乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)功能障礙影響因素的研究進(jìn)展

蔡中博，方桂珍

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乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)功能障礙影響因素的研究進(jìn)展

蔡中博，方桂珍

乳腺癌；肩關(guān)節(jié)；功能障礙；影響因素；術(shù)后；護(hù)理干預(yù)

乳腺癌是女性病人中發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1-2]，嚴(yán)重威脅女性的身心健康。近年來，全世界范圍乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3-4]，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[5]。目前，乳腺癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療和生物治療等綜合治療。以肩關(guān)節(jié)活動受限為主的患肢功能障礙是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是影響病人生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)的主要原因。預(yù)防和降低肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生的關(guān)鍵在于早期進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)。本文對乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)功能障礙的影響因素做一綜述，為臨床護(hù)理人員及早識別肩關(guān)節(jié)功能障礙的高危病人，并采取及時、有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1　概述

1.1乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的流行病學(xué)研究肩關(guān)節(jié)功能障礙是乳腺癌術(shù)后病人最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～51%[6-8]，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，給病人帶來巨大的心理壓力。肩關(guān)節(jié)功能在整個上肢功能中占有重要地位，其功能喪失將會導(dǎo)致60%的上肢功能喪失[9]，因此，乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限是造成患肢功能障礙的主要原因。

1.2乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的臨床表現(xiàn)乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙雖無致命危險，但可引起活動受限、乏力、疼痛、纖維化及焦慮等癥狀，對病人生理及心理造成巨大影響[10-12]，嚴(yán)重影響病人的日常生活、工作和運動。其臨床表現(xiàn)主要為病人患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉粘連、肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)運動幅度受限、部分區(qū)域感覺異?；騿适?、肌力低下、運動后迅速出現(xiàn)疲勞及精細(xì)運動功能障礙等[13-15]。

1.3乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的診斷目前，乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙尚沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國際上有很多針對肩關(guān)節(jié)功能的評分系統(tǒng)，但沒有一種評分標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受。大體可分為主觀評分系統(tǒng)、主客觀評分系統(tǒng)及專門針對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)而設(shè)計的特殊評分系統(tǒng)[16]。其中廣泛應(yīng)用的評分系統(tǒng)為Neer肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[17]和Constant評分表。國內(nèi)研究者對乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的診斷參照肩周炎的診斷，根據(jù)發(fā)病的病史、臨床癥狀和體征確診，主要依據(jù)為[18-19]：①肩關(guān)節(jié)功能障礙的臨床表現(xiàn)為病人患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)僵硬、肌肉粘連、肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)運動幅度受限、部分區(qū)域感覺異?；騿适А⒓×Φ拖?、運動后迅速出現(xiàn)疲勞及精細(xì)運動功能障礙等[13-15]。②上肢活動協(xié)調(diào)性的測量：有研究通過以九孔圓柱板手指靈活度測試作為參考，以病人未手術(shù)時的狀態(tài)作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，通過量尺和量角器對肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的各方位運動，如屈、伸、外展、內(nèi)外旋、環(huán)轉(zhuǎn)等功能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測量評估，這種測量方法被認(rèn)為是可靠、有效的[20]。③上肢肌力的檢查。有研究者將肩關(guān)節(jié)功能障礙按嚴(yán)重程度劃分，其中，李樹玲[21]將其分為正常、輕度、中度、中重度和重度；吳佳[22]從主觀癥狀及客觀體征兩方面將患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙的嚴(yán)重程度分為正常、輕度、中度、重度和極重度，主觀癥狀評估及客觀體征評估一致性中等。

2　乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的影響因素

乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的影響因素有很多，主要包括治療相關(guān)因素、病人個人相關(guān)因素、醫(yī)護(hù)方面因素、社會支持相關(guān)因素四個方面，其中手術(shù)方式和術(shù)后放療等因素是不可控性因素，很難通過實施干預(yù)而改變；病人功能鍛煉、醫(yī)護(hù)人員和社會支持等因素屬于可控性因素，通過一定的干預(yù)可發(fā)生改變。

