腦卒中后吞咽障礙的治療概況

宋雅琳

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腦卒中后吞咽障礙的治療概況

宋雅琳

天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科(天津 300050)

摘要：目的研究我國(guó)近年來(lái)腦卒中后吞咽困難的治療情況，以便探討有效的治療方法及方案。方法例舉了近年來(lái)治療吞咽困難的康復(fù)治療、針刺治療、藥物治療及多種治療相結(jié)合的療效對(duì)比。結(jié)果目前臨床上對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的治療采用的方式方法較多，且均取得了一定的治療效果，但沒(méi)有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論目前多以臨床觀察研究為主，缺少療效機(jī)制的實(shí)驗(yàn)性研究。雖然臨床上取得了一定的進(jìn)展，但其仍是中風(fēng)后遺癥的一個(gè)治療難點(diǎn)，故而統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)、尋求最佳的聯(lián)合治療方案顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：腦卒中；中風(fēng)；吞咽障礙；吞咽困難；綜述；康復(fù)療法；針刺療法

腦卒中后并發(fā)假性延髓麻痹的發(fā)病率高達(dá)51%～73%，臨床表現(xiàn)主要以吞咽障礙為特征，吞咽障礙已成為急性腦卒中患者死亡或預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。造成病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，易出現(xiàn)吸入性肺炎、窒息，引起病人悲觀、失望等負(fù)性心理，影響卒中病人的整個(gè)康復(fù)過(guò)程[1]。西醫(yī)目前對(duì)本病尚無(wú)有效的治療方法，臨床上多為伴有吞咽障礙的患者留置鼻胃管鼻飼飲食，以保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)水分以及防止吸入性肺炎等并發(fā)癥，但長(zhǎng)期鼻飼勢(shì)必影響患者心理及生理方面的健康。因此，對(duì)于吞咽障礙患者的盡早治療就顯得尤為重要。

1　發(fā)病機(jī)理

中風(fēng)后吞咽困難是由于血腫占位效應(yīng)使舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性和核下性損害，導(dǎo)致真性球麻痹和(或)雙側(cè)皮層腦干束損傷產(chǎn)生的假性球麻痹，從而導(dǎo)致吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)[2]。吞咽困難屬中醫(yī)學(xué)“舌強(qiáng)言謇”“瘖痱”“喉痹”“噎膈”范疇，病因病機(jī)主要為風(fēng)、痰、瘀三者為患，加之肝腎虛衰，使氣血逆亂，閉塞不通，痰瘀脈絡(luò)，竅閉神匿所致。

2　治療

2.1康復(fù)治療黃麗華等[3]選取腦卒中并發(fā)吞咽困難患者62例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，觀察組31例患者采用神經(jīng)肌肉電刺激治療。對(duì)照組31例患者采用常規(guī)吞咽訓(xùn)練。結(jié)果觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組。劉淑杰等[4]選取53例假性球麻痹致吞咽困難的患者，采用冰、酸刺激療法聯(lián)合進(jìn)食訓(xùn)練治療卒中后假性球麻痹致吞咽困難。取冰棉簽或醋酸棉簽刺激咽喉、軟腭，每天3次，兩者交替使用。配合進(jìn)食訓(xùn)練，指導(dǎo)患者用舌攪拌食物，教患者先有吞咽意識(shí)后做吞咽動(dòng)作；治療2周后，11例重度吞咽困難患者均拔除胃管且能執(zhí)行進(jìn)食訓(xùn)練；4周后，有14例吞咽功能基本恢復(fù)正常，36例患者吞咽功能明顯改善，在協(xié)助下能進(jìn)食，3例患者療效不明顯，治療有效率為94.3%。魏代香等[5]選取40例腦卒中吞咽困難鼻飼患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各20例。治療組采用冰刺激聯(lián)合電刺激治療，用竹質(zhì)壓舌板纏醫(yī)用紗布蘸0.9%氯化鈉注射液冰凍，對(duì)口唇、舌、腭弓、咽后壁進(jìn)行冰刺激配合空吞咽，小冰袋對(duì)口腔周?chē)把屎聿科つw進(jìn)行外部冰按摩，每次各30分鐘，每天2次。配合低頻脈沖電療診斷儀，在治療過(guò)程中配合空吞咽動(dòng)作，每次治療30分鐘，每天2次。2周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。對(duì)照組單純采用 冰刺激治療。4周后，治療組總有效率95.0%，拔管率85.0%，對(duì)照組總有效率80.0%，拔管率65.0%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。鄒鮮[6]選取60例腦卒中后吞咽障礙患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用電刺激治療刺激咽部功能恢復(fù)、咽部冷刺激提高吞咽功能反射的敏感度，促進(jìn)吞咽力度，及康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組進(jìn)行單純的常規(guī)治療和護(hù)理外，教會(huì)患者和家屬進(jìn)行正確的吞咽基礎(chǔ)練習(xí)，口頭康復(fù)宣教。結(jié)果顯示試驗(yàn)組有效明顯高于對(duì)照組。

