跨理論模型在護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

祝讓放，葛晴霞，付　偉

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跨理論模型在護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

祝讓放，葛晴霞，付偉

跨理論模型；臨床護(hù)理；護(hù)理教育；社區(qū)護(hù)理；應(yīng)用

健康行為是個(gè)體為了預(yù)防疾病、保持自身健康所采取的積極行動(dòng)，它包括改變危險(xiǎn)生活方式、減少或消除健康危險(xiǎn)的行為、采取積極的健康行為以及遵從醫(yī)生指導(dǎo)等[1]?？缋碚撃Ｐ?the transtheoretical model and stages of change TTM)可以有效地解釋和預(yù)測個(gè)體健康行為的發(fā)生和改變。隨著全球性和區(qū)域性健康促進(jìn)戰(zhàn)略的全面制定和實(shí)施，跨理論模型越來越受到公共衛(wèi)生學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科研究者的重視。現(xiàn)就跨理論模型在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1　跨理論模型的形成

跨理論模型的創(chuàng)始人為Prochaska。Prochaska的父親死于酗酒和嚴(yán)重的抑郁， 他的父親不能主動(dòng)改變自身問題行為，也拒絕尋求專業(yè)人士的幫助的現(xiàn)象引起Prochaska對行為改變領(lǐng)域的研究興趣。Prochaska系統(tǒng)學(xué)習(xí)了18種主要的心理行為治療理論后，嘗試將他們整合形成一個(gè)整體，使之更有效地應(yīng)用于個(gè)體問題行為改變中。Prochaska通過現(xiàn)象學(xué)研究發(fā)現(xiàn)階段變化方法(the process of change)，即個(gè)體為修正其行為而應(yīng)用的認(rèn)知、情感、行為和人際間的技巧和策略，一方面為問題行為的改變提供了重要策略，另一方面為健康行為的養(yǎng)成提供了介入和方法，變化程序貫穿整個(gè)行為變化過程，并解釋了行為出現(xiàn)變化的原因[2]，是改變和控制問題行為的關(guān)鍵所在。

2　跨理論模型的概念和內(nèi)容

2.1概念跨理論模型是一個(gè)有目的的行為改變的模型，它著眼于個(gè)體行為改變的決策能力，而非社會(huì)的、生物學(xué)的影響力[3]。它是在綜合多種理論的基礎(chǔ)上所形成的一個(gè)系統(tǒng)地研究個(gè)體行為改變的方法?？缋碚撃Ｐ吞岢觯簜€(gè)體的行為改變是一個(gè)連續(xù)變化的過程而非單一的事件。人們在真正做到行為改變之前，個(gè)體行為其實(shí)是朝向一系列動(dòng)態(tài)循環(huán)發(fā)展的程序；對所處不同階段的個(gè)體應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動(dòng)和保持階段轉(zhuǎn)換?？缋碚撃Ｐ驮噲D去解釋個(gè)體行為變化是如何發(fā)生的，而不僅是為什么會(huì)發(fā)生，它描述了人們?nèi)绾胃淖円粋€(gè)不良行為和獲得一個(gè)積極行為的過程。

2.2內(nèi)容跨理論模型由變化階段、變化過程、自我效能和決策平衡構(gòu)成，其中變化階段反映人們何時(shí)出現(xiàn)行為改變；變化過程解釋了個(gè)體行為改變的過程；自我效能和決策平衡貫穿變化階段和變化過程，是影響人們行為改變的重要因素，描述了個(gè)體行為改變的變化水平[4]。

