周有低熱、鼻塞、流涕，入院當(dāng)日中午突發(fā)暈厥，跌倒在地，呼之不應(yīng)，無(wú)伴抽搐及發(fā)熱，8min后自主能睜眼，不能言語(yǔ)、哭鬧，表情淡漠，不能對(duì)答，無(wú)嘔吐。急送入當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院治療，頭顱CT檢查未見(jiàn)異常，腦脊液檢查未見(jiàn)異常，診斷為“病毒性腦炎”，給予降低顱內(nèi)壓、抗病毒等治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步診治。急診擬“暈厥查因”收住入本科。體查：平車入科，被動(dòng)體位，神志不清，自主睜眼，呼之不應(yīng)，不能言語(yǔ)及對(duì)答。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如；頸無(wú)抵抗。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。四肢無(wú)畸形，左側(cè)上、下肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)上、下肢肌力Ⅳ級(jí)。角膜反射、咽反射、腹壁反射存在，膝跳反射存在，左側(cè)肢體巴彬斯基征（+），右側(cè)肢體巴彬斯基征（-）。WBC10.95×109/L，RBC4.14×1012/L，HGB122g/L，PLT269×109/L；肝腎功能、電解質(zhì)正常；心肌酶譜：AST 27IU/L，LDH 244U/L，CK-MB34.0IU/L；神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）36.26ng/mL；凝血分析：PT 10.7s，PT-INR 0.95s，F(xiàn)IB 1.95g/L，APTT32.2s，TT13s；心臟彩超：(1)左室假腱索聲像，(2)左室收縮功能正常范圍；抗“O”53IU/mL，超敏CRP0.01mg/dl，類風(fēng)濕因子10.2IU/mL；顱腦CT：未見(jiàn)異常。MRI+MRI：(1)左側(cè)基底節(jié)急性腦梗死；(2)右側(cè)放射冠腔隙性腦梗死；(3)左側(cè)大腦中動(dòng)脈及左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段管壁僵硬、毛糙，局限性狹窄，動(dòng)脈炎？；DSA：大腦中動(dòng)脈及左側(cè)大腦前動(dòng)脈管壁僵硬、毛糙，局限性狹窄，提示動(dòng)脈炎；腦電圖：睡眠波：頂尖波及睡眠紡錘波正常發(fā)放。異常波：額顳區(qū)可見(jiàn)尖慢波發(fā)放，左側(cè)顯著。血清肺炎支原體:3.12×103/L，腦脊液肺炎支原體IgM(++)。診斷：(1)缺血性腦卒中，(2)腦動(dòng)脈炎。早期給予低分子肝素鈣抗凝，甘露醇降低顱內(nèi)壓，阿奇霉素抗感染，尼莫同、丹參注射液改善循環(huán)，神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞；中后期給予高壓氧、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法等治療，經(jīng)治療25d，病情恢復(fù)，未留下明顯后遺癥。

病例2：男，8歲，主訴為抽搐1次，神志不清2h，患兒于2h前在玩耍時(shí)突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為四肢抽動(dòng)、雙眼凝視、口唇發(fā)紺、牙關(guān)緊閉，神志不清，抽搐不能自行緩解，無(wú)伴發(fā)熱、嘔吐癥狀。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“抽搐原因待查”，止驚后立即轉(zhuǎn)入本院

PICU治療。體查：平車入科，淺昏迷，全身皮膚未見(jiàn)淤青及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光發(fā)射遲鈍，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射遲鈍。口角無(wú)歪斜，頸部無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，呼吸不規(guī)則，心率72次/分，律齊，肝脾不大。左側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)肢體肌張力正常。腹壁反射、提睪反射存在，膝跳反射存在，左側(cè)肢體巴彬斯基征（+），右側(cè)肢體巴彬斯基征（-）。頭顱CT提示：腦干及右側(cè)基底節(jié)-放射冠、小腦半球出血，血分析：RBC 1.68×1012/L（降低），WBC 11.65×109/L（升高），N 76.7%，E 1.6%，PLT164×109/L，HGB 45g/L（降低）?？埂癘”834 IU/ml（升高），超敏CRP35mg/dl（升高），凝血功能：PT 26.1 s，PT-INR 2.31 s，F(xiàn)IB 0.74 g/L，APTT 80.9 s，TT 28.2s。NSE13.54（正常）。肝腎功能、電解質(zhì)正常。腦電圖提示：雙側(cè)半球以4～6Hz，10～160uV左右的θ波節(jié)律為主，夾雜較多2～3Hz，低中幅的δ波和少量的低波幅β波；以右側(cè)為顯著。MRA提示：右側(cè)基底節(jié)及小腦部可見(jiàn)血管炎性改變。血培養(yǎng)陰性。入院診斷:（1）出血性腦卒中；（2）腦疝；（3）顱內(nèi)血管炎；因腦疝形成未能行腦脊液檢查，家屬拒絕外科手術(shù)方案，經(jīng)機(jī)械通氣、甘露醇降低顱內(nèi)壓、輸血、改善凝血功能，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等治療。病情沒(méi)有扭轉(zhuǎn)，住院