2.2針刺治療徐嘉營(yíng)等[7]選取140例腦卒中后吞咽困難患者，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。兩組病人均根據(jù)病情給予吸氧、降纖、抗凝、抗血小板聚集、脫水降低顱內(nèi)壓，減少腦水腫，改善腦代謝，控制血壓、血糖，預(yù)防感染等治療。治療組采用調(diào)神通絡(luò)針?lè)ㄅ浜仙嗳樇搬槾屉p側(cè)翳風(fēng)穴，調(diào)神通絡(luò)針?lè)ㄈ☆^皮針、體針(取雙側(cè)風(fēng)池、曲池、內(nèi)關(guān)、列缺、足三里、陽(yáng)陵泉、豐隆、太沖)，舌三針取穴：廉泉、旁廉泉(左右各1穴)。治療4個(gè)療程后兩組患者吞咽障礙程度評(píng)分均較治療前改善，治療組顯效率為67.14%、總有效率94.29%，對(duì)照組顯效率為15.71%、總有效率57.14%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。張煥琨[8]臨床選取60例中風(fēng)后吞咽困難患者，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。對(duì)照組取穴內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交和足三里。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用舌三針和項(xiàng)三針，舌三針?。荷狭⑸狭蚤_(kāi)0.8寸，進(jìn)針30 mm左右，在得氣后加電針，持續(xù)30 min；項(xiàng)三針取雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府穴。治療2個(gè)療程后，治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組總有效率為63.33%。閆志剛等[9]選取72例中風(fēng)后遺癥后發(fā)生吞咽障礙嗆咳的患者，隨機(jī)分天突穴配膻中穴組42例，廉泉穴配膻中穴組30例。天突配膻中穴組選穴天突、膻中、內(nèi)關(guān)、豐隆、足三里。廉泉配膻中穴組選穴廉泉、膻中、神門(mén)。兩組均每日針刺1次，每周5次，2周為一療程，治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。天突配膻中穴組總有效率95.2%，廉泉配膻中穴組總有效率76.7%。吳偉凡等[10]隨機(jī)抽取82例中風(fēng)后出現(xiàn)吞咽困難患者，分為兩組，均予以 “醒腦開(kāi)竅”針?lè)ㄟM(jìn)行治療。治療組：選取內(nèi)大迎穴向舌根的方向進(jìn)行直刺，進(jìn)針1.5～2.0寸，予雀啄手法，針感需達(dá)到舌根部有脹麻感，并且向舌尖放射，咽喉感覺(jué)麻癢為主。對(duì)照組選穴：金津、玉液；點(diǎn)刺出血1～2 ml。治療組針刺進(jìn)行1次/d，對(duì)照組隔日1次，14d為一個(gè)療程，治療2個(gè)療程后治療組總有效率為85.4%，對(duì)照組總有效率為70.7 %，治療組優(yōu)于對(duì)照組。吳藝玲等[11]采用互動(dòng)式針刺法與普針?lè)翱祻?fù)訓(xùn)練法對(duì)比。選取腦卒中后假性延髓麻痹所致吞咽障礙患者90例，隨機(jī)分為對(duì)照組30例、普針組30例、治療組30例。三組均行吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的情況有選擇性地進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、咽部冰刺激、頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、口腔周?chē)蜕嗉∪旱倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、Shaker訓(xùn)練、咽下模式訓(xùn)練、門(mén)德?tīng)査捎?xùn)練；治療組取穴：太溪、額中線(xiàn)、廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。醫(yī)者行針時(shí)囑患者空吞咽動(dòng)作；普針組取穴：太溪、風(fēng)池、廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。三組均每日1次，每次30 min。每周5次，3周為一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療結(jié)果普針組和治療組患者改善更顯著；而隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，治療組療效優(yōu)于普針組。