2.1治療相關(guān)因素

2.1.1手術(shù)因素目前，乳腺癌的最佳治療方案仍為手術(shù)治療。手術(shù)方式與乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)。乳腺癌根治術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度受限，造成某種程度的上肢運動性障礙；若術(shù)中損傷了相關(guān)神經(jīng)，將產(chǎn)生相對應(yīng)的癥狀，從而影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[23-25]。不同的手術(shù)方式肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率也有所不同。臨床上常用的乳腺癌手術(shù)治療方式主要有5種，其中運用最多的是改良根治術(shù)。改良根治術(shù)雖然能夠保留胸大肌、胸小肌，但術(shù)后患側(cè)上肢功能障礙的發(fā)生率較高[26]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是乳腺癌根治術(shù)中的重要組成部分[27]，有誘發(fā)上肢水腫和肩關(guān)節(jié)運動障礙的風(fēng)險。有研究顯示：完全腋窩淋巴結(jié)清掃較部分腋窩淋巴結(jié)清掃的范圍雖然有所擴(kuò)大，但并未增加上肢水腫、肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率[28]。手術(shù)切口選擇也是影響肩關(guān)節(jié)功能障礙的重要原因，縱切口Meger術(shù)式由于切口向上延伸至上臂，橫切口Stewart術(shù)式切口外側(cè)端過高均可造成上肢活動障礙[29]。

2.1.2放療因素肩關(guān)節(jié)運動障礙是乳腺癌放療后最常見的并發(fā)癥[30-31]，發(fā)生率在主觀癥狀及客觀體征檢查中分別為 57.6%和65.2%[22]。另外，全腋窩照射是發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙的危險因素，在僅照射鎖骨上和腋頂區(qū)病人中的發(fā)生率為45%，而在行全腋窩區(qū)放療病人中為77%[32]。高凌[33]研究發(fā)現(xiàn)：乳腺癌術(shù)后放射性皮膚潰瘍病人上肢功能障礙明顯加重，且與潰瘍大小正相關(guān)。乳癌根治術(shù)前或術(shù)后放療都會造成放射野內(nèi)的靜脈閉塞、淋巴管破壞，還會因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢回流及上肢功能[19]。在淋巴側(cè)支循環(huán)尚未建立之前，過早地對腋窩進(jìn)行放療，可引起淋巴管擴(kuò)張、水腫，繼之結(jié)締組織增生、炎性細(xì)胞浸潤、淋巴管纖維化，造成淋巴回流障礙[34]，嚴(yán)重時可致腋窩纖維化，增加上肢淋巴水腫的發(fā)生率，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.1.3其他并發(fā)癥的影響

2.1.3.1皮下積液和皮瓣壞死乳腺癌根治術(shù)范圍廣、損傷大，術(shù)后傷口愈合不良容易引起皮下積液和皮瓣壞死等并發(fā)癥[35]。皮下積液是乳腺癌術(shù)后皮下殘腔內(nèi)異常的液體積聚，而皮瓣壞死是由于各種原因影響了游離皮瓣的血液供應(yīng)，從而引起游離皮瓣的壞死。病人發(fā)生皮下積液或皮瓣壞死會影響傷口愈合，使功能鍛煉不能正常進(jìn)行,從而影響病人上肢功能的恢復(fù)，使其出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)活動受限。

2.1.3.2上肢淋巴水腫上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)后常見的并發(fā)癥，是由于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除手術(shù)破壞淋巴網(wǎng)，引起高蛋白液體回流受阻，積聚在組織間隙內(nèi)引起的上肢和腋窩的腫脹[36]。淋巴水腫會影響上肢的活動，使肩關(guān)節(jié)的活動受限[37-38]。同時，肩關(guān)節(jié)活動受限導(dǎo)致上肢活動減少，還會增加上肢淋巴水腫的危險性，兩者形成惡性循環(huán)[13,39]。