2.2.1變化階段(the stages of change)變化階段是跨理論模型的核心，指行為改變發(fā)生的時(shí)間，行為變化階段是參考行為改變的時(shí)間性、動(dòng)機(jī)和恒心劃分的?？缋碚撃Ｐ驼J(rèn)為：人們在真正做到行為改變前，是隨著時(shí)間變化而改變的動(dòng)態(tài)模式[5]。盡管變化階段一直在修訂，但在多數(shù)研究中依然使用5個(gè)變化階段，分別是前意向階段(個(gè)體在6個(gè)月內(nèi)對問題行為沒有改變的意圖和打算)、意向階段(個(gè)體對問題行為有深刻的認(rèn)識(shí)并打算在6個(gè)月內(nèi)采取相關(guān)的措施開始改變問題行為)、準(zhǔn)備階段(個(gè)體將在1個(gè)月內(nèi)采取行動(dòng)進(jìn)行改變問題行為)、行動(dòng)階段(個(gè)體已經(jīng)開始改變問題行為，但是持續(xù)時(shí)間未超過6個(gè)月)和維持階段(個(gè)體維持行為改變的時(shí)間超過6個(gè)月)。Prochaska將退回現(xiàn)象納入維持階段。每個(gè)階段以完成該階段任務(wù)所花費(fèi)的時(shí)間為特征，從前一階段進(jìn)入下一階段必須完成前一階段的任務(wù)[6]。

一些量表已經(jīng)被開發(fā)研制并應(yīng)用于測定個(gè)體所處的變化階段。如在戒煙行為研究中，Diclemente等[7]將個(gè)體過去和當(dāng)前的抽煙行為按照如下的標(biāo)準(zhǔn)分為5個(gè)階段：前意向階段(在未來6個(gè)月內(nèi)沒有戒煙的打算)、意向階段(在未來6個(gè)月內(nèi)有戒煙的打算)、準(zhǔn)備階段(在未來1個(gè)月內(nèi)開始戒煙)、行動(dòng)階段(已經(jīng)開始戒煙但時(shí)間不超過6個(gè)月)、維持階段(戒煙的時(shí)間超過6個(gè)月)。在身體活動(dòng)、用藥依從性等研究中也是用到此模型量表[8-9]。羅德島大學(xué)變化評定量表(University of Rhode Island Change Assessment Scale，URICAS)也被用于測定個(gè)體所處的變化階段。URICAS包含32個(gè)條目，分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段，通過聚類分析識(shí)別個(gè)體所處的變化階段。在當(dāng)前行為改變的相關(guān)研究中，前者應(yīng)用的更加廣泛，因?yàn)闇y試者在每個(gè)問題回答“是”或“否”就能揭示個(gè)體符合哪個(gè)變化階段。

2.2.2變化過程(processes of change)變化方法是一種介入方法和措施，讓人明白行為轉(zhuǎn)變是如何發(fā)生的。變化過程就是不斷激發(fā)個(gè)體試圖改變的想法、感受和行為。Prochaska對18種心理治療和行為變化理論進(jìn)行分析比較后，主張通過認(rèn)知改變方法和行為改變方法幫助個(gè)體進(jìn)行問題行為轉(zhuǎn)變，經(jīng)過不斷修正后Prochaska最終確定了10種主要的改變方法，即意識(shí)喚醒(consciousness raising)、自我再評價(jià)(self-reevaluation)、環(huán)境再評價(jià)(environment reevaluation)、生動(dòng)解脫(dramatic relief)和社會(huì)解放(social liberation)、反條件化(counterconditoning)、刺激控制(stimulus control)、強(qiáng)化管理(reinforcement)、自我解放(self-liberation)和幫助關(guān)系(helping relation)。Pera等[10]將意識(shí)喚醒、生動(dòng)解脫、自我再評估、社會(huì)再評估和社會(huì)解放歸為認(rèn)知變化方法。認(rèn)知變化方法通常是改變個(gè)體的認(rèn)知和感受，常用于意向階段和準(zhǔn)備階段。行為變化方法包括自我解放、反條件化、刺激控制、幫助關(guān)系和強(qiáng)化管理，往往被用于行動(dòng)階段和維持階段。Prochaska在1988年就已經(jīng)研制出變化方法量表，該問卷包含40個(gè)條目[11]，每個(gè)變化方法有4個(gè)條目。最原始的量表是為試圖吸煙的個(gè)體制定的，后又分別為控制體重個(gè)體、規(guī)律運(yùn)動(dòng)個(gè)體、控制心理壓力個(gè)體等[12-14]研制出了類似問卷。Prochaska等[15]指出不同變化階段應(yīng)采用不同的介入技巧和策略，個(gè)體應(yīng)根據(jù)自身行為變化階段采用相應(yīng)的變化方法，如意識(shí)喚醒、生動(dòng)解脫、做出承諾等適用于前意向階段和意向階段；刺激控制、方條件化、強(qiáng)化管理等適合行動(dòng)階段和維持階段。