2.3針?biāo)幝?lián)合治療關(guān)爭(zhēng)艷[12]將76例中風(fēng)后吞咽困難患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組予補(bǔ)中益氣湯加減：北黃芪，砂仁，黨參，白術(shù)，升麻，柴胡，當(dāng)歸，天麻，法半夏，郁金，遠(yuǎn)志，石菖蒲，炙甘草。針灸取穴：廉泉、人迎、水突、天突。對(duì)照組取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、廉泉、旁廉泉。10天為一個(gè)療程，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。治療組總有效率92.0%，對(duì)照組總有效率74%。沈鳳梅等[13]采用醒神通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療中風(fēng)后吞咽困難患者60例，治療組藥物組成：石菖蒲、遠(yuǎn)志、半夏、膽南星、天麻、鉤藤、地龍、丹參、紅花各15 g，陳皮10 g，牛膝20 g。肝腎陰虛者加黃精、何首烏。針灸取穴：雙側(cè)廉泉、風(fēng)府、 風(fēng)池、翳風(fēng)、項(xiàng)部夾脊穴、太沖、內(nèi)關(guān)、合谷。對(duì)照組單純予針刺治療。結(jié)果治療組總有效率95.00%，對(duì)照組總有效率81.67%。

2.4針刺聯(lián)合康復(fù)治療李鷹等[14]臨床觀察81例老年腦卒中后吞咽困難患者，隨機(jī)分為三組：電針治療組：電針刺激風(fēng)池、廉泉、啞門(mén)、金津等穴位，留針30min；神經(jīng)肌肉電刺激組使用VitMsti吞咽障礙治療儀，對(duì)患者進(jìn)行治療；綜合治療組同時(shí)應(yīng)用電針、神經(jīng)肌肉電刺激治療。結(jié)果綜合治療組顯效率及有效率均明顯高于電針組及神經(jīng)肌肉電刺激組。吳春霞等[15]隨機(jī)選取吞咽困難患者觀察組、對(duì)照組各30例。對(duì)照組患者按照予以常規(guī)治療及護(hù)理操作，予以鼻飼，并根據(jù)患者的意愿輔助進(jìn)食。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施腦卒中單元康復(fù)治療，內(nèi)容包括：吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、吞咽技巧訓(xùn)練、針刺治療(取穴：風(fēng)府、廉泉、翳風(fēng)、內(nèi)關(guān)、天容、合谷)、冷刺激治療、針對(duì)患者的具體情況實(shí)施心理治療以及健康教育。4周后觀察療效，觀察組的治愈率、治療總有效率均明顯高于對(duì)照組。陳青等[16]，采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練的方法治療中風(fēng)后吞咽困難35例，針灸取穴：廉泉、玉液、外金津、風(fēng)池，翳風(fēng)、天突、通里、照海等穴。肢體麻木、半身不遂者配肩髃、外關(guān)、曲池、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳等；口角歪斜者配牽正、四白、地倉(cāng)、豐隆等穴。康復(fù)治療包括：進(jìn)食訓(xùn)練、指導(dǎo)吞咽功能的訓(xùn)練。治療4周后，痊愈9 例，顯效16例，有效8例，無(wú)效2 例，總有效率94.29%。

3　討論

從臨床研究上看，治療效果均以洼田氏飲水試驗(yàn)擬定的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，故治療結(jié)果有可比性。目前臨床上用于治療腦卒中后吞咽障礙的方法主要包括：冷刺激、酸刺激、電刺激(吞咽治療儀)、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、中藥、針刺等。各種方法均對(duì)吞咽困難具有一定的治療效果，多種方法聯(lián)合應(yīng)用又優(yōu)于單獨(dú)治療效果。但仍存在不足之處：目前市場(chǎng)上吞咽治療儀種類(lèi)繁多，對(duì)于治療時(shí)使用的脈沖寬度、脈沖間隔、脈沖頻率、治療電流強(qiáng)度等均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；針刺治療也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，取穴、手法、療程等還需進(jìn)一步研究分析。各篇文章均以臨床觀察研究為主，缺少療效機(jī)制的實(shí)驗(yàn)性研究。雖然目前臨床上對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的治療取得了一定的進(jìn)展，但其仍是中風(fēng)后遺癥的一個(gè)治療難點(diǎn)，故而統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)、尋求最佳的聯(lián)合治療方案顯得尤為重要。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.075

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-04-0602-03

收稿日期：(本文校對(duì)：葛立君2015-03-17)