2.2病人個人相關(guān)因素

2.2.1生理因素影響病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的生理因素主要包括年齡、肥胖、手術(shù)側(cè)是主利手等。①年齡。有研究顯示高齡是發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙的危險因素[32]。肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率在年齡<50歲組和≥50歲組分別為49%和74%。一般年齡大的乳腺癌病人，可能合并一些慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，影響病人術(shù)后上肢功能的恢復(fù)。②肥胖。肥胖者容易發(fā)生脂肪壞死、傷口愈合不良、感染等，是發(fā)生上肢水腫的主要原因。體重超重或肥胖者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險較高[40]，是乳腺癌淋巴清除術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的危險因素[41]。③手術(shù)側(cè)。單側(cè)乳腺癌，如果手術(shù)側(cè)是病人慣用的手臂，稱為主利手[42]。術(shù)側(cè)是主利手的乳腺癌病人發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險是非主利手的0.6倍[43]。患肢是主利手的病人，術(shù)后會無意識地活動患肢，在日常生活和工作中會習(xí)慣性地、不經(jīng)意地、頻繁地使用患肢，如洗衣、做飯、挎包、提重物等，易誘發(fā)淋巴水腫或使癥狀加重[42]，從而影響患肢恢復(fù)。

2.2.2心理因素乳房缺失及放療、化療帶來的一系列不良反應(yīng)，容易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響病人術(shù)后康復(fù)[44]。乳腺癌術(shù)后病人因缺乏乳腺癌及功能鍛煉的相關(guān)知識，害怕牽拉傷口引起出血影響傷口愈合，同時害怕發(fā)生皮下積液和皮瓣壞死等并發(fā)癥，不敢進(jìn)行患肢功能鍛煉。由于乳腺癌術(shù)后創(chuàng)面大，輕微活動即可引起傷口疼痛，再加上胸部包扎時間較長，使患肢活動受限，導(dǎo)致多數(shù)病人不愿意自主鍛煉患肢[45]。

2.2.3行為因素術(shù)后病人功能鍛煉的依從性、時間、方式、強(qiáng)度等也會影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。①依從性。術(shù)后早期功能鍛煉能促進(jìn)全身和局部的血液循環(huán)，促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收和清除，從而減輕疼痛，加快患肢消腫，有助于肢體功能的恢復(fù)，防止失用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，避免因手術(shù)切口瘢痕攣縮而致上肢活動受限[46]。有研究顯示，患肢功能鍛煉依從性高的病人，其上肢功能恢復(fù)的效果顯著[47-48]。但是，大部分病人患肢功能鍛煉依從性并不理想。病人依從性差主要表現(xiàn)為不主動獲取相關(guān)知識缺乏鍛煉的動力等。②時間。目前普遍認(rèn)為：乳腺癌術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行患肢功能鍛煉，特別是前3個月尤為重要[49]。乳腺癌根治性手術(shù)后6個月為患肢功能恢復(fù)的有效時間，而術(shù)后3個月是最重要的時期。如果乳腺癌病人在術(shù)后不進(jìn)行患肢功能鍛煉，其瘢痕組織收縮時將影響肩關(guān)節(jié)的活動；而在瘢痕組織達(dá)到較穩(wěn)定的狀態(tài)后，即使進(jìn)行鍛煉，其效果也不理想。過早鍛煉可造成傷口裂開、不愈合或皮下積液等。③方式。乳腺癌病人術(shù)后對鍛煉方式知識的了解相對較少，大部分(41%病人只進(jìn)行1種鍛煉方式)病人鍛煉形式單一[50]。如果病人鍛煉方式不對，可能引起傷口愈合慢、皮下積液及皮瓣壞死等，從而使肩關(guān)節(jié)活動受限。④強(qiáng)度。功能鍛煉可以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，但要循序漸進(jìn)、強(qiáng)度適當(dāng)，否則會影響切口愈合。若乳腺癌病人術(shù)后早期上肢活動不便，可以適當(dāng)降低活動時間和活動強(qiáng)度。但是隨著上肢功能的恢復(fù)，應(yīng)該逐漸增加運動量，達(dá)到健康鍛煉水平[49]。