2.2.3自我效能(self-efficiency)自我效能指個(gè)體在特定情景中從事某種行為并取得預(yù)期結(jié)果的能力。Bandura[16]將感知自我效能感定義為個(gè)體對自己能否在一定水平上完成某一活動(dòng)所有的能力判斷、信念或主體自我把握與感受，并指出自我效能是認(rèn)知和行為的中介，是行為的決定因素。自我效能通過行為的選擇、努力的程度、思維方式和行為效率影響個(gè)體的社會(huì)心理功能，個(gè)體的自我效能水平越高，越能完成預(yù)期的行為目標(biāo)，并能較少地被不良情緒所包圍，引入自我效能是跨理論模型一大突破和發(fā)展。

2.2.4決策平衡(dicisional balance)Janis等[17]提出個(gè)體決策包含認(rèn)知和動(dòng)機(jī)兩方面，主要影響因素包括自身功利的得和失、他人功利的得和失、自我認(rèn)同或反對、他人認(rèn)同或反對。知覺利益是行為改變的積極面，是行為改變的益處或理由，解釋了行為改變的原因；知覺障礙是行為改變的消極面，是行為改變的阻礙，解釋了行為不發(fā)生改變的原因。決策平衡理論與變化階段相結(jié)合能更好認(rèn)識(shí)個(gè)體在行為改變過程中認(rèn)知和動(dòng)機(jī)的變化。

3　跨理論模型在護(hù)理中的應(yīng)用

3.1在臨床中的應(yīng)用跨理論模型在臨床中得到廣泛的運(yùn)用。Yu等[18]將其用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人的康復(fù)鍛煉，應(yīng)用自我效能和決策平衡的方法幫助病人識(shí)別康復(fù)鍛煉中的阻礙和環(huán)境中的誘惑，使病人自愿地參加術(shù)后康復(fù)鍛煉并且?guī)椭∪私⒔】档男袨槟Ｊ?。吳麗萍等[19]將跨理論模型用于糖尿病病人足部自護(hù)行為的研究中，研究者在正式干預(yù)前，先對糖尿病病人足部自護(hù)行為現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病病人足部自護(hù)行為階段的分布呈梯形曲線，從前意向階段越往后人數(shù)越少，大部分病人沒有足部自護(hù)行為的意識(shí)。隨后研究者以跨理論模型為框架，對處于前意向階段和意向階段的病人采用激勵(lì)和意識(shí)覺醒等措施，使其意識(shí)到足部自護(hù)行為的重要性，幫助病人樹立行為轉(zhuǎn)變的信心來調(diào)動(dòng)自身的潛能；對處于準(zhǔn)備階段的病人采用認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略使其充分認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)生活中存在的知覺障礙，如工作忙、無法堅(jiān)持或周圍親屬很少進(jìn)行足部護(hù)理，并為此階段病人提供應(yīng)對措施，如鼓勵(lì)親屬加入足部護(hù)理、自行安排足部自護(hù)時(shí)間；對處于行動(dòng)階段的病人采用當(dāng)眾宣讀足部自護(hù)承諾書、制定獎(jiǎng)懲等措施刺激病人維持足部自我護(hù)理，其次是病友間相互交流足部自護(hù)的感受、分享維持足部自護(hù)行為的方法；對維持階段病人，研究者定期訪視，對足部自護(hù)行為執(zhí)行較好的病人給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，不好的病人及時(shí)分析原因，給予適當(dāng)?shù)慕ㄗh幫助解決，增強(qiáng)其自我效能。同時(shí)，有類似研究將跨理論模型應(yīng)用于聽力障礙病人、哮喘病人、癌癥病人中[20-23]?？缋碚撃Ｐ鸵笞o(hù)士對病人生活的意義應(yīng)該有整體性的關(guān)注，在整個(gè)干預(yù)過程中實(shí)際上是護(hù)士與病人共同參與階段確認(rèn)的過程。識(shí)別病人某個(gè)階段獨(dú)特的狀態(tài)關(guān)系有利于護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人真正的顧慮和需求，從而進(jìn)行有針對性的護(hù)理。