5d死亡出院。

3 討論

小兒腦卒中多為急性起病，部分為亞急性。以缺血性卒中多見(jiàn)，出血性腦卒中少見(jiàn)。腦血管炎是小兒腦卒中的重要原因之一[4]。目前研究發(fā)現(xiàn)各種病毒、細(xì)菌、支原體等微生物及感染后血管免疫反應(yīng)均可誘發(fā)腦血管炎[5]。感染可直接和（或）繼發(fā)免疫反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，基膜增厚，管腔狹窄、閉塞，引起局部腦血流量減少，同時(shí)，血小板活化，釋放多種促凝物質(zhì)，引起血液黏滯性增高，從而導(dǎo)致血栓形成，導(dǎo)致神經(jīng)變性、壞死；另外，炎性改變使血管脆性增加，當(dāng)血壓升高，部分患兒血管破裂出血，導(dǎo)致出血性腦卒中。本文4例患兒中1例為肺炎支原體誘發(fā)，2例為EBV誘發(fā)，1例由于病情原因未能監(jiān)測(cè)到病原學(xué)，但血清抗O滴度及

CRP異常升高，MRA證實(shí)血管內(nèi)壁粗糙提示血管炎的存在，考慮為鏈球菌感染導(dǎo)致腦血管病變可能性大。

小兒腦卒中的診斷首選頭顱影像學(xué)檢查[6]。對(duì)于缺血性腦卒中，CT發(fā)現(xiàn)低密度改變及占位效應(yīng)的時(shí)間一般在起病后24～48 h顯示，而MRI對(duì)此極其敏感，不但可顯示早期病變，而且對(duì)腔隙性梗死及腦干病變的診斷有重要意義，因此，早期檢查首選

MRI。2h內(nèi)早期出血性病灶的CT顯示優(yōu)于MRI，因此，出血性腦卒中早期首選CT檢查。同時(shí)根據(jù)患兒病史特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合MRA或DSA檢查，分析腦卒中形成原因[7]，使治療有的放矢，降低致殘率。本文4例患兒早期均對(duì)病因做出明確診斷，改善了預(yù)后。

目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的小兒腦卒中治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，很多治療方法借鑒于成人?？傮w上分為早期治療和康復(fù)治療兩個(gè)階段，早期治療包括：（1）一般治療：急性期降低顱內(nèi)壓，通過(guò)抬高床頭30度，短程允許性過(guò)度通氣，使腦血管輕度收縮，以及甘露醇或高滲鹽水等高滲治療；抗驚厥以防止繼發(fā)性腦損傷；控制血壓，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。（2）去除誘因，去除感染及減輕血管免疫反應(yīng)，避免卒中加重。（3）特殊治療：早期抗栓治療以促進(jìn)缺血再灌注，藥物包括抗血小板和抗凝血?jiǎng)?普通肝素、低分子肝素、華法林)等。溶栓治療由于副作用較多，目前還處于爭(zhēng)論階段，臨床應(yīng)用未見(jiàn)報(bào)道。對(duì)嚴(yán)重出血性腦卒中患兒，在腦疝形成前，偏側(cè)顱骨切除術(shù)能夠救命和保留功能，但目前相關(guān)報(bào)道少。第二階段（康復(fù)治療）：康復(fù)治療可明顯改善患兒生活質(zhì)量，常見(jiàn)有物理、語(yǔ)言、職業(yè)療法等；強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法在小兒的應(yīng)用較少[8]，本文通過(guò)限制正常肢體，更多活動(dòng)病變肢體，探索性運(yùn)用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，取得了較好的治療效果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.29.045

江西 341000 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 （鐘小明 羅開(kāi)源）贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科 （黃鈾新）