2.3醫(yī)護(hù)人員方面因素術(shù)后正確指導(dǎo)乳腺癌病人選擇合適的康復(fù)操進(jìn)行鍛煉，是保證患側(cè)上肢功能康復(fù)的重要方面[51]。由于患肢功能障礙的非致命性，往往容易被醫(yī)生忽視。只有61%病人知道術(shù)后應(yīng)該做康復(fù)操[50]，這說明臨床醫(yī)生和護(hù)士在此方面的健康教育還有待加強(qiáng)。這可能與醫(yī)生不重視、護(hù)士缺乏宣教知識、宣教不到位(宣傳資料不夠通俗易懂)有關(guān)。另外，病人住院期間，護(hù)士宣教后無評估意識或未及時評估，監(jiān)督力度不夠，都會影響患肢功能鍛煉，不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。梁英等[52]認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)病人術(shù)后癥狀管理，并盡可能減少其鍛煉的生理、心理負(fù)擔(dān)，有助于提高其鍛煉依從性。

2.4社會支持系統(tǒng)相關(guān)因素

2.4.1缺乏相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)乳腺癌病人來自不同的地區(qū)，很難將其統(tǒng)一，而且目前沒有專門的乳腺癌病人術(shù)后康復(fù)鍛煉中心，只有少數(shù)以肢體功能障礙治療為主的醫(yī)院配有針對肢體功能障礙康復(fù)治療的專業(yè)人員[19]。這就要求地方醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員能定期組織、指導(dǎo)和監(jiān)督乳腺癌病人進(jìn)行功能鍛煉。

2.4.2社會支持社會支持是乳腺癌病人應(yīng)對疾病過程中最強(qiáng)大的動力。乳腺癌病人的社會支持大多來自于家庭成員、朋友、同事、醫(yī)護(hù)人員、病友及社會工作者等。這些人的支持可以緩解乳腺癌病人的不良情緒，幫助其擺脫心理上的陰影，使他們積極面對未來，提高生活質(zhì)量。家庭支持在乳腺癌病人的治療和康復(fù)中起著積極作用，丈夫與家人的支持與鼓勵是病人堅持康復(fù)鍛煉的促進(jìn)因素[53]。但是，部分病人認(rèn)為日常生活中可以依賴家屬，對功能鍛煉不重視、不愿意進(jìn)行上肢功能鍛煉。因此，要對家屬進(jìn)行宣傳教育，鼓勵家屬主動參與及督促病人進(jìn)行功能鍛煉[5]。