3.2在社區(qū)人群中的應(yīng)用跨理論模型認(rèn)為當(dāng)個(gè)體意識(shí)到自己所處的階段，通過認(rèn)知過程形成個(gè)體新的洞察力時(shí)，他的生活行為方式也將隨之改變。Papp等[24]將跨理論模型運(yùn)用于為期1年的減肥項(xiàng)目中，在研究中發(fā)現(xiàn)減肥者經(jīng)歷了6種典型的變化過程：①減肥前的混亂狀態(tài)；②個(gè)體開始發(fā)現(xiàn)問題，準(zhǔn)備采取行動(dòng)并且決定改變；③開始自我控制，積極投入于行為改變中，這時(shí)個(gè)體開始自我意識(shí)，學(xué)會(huì)新規(guī)律并且解決問題；④減肥成功并呈現(xiàn)新的生活方式；⑤通過社會(huì)支持鞏固新的行為方式；⑥形成良好的生活方式，最終獲得自信和自尊。該研究運(yùn)用跨理論模型了解到個(gè)體是如何在行為上發(fā)生改變并繼續(xù)保持的，有利于提高減肥者行為改變的自我效能和知覺利益?？缋碚撃Ｐ蜑檠芯刻峁┝丝蚣?，并且驗(yàn)證了跨理論模型的實(shí)用性，Marcus等[25]將跨理論模型應(yīng)用于促進(jìn)社區(qū)居民的身體活動(dòng)的干預(yù)研究中，有610名實(shí)驗(yàn)對象志愿參與。研究結(jié)果顯示：通過干預(yù)，被試者的身體活動(dòng)顯著增加。Haug等[26]以跨理論模型為框架，用于那些想戒煙卻戒不掉的成年人，幫助他們增加自我效能，識(shí)別決策平衡中的負(fù)面因素。該研究認(rèn)為成年人吸煙習(xí)慣是個(gè)體與環(huán)境相互作用的內(nèi)隱性活動(dòng)的一種表現(xiàn)，當(dāng)個(gè)體有機(jī)會(huì)去認(rèn)識(shí)自身所處的變化階段時(shí)，可以幫助他們重新認(rèn)識(shí)吸煙習(xí)慣，研究者參與其中幫助個(gè)體認(rèn)識(shí)自身不斷演進(jìn)的變化階段，結(jié)果表明：當(dāng)他們經(jīng)歷認(rèn)知過程后，生活習(xí)慣也發(fā)生了改變。Horneffer[27]的研究也表明了這一觀點(diǎn)，她認(rèn)為當(dāng)個(gè)體自我意識(shí)增長時(shí)，受試對象也會(huì)摒棄一些成癮的生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒等，并且開始運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。Levesque等[28]在避免美國青少年犯罪行為再犯的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查項(xiàng)目中顯示個(gè)體行為的變化階段與其自身自我意識(shí)增長有關(guān)。Basta等[29]將跨文化理論模型用于艾滋病病人，經(jīng)歷了5個(gè)變化階段后，最終達(dá)到更高的意識(shí)水平，從而正常地投入生活與社會(huì)中。

