楊淑蓮教授治療淋巴瘤經(jīng)驗(yàn)※

王茂生　李　君　孫長(zