足內側隱神經營養(yǎng)血管皮瓣遠端蒂的臨床應用

張震平

足內側隱神經營養(yǎng)血管皮瓣遠端蒂的臨床應用

張震平

目的 總結足內側隱神經營養(yǎng)血管皮瓣遠端蒂的臨床效果。方法 回顧分析18例應用足內側隱神經營養(yǎng)血管皮瓣修復足趾遠端拇趾缺如及皮膚軟組織缺損患者的情況。結果 15例完全成活；3例遠端出現淤紫水皰，經換藥創(chuàng)面痊愈。術后隨訪6個月～3年，皮瓣色澤正常，無潰破，彈性感覺好。結論 應用足內側隱神經營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣具有血運可靠、方法便行、不損傷主要血管，是修復足趾遠端缺損的一種理想方法。

足內側皮瓣；隱神經營養(yǎng)血管；足趾

足部皮下組織較少，外傷易導致皮膚缺損，肌腱及骨關節(jié)外露等。因其組織結構，解剖特點往往用傳統手術組織植皮方法難以修復其損傷。本文選取18例足趾缺如及皮膚軟組織缺損患者，實施足內側隱神經營養(yǎng)血管皮瓣逆行修復術，創(chuàng)面修復療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取丹東消防燒傷創(chuàng)傷醫(yī)院2011年7月～2014年7月收治的18例足趾缺如及皮膚軟組織缺損患者，男12例，女6例，年齡18～60歲，平均年齡（48.75±3.25）歲。其中車外傷7例；電接觸性損傷，拇趾遠端干性壞死5例；重物砸傷足趾離斷殘端3例；蹠背皮膚缺損肌腱外露3例。皮膚清創(chuàng)后缺損范圍在2.5 cm×2 cm～6 cm×4 cm之間，切取皮瓣面積為3 cm×3 cm～7 cm×5 cm之間。

1.2 手術方法 皮瓣的設計：將第一跖骨頭內側與舟骨粗隆連線的中點作為皮瓣軸心。在患者第一跖骨關節(jié)近端2 cm左右標出旋轉點，向兩側延續(xù)3～4 cm的寬度，后界達內踝最高點的垂線，根據受區(qū)缺損大小設計皮瓣，并在蒂部保留0.5～1 cm左右的皮橋。縱行切開皮橋兩側，并向兩側剝離患者皮膚，注意保護患者真皮下血管網。于皮瓣遠端切開患者筋膜，縫合間斷皮緣及深筋膜，以免損傷皮膚血管，然后，再次切開皮瓣兩側的皮膚，在深筋膜下方解剖皮瓣中心，并切斷隱神經，包括在皮瓣內，逐步解剖至第一蹠骨頭近2 cm旋轉點部位，從而形成 底內側血管為蒂的足內側島狀皮瓣，轉移至受區(qū)，無張力縫合固定，供區(qū)中厚皮移植。

2 結果

2.1 臨床療效 15例皮瓣完全成活；3例皮瓣遠端出現瘀紫水皰，后期經過換藥痊愈。皮瓣一期成活率83.33%，術后隨訪6個月～3年，外形滿意，色澤感覺良好。

2.2 典型病例 患者主因電接觸性損傷后右拇趾干性壞死2個月入院，并在腰麻下行，壞死組織清創(chuàng)，遠節(jié)拇趾離斷，截除，并設計切取足內側隱神經營養(yǎng)血管皮瓣5 cm×4 cm，皮瓣Ⅰ期成活，術后2年，感覺、功能均可。

3 討論

3.1 足內側隱神經營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎 足內側皮瓣血供比較豐富，動脈分支在淺深筋膜內形成豐富的混合血管網，與其他部位的皮神經營養(yǎng)血管皮瓣一樣，亦具有多元性、節(jié)段性[1-2]。人體足部內側皮神經的周圍存在數條皮膚穿支血管。這些血管的主要來源為：（1）跗內側動脈及內踝前動脈，由足外上行向足內下方延伸，內踝淺動脈主干，沿途發(fā)出3～4條皮支，分布于隱神經及其周圍筋膜皮膚；（2）來自脛后動脈的足底內側動脈的淺支，深支內側支和拇趾內側的血管淺支，由足內下行向上在足內側皮膚處與跗內側動脈及內踝前動脈相互吻合形成了拇展肌動脈弓；另一方面，來自脛后動脈的足底內側動脈的淺支，深支內側支和拇趾內側的血管淺支又有大量的分支與周圍深筋膜上、下血管網，穿動脈，皮下血管網相互吻合，從而形成了以足背皮神經為中心的網狀血管系統，可較好營養(yǎng)鄰近皮膚[3]。

3.2 術中的操作要點 (1)術中壞死組織的清創(chuàng)要徹底；(2)皮瓣的設計時要注意皮瓣的軸線，皮瓣以足舟骨結節(jié)的最高點與第一跖骨頭脛側緣連線為軸線；(3)旋轉點的選取術前可用多普勒超聲定位；(4)以拇展肌上緣的血管弓作為方向線，設計軸線時切莫偏離此線；(5)患者第一跖骨關節(jié)近端2.0 cm處是足內側動脈弓與拇展肌內側動脈（淺支）吻合部位，游離蒂部時切莫超過該點，以免影響血運；(6)切取皮瓣時，應緊貼患者拇展肌表面；因脛前肌腱血管緊貼骨膜，操作時應格外小心、細致，如有必要可切取患者部分骨膜，以防損傷患者拇展肌上緣血管弓；(7)術中取皮瓣時，遠端切至深筋膜連同皮膚縫合幾針，以防皮膚與筋膜滑脫，以免影響皮瓣血運；(8)此外，切取患者皮瓣時，應適當增加皮瓣寬度，以增強皮瓣血液供應，促進靜脈回流；(9)切取皮瓣過程中，可于深筋膜下見隱神經末支，應一并切斷；(10)該皮瓣的供血動脈較為細小，切取時應注意動作輕柔，以避免損傷血管[4-5]。

3.3 足內側隱神經營養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)勢：（1）人體足內側皮瓣具有細膩、輕薄、柔軟的特點，其色澤與受區(qū)相似，故而，修復外形較為美觀；（2）該皮瓣位于人體足部內側的非負重區(qū)，且部位較為隱蔽，故而，對患者足部功能及外形的影響較??；（3）皮瓣內包含隱神經的終末支，可制成有感皮瓣；（4）皮瓣血管表淺，利于手術操作，便于臨床推廣應用[6-8]。此手術存在的不足之處：犧牲對應的皮神經，影響部分區(qū)域的感覺，皮瓣切取范圍有限，對于部分手術適應癥受到限制。

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Objective To summarize the medial saphenous neurocutaneous vascular flap distally of the clinical effects. Methods A retrospective analysis with foot medial saphenous neurocutaneous vascular fl ap to repair distal toe toe and the absence of skin and soft tissue defects in 18 cases. Results 15 cases survived completely; three cases of distal silt purple blisters appear, after dressing wounds healed. Patients were followed up for 6 months to 3 years, the fl ap color and normal, no ulceration, fl exible feel good. Conclusion Medial distal saphenous neurocutaneous vascular fl ap has reliable blood supply, and it do not damage the main blood vessels to repair defect distal toe an ideal way.

Medial fl ap; Saphenous neurocutaneous vascular; Toe

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.037

遼寧 118000 丹東消防燒傷創(chuàng)傷醫(yī)院 （張震平）