3.3在家庭中的應(yīng)用Ando等[30]以跨理論模型對失去親人的家庭成員進(jìn)行調(diào)查研究，研究者以跨理論模型為框架，將生活在自己悲傷世界的家庭定為前意向階段，將意識(shí)到必須開始制定改變計(jì)劃的家庭定為意識(shí)階段，將采取措施解決實(shí)際問題的家庭定為行動(dòng)階段，將有勇氣去偶爾懷念故去親人的家庭定為維持階段。研究表明：①此前針對喪親之痛的理論[31]將人的認(rèn)知、情緒和行為分裂開來，而跨理論模型則考慮了各方面的因素并提供了對失去親人之后所表現(xiàn)出來各種失常行為、情緒及認(rèn)識(shí)混亂的理解。在實(shí)際生活中一些家庭僅表現(xiàn)出了情緒失常，而另外一些家庭僅表現(xiàn)出行為異常。但是以跨理論模型為指導(dǎo)，研究者能從家庭喪親之痛中獲得情感、認(rèn)知和行為等各方面的提示線索。②人生每個(gè)階段的經(jīng)歷都是相互聯(lián)系的，而不是孤立分開的。對于喪親之痛的家庭來講，最重要的不是克服失去親人的恐懼或者淡忘失去親人這一事實(shí)，而是開始新的生活方式，讓這些家庭認(rèn)識(shí)到家人的遠(yuǎn)去只是成長的一部分[28]。③對處于不同階段的家庭，照顧者所提供的治療方法也是不同的。對于前意向階段的家庭，關(guān)注的重點(diǎn)是他們的睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)的攝入和傾聽他們的感受，絕非是提出改變的意見。意向階段應(yīng)幫他們識(shí)別各種感受，鼓勵(lì)他們傾訴，轉(zhuǎn)移注意力，并通過積極的事物重塑他們對生活的希望。對處于準(zhǔn)備階段的家庭，照顧者應(yīng)幫助他們制訂新的生活方案，結(jié)合自我再評價(jià)、環(huán)境再評價(jià)和社會(huì)解放等多種措施幫助他們找到生活的意義。對于那些在行動(dòng)階段和維持階段的家庭，他們已經(jīng)形成了應(yīng)對失去親人悲傷和恐懼的方式，他們已經(jīng)在悲傷的事情中得到成長。如果讓他們回顧喪親之后的生活能夠極大地提高他們對未來生活的信心。

3.4在護(hù)理教育中的應(yīng)用Jeffe等[32]將跨理論模型用于醫(yī)學(xué)生在臨床工作中自我防范意識(shí)的調(diào)查，以色列學(xué)者Livshiz-Riven等[33]做了進(jìn)一步研究，將對象選定為護(hù)生在臨床工作自我防護(hù)意識(shí)的調(diào)查，為制定提高護(hù)生臨床工作自我防護(hù)意識(shí)政策和措施提供了依據(jù)。多位學(xué)者將跨理論模型用于促進(jìn)新生兒健康方面，如美國學(xué)者Henry[34]將跨理論模型用于指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)及延長母乳喂養(yǎng)實(shí)踐；尼泊爾學(xué)者Shrestha等[35]以跨理論模型指導(dǎo)教育干預(yù)，并將其運(yùn)用于提高護(hù)士照顧新生兒的知識(shí)和技能中，結(jié)果表明此干預(yù)措施對提高護(hù)士對新生兒照顧的專業(yè)知識(shí)和技能非常有效，并且能夠很好地將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，從而降低尼泊爾地區(qū)新生兒的患病率和死亡率。

4　存在的問題及展望

跨理論模型的研究從建立至今不到30年，基于跨理論模型的研究既有理論研究，又有實(shí)踐研究，研究對象有學(xué)生、職工、社區(qū)居民和醫(yī)務(wù)人員，研究領(lǐng)域也由最初的戒煙等不良行為擴(kuò)展到臨床慢性病等。與其他理論一樣，跨理論模型過分重視行為主體的認(rèn)知過程，忽視了環(huán)境因素對行為改變的作用，而且很大程度上是描述，而非解釋。其次，變化過程和變化階段兩者之間關(guān)系的支持不夠清晰。在以后的研究中可以跨理論模型為指導(dǎo)，開展提高病人生存質(zhì)量為基礎(chǔ)的質(zhì)性研究，將其用于病人的心理護(hù)理，從而幫助病人建立生存的信心和提高重癥慢性病病人的生存質(zhì)量。同時(shí)還可應(yīng)用于護(hù)理教育中，以提高年輕護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能。

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(本文編輯崔曉芳)

Application progress on trans-theoretical model in nursing

Zhu Rangfang,Ge Qingxia，F(xiàn)u Wei

(Hangzhou Normal University,Zhejiang 310000 China)

祝讓放，碩士研究生在讀，單位：310000，杭州師范大學(xué)；葛晴霞單位：310000，杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；付偉(通訊作者)單位：310000，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.007

1009-6493(2016)10C-3735-04

2015-12-09；

2016-09-23)

引用信息祝讓放,葛晴霞，付偉.跨理論模型在護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2016,30(10C):3735-3738.