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    《傷寒論》溫陽三方與心衰辨治

    2016-03-11 17:50:42楊克雅陳東亮
    光明中醫(yī) 2016年5期
    關(guān)鍵詞:真武湯辨證論治傷寒論

    楊克雅 陳東亮

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    《傷寒論》溫陽三方與心衰辨治

    楊克雅陳東亮

    河南大學(xué)淮河醫(yī)院老年病科(開封 475000)

    摘要:目的探討苓桂術(shù)甘湯、真武湯與桂甘龍牡湯在心衰辨治中的作用與區(qū)別。方法從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā),闡述心衰的病因病機(jī)及辨治法則,指出上述三方均是《傷寒論》中經(jīng)典的溫陽方劑,都在溫陽方藥的基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來,合稱“溫陽三方”,分別通過溫陽健脾利水、溫腎利水、溫心潛鎮(zhèn)等方法達(dá)到治療心衰的目的。結(jié)果溫陽法是治療心衰的重要方法,“溫陽三方”在心衰治療中有重要作用,也有弊端。結(jié)論溫陽三方在心衰辨治中效果顯著,值得臨床推廣,但需根據(jù)病情辨證論治。

    關(guān)鍵詞:苓桂術(shù)甘湯;桂甘龍牡湯;真武湯;心衰;辨證論治

    心衰在臨床非常常見,病勢兇險(xiǎn)、變化快,是多種心臟疾病發(fā)展到中晚期出現(xiàn)的嚴(yán)重綜合癥狀之一,其心悸氣短、納差乏力、呼吸困難、水腫等表現(xiàn)與《傷寒論》中的部分論述十分接近。該書是我國第一部理法方藥完備的醫(yī)學(xué)巨著,其辨證論治原則及所載的許多方藥,至今仍有效地指導(dǎo)著臨床。筆者細(xì)研經(jīng)典,應(yīng)用著名的“溫陽三方”辨治心衰效果顯著,略抒于下,以期為臨床治療提供借鑒。

    1 心陽虛是心衰的基本病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心為火臟,居于胸中,屬陽中之陽,心之陽氣充沛,推動有力,才能維持正常的生命運(yùn)動,血液才能在脈中正常運(yùn)行、周流全身。心陽虧虛,失于溫煦與推動,則血脈凝泣不行,如《素問·調(diào)經(jīng)論》言:“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨(dú)留則血凝泣,凝則脈不通。”因此慢性心系疾病損及心陽者多。心衰之突出表現(xiàn)即為心之陽氣虛衰,病位在心,與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。心腎陽虛不能化氣行水,則水濕內(nèi)停,發(fā)為浮腫;水氣凌心射肺,則胸悶心悸、怔忡;心陽虛不能化氣行血,脾虛氣血生化乏源,則氣血虧虛、血行瘀滯、神不守舍。因此,心衰的基本病機(jī)特點(diǎn)是陽虛為本,血瘀水濕為標(biāo)。著名老中醫(yī)顏德馨也認(rèn)為:“有一分陽氣,便有一分生機(jī)”[1],尤其中晚期患者,病程長,陽虛無力推動血液與津液的運(yùn)行,致血瘀水停,呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之象。

    2 溫陽法是治療心衰的關(guān)鍵大法

    溫陽法也稱溫法、溫通陽氣法,是指通過扶助人體陽氣,以溫里祛寒、回陽,從而消除里寒證的一種治法。中醫(yī)溫陽法治療心衰歷史悠久,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)論述,如“血?dú)庹?,喜溫而惡寒,寒則泣而不能流,溫則消而去之”,提到心衰的病機(jī)為心(手少陰)陽氣不足,血脈不通,治宜溫通。在此思想指導(dǎo)下,后世理論不斷完善發(fā)展,并出現(xiàn)了以溫通心陽之“桂枝甘草湯”為祖方的溫陽類方,至今仍在臨床應(yīng)用。張氏等[2]對2002—2007年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)心衰的中醫(yī)臨床文獻(xiàn)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),治療心力衰竭的基本方主要是真武湯、生脈散、桂甘龍牡湯、苓桂術(shù)甘湯。除生脈散外,其他三方均為溫陽方。臨床用藥分析研究也證實(shí)了這一點(diǎn),周魯?shù)萚3]對近40年中藥復(fù)方治療心衰的文獻(xiàn)進(jìn)行用藥分析后發(fā)現(xiàn),藥物使用頻率由多到少依次為茯苓、黃芪、葶藶子、桂枝、白術(shù)、制附子等,溫陽益氣利水類藥物使用頻次列前,可見溫陽是治療心衰之關(guān)鍵環(huán)節(jié)?,F(xiàn)代藥理研究亦表明,以附子、桂枝等溫陽藥物為主組成的溫里方劑,大多具有強(qiáng)心、抗休克、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、溫胃解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用,對心臟血流動力學(xué)的變化、心肌重構(gòu)等有重要影響[4,5],可顯著改善心功能,減輕心衰癥狀,減少住院次數(shù)[6]。