3　乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙預(yù)防策略

近年來，乳腺癌病人的生存狀況和預(yù)后得到進(jìn)一步改善。在生存期延長的同時，如何減少治療引起的相關(guān)并發(fā)癥、提高病人生活質(zhì)量的問題日益受到重視。目前，針對乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及理想、有效的治療方法，因此，早期預(yù)防、早期干預(yù)是降低乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生的關(guān)鍵。針對相關(guān)影響因素提出以下預(yù)防措施：①選擇適宜的手術(shù)方式。對于疾病早期、腋窩淋巴轉(zhuǎn)移可能性小者，盡量選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式；淋巴清掃范圍可考慮適當(dāng)減小，同時，要注意手術(shù)切口的選擇。②嚴(yán)格掌握放療適應(yīng)證和禁忌證，選擇合適的照射范圍和劑量。③保護(hù)患側(cè)上肢，預(yù)防術(shù)后感染、傷口愈合不良、皮下積液、皮瓣壞死和上肢淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。不要在患側(cè)手臂測血壓、輸液、注射及采血，避免皮膚破損，減少感染發(fā)生[54]；注意采取保護(hù)措施，避免受傷；避免長時間接觸有刺激性的洗滌液；避免蚊蟲叮咬；避免患側(cè)上肢負(fù)重超過5 kg[55]；避免強(qiáng)光照射，曬太陽時應(yīng)遮蓋肩部及手臂，經(jīng)放療后的皮膚更需要加以保護(hù)；如手臂變紅或異常，或水腫嚴(yán)重時應(yīng)去看醫(yī)生。④給予心理支持。手術(shù)嚴(yán)重破壞病人的體型，給術(shù)后病人帶來較大的負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量[56]。護(hù)理人員應(yīng)該在心理上給予幫助，使他們以良好的狀態(tài)面對疾病、治療及康復(fù)[57]，并指導(dǎo)家屬多體貼關(guān)心病人，爭取早日恢復(fù)生活和工作能力[58]。⑤提高功能鍛煉依從性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病人建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，并告知病人早期功能鍛煉的重要性，從而提高病人功能鍛煉的依從性。⑥術(shù)后早期、合理、有計劃地進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉。功能鍛煉是乳腺癌病人術(shù)后康復(fù)的重要組成部分，與病人的生活質(zhì)量密切相關(guān)[59-61]。及早進(jìn)行合理、有計劃的功能鍛煉是預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要措施，有助于恢復(fù)患肢功能。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同個體制定綜合性功能鍛煉方案，鍛煉強(qiáng)度應(yīng)適宜，工作和娛樂都要節(jié)制，不要過度疲勞。有研究顯示有氧運動有利于患肢功能的恢復(fù)而且病人精神狀態(tài)好[62]，因此，康復(fù)期病人每日要進(jìn)行適量的有氧運動，如慢走、爬山、游泳、打太極拳等。⑦肩關(guān)節(jié)活動的最大改善時間是在術(shù)后2周至2個月[63]，因此，術(shù)后進(jìn)行患肢功能鍛煉應(yīng)盡早開始，如3個月后還未開始，關(guān)節(jié)很可能已經(jīng)發(fā)生粘連、僵直和固定，就很難完全恢復(fù)正常。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過急，肩關(guān)節(jié)活動以不產(chǎn)生明顯疼痛為限，同時要注意避免患側(cè)上肢過度疲勞和下垂過久[63]。如傷口愈合不好，皮下有積液、積血，皮片黏合不佳或有壞死，應(yīng)延遲進(jìn)行功能鍛煉，功能鍛煉前咨詢醫(yī)生傷口愈合情況后再進(jìn)行。無鍛煉禁忌時，鍛煉前患側(cè)可以進(jìn)行熱敷、按摩，促進(jìn)血液循環(huán)有利于手臂的打開，但熱敷時應(yīng)避免燙傷。⑧出院后，病人須長期堅持功能鍛煉，家屬要給予病人支持和鼓勵，主動參與及督促病人進(jìn)行功能鍛煉；通過患教會、QQ平臺與病人進(jìn)行溝通，幫助其調(diào)整心態(tài)，并給予必要的幫助；⑨地方醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期組織、指導(dǎo)和監(jiān)督乳腺癌病人進(jìn)行功能鍛煉。⑩控制體重、避免過度使用患側(cè)肢體等。

4　小結(jié)

目前，國內(nèi)對乳腺癌病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的認(rèn)識、評估、治療和預(yù)防等各方面的研究與國外相比有一定的差距[19]。國內(nèi)外許多相關(guān)上肢并發(fā)癥特別是上肢淋巴水腫的研究主要集中于報道其發(fā)生率和危險因素[14]，而對于肩關(guān)節(jié)功能障礙的研究主要集中于康復(fù)治療以及如何提高患肢功能鍛煉依從性。肩關(guān)節(jié)功能障礙是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，與病人術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)。由于缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和理想、有效的治療方法，因此，預(yù)防和減少乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生至關(guān)重要。

量化觀念在西方國家已經(jīng)深入人心，人們引入各種預(yù)測方法，建立預(yù)測模型。一個良好的預(yù)測模型對于風(fēng)險評估、費用控制和預(yù)防治療策略的制定有著非常重要的作用。乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙應(yīng)強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，而辨別高危人群是醫(yī)護(hù)人員施加干預(yù)的重要前提。因此，建立一個可以預(yù)測乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的預(yù)測模型，不僅可以預(yù)測乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生風(fēng)險，篩查乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的高危人群，而且有利于醫(yī)護(hù)人員及早提供有效的干預(yù)措施。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on influencing factors of shoulder joint dysfunction in patients with postoperative breast cancer

Cai Zhongbo,Fang Guizhen

(Zhejiang Chinese Medical University,Zhejiang 310053 China)

2015浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項目，編號：2015ZB051。

蔡中博單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)；方桂珍(通訊作者)單位：310018，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.006

1009-6493(2016)10C-3730-05

2016-01-27；

2016-09-20)

引用信息蔡中博,方桂珍.乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)功能障礙影響因素的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2016,30(10C):3730-3734.