    3 溫陽三方與心衰辨治

    3.1苓桂術(shù)甘湯溫脾利水治心衰中醫(yī)歷來重視脾胃理論。脾居中焦屬土,主運(yùn)化水谷精微,為后天之本,氣血生化之源,氣機(jī)升降之樞紐?!鹅`樞·口問》言:“胃不實(shí)則諸脈虛”;《金匱要略》中提到“四季脾旺不受邪”,重視固護(hù)脾胃在疾病防治中的作用。尤其是許多慢性重癥患者,“有胃氣則生,無胃氣則死”。對于心衰病人而言,隨著疾病發(fā)展,脾陽受損,失于健運(yùn),水飲停于中焦,心脾同病,癥狀加重。因此在心衰的治療中,配合健脾法尤為必要?!秱摗访健败吖鹦g(shù)甘湯”即溫心陽,又固脾土,在心衰的治療中應(yīng)用非常廣泛。本方出自《傷寒論》第67條,主治“傷寒,若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊”之水停中焦、心脾陽虛證。方中茯苓為君,甘淡性平,健脾利濕以化飲,桂枝為臣,入心助陽,溫通血脈又化飲,苓、桂相伍,一利一溫,效果顯著;佐以白術(shù),健脾燥濕,脾氣健運(yùn)則濕邪去而不復(fù);甘草甘溫,益氣和中。諸藥相合,溫而不熱,利而不峻,無論是陽虛還是水停,均有較好治療作用,即使腎陽虛者,也可通過脾腎先后天之間相互資生的密切關(guān)系而治療,方證對應(yīng),綜合效果極佳。

    3.2真武湯溫腎利水治心衰在心衰患者中,尤其是中晚期患者,心腎陽虛是常見的證候類型,多伴有水腫,病情篤重。心陽虛衰推動無力則血脈不行,腎陽虛膀胱氣化不利則水濕內(nèi)停,腎陽虧虛則心陽失濟(jì),心腎互相影響,形成惡性循環(huán)?!罢嫖錅睖啬I利水,對于該型心衰患者具有較好治療效果。本方出自《傷寒論》82條和316條,主治“太陽病……發(fā)熱,心下悸、頭眩,身瞤動,振振欲僻地”或“少陰病……腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者……其人或咳,或小便利,或下利,或嘔”之腎陽虛衰、水飲泛濫證,對于心衰晚期,水邪內(nèi)停之心腎陽虛證尤為適宜。方中附子辛熱,溫腎壯陽散寒,較桂枝溫通之性更烈,能通行十二經(jīng),為溫陽主藥;配生姜助其溫通,且能散水氣;白術(shù)、茯苓健脾利水燥濕;白芍?jǐn)筷幒蜖I,并制姜、附剛燥之性。五藥合用,功擅溫腎陽利水以濟(jì)心陽,心陽得助,則癥狀可得以改善。然而從證候與臨床角度來看,心衰晚期,病情復(fù)雜,證候并非一端,尤其腎為一身陰陽之根本,主藏精,內(nèi)藏真陰真陽,病損及腎,常易出現(xiàn)陽陰互損、陰陽皆有不足的情況,而真武湯方中雖有芍藥反制,畢竟辛溫燥烈,易于傷陰,方證并不完全對應(yīng)。因此,臨床上用真武湯治療心衰常有加減,效果雖著,卻少有單方長期使用者。

    3.3桂甘龍牡湯溫心潛鎮(zhèn)治心衰《素問·靈蘭秘典論第八》載:“心者,君主之官也,神明出焉?!北砻餍闹魃裰荆哂兄髟兹梭w五臟六腑、形體官竅的一切生理功能,亦有主宰精神、意識、思維、情志等心理活動的功能。若心陽虛衰出現(xiàn)心神浮越之悸而煩者,可選用“桂甘龍牡湯”以溫通心陽,鎮(zhèn)驚安神。本方出自《傷寒論》第118條,主治“火逆下之,因燒針煩躁”之心陽虛心神浮越證,由桂枝、甘草、龍骨、牡蠣四藥組成。本方與“苓桂術(shù)甘湯”均有桂枝與甘草?!肮鹬Ω什轀背鲎?4條,主治“叉手自冒心,心下悸,欲得按”之心陽虛證。桂、甘相合,辛甘化陽,且桂枝倍用于甘草,以利溫復(fù)心陽,溫頓服之,為溫壯心陽之祖方,加入潛鎮(zhèn)安神之龍骨、牡蠣,溫心陽兼潛鎮(zhèn)安神,誠如《傷寒貫珠集》所言:“桂枝、甘草,以復(fù)心陽之氣;牡蠣、龍骨,以安煩亂之神”,若辨證準(zhǔn)確,效如桴鼓。然從臨床使用來看,桂甘龍牡湯使用時(shí)間一般不長,因方中龍骨、牡礪為貝石類藥,性質(zhì)沉重,易礙胃氣,在應(yīng)用本方同時(shí),也常常加入消食和胃之品。另一方面,心衰患者一般病情重,證候復(fù)雜,除心陽虛外,也可能及脾及腎,可能存在血瘀、水停等多種因素,單用溫陽一法就可能出現(xiàn)療效不佳的情況。因此在心衰的臨床治療中,本方不及上述兩方應(yīng)用廣泛,即使應(yīng)用,也常辨證加減。

    綜上,心陽虛是心衰的基本病機(jī),溫陽法是治療心衰的關(guān)鍵大法,尤其是《傷寒論》溫陽三方在心衰的臨床治療中效果確切,值得推廣與更深層次的研究。但心衰病機(jī)復(fù)雜,多為本虛標(biāo)實(shí)之證,痰瘀水濕夾雜呈現(xiàn),臨床應(yīng)詳加辨證,適當(dāng)配合益氣、活血、利水之藥,則效果更為顯著。

    參考文獻(xiàn)

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    [3]周魯,宋航,崔建華,等.中藥復(fù)方治療充血性心力衰竭的用藥分析[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2005,16(3):185-187.

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    [5]鄒節(jié)明,張家栓.中成藥的藥理與應(yīng)用[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003:85-86.

    [6]湯琪,何明豐,李淑艷,等.溫陽方治療心陽虛證心衰臨床研究[J].新中醫(yī), 2010,42(9):20-22.

    doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.012

    文章編號:1003-8914(2016)-05-0631-03

    收稿日期:(本文校對:劉玉茹2015-03-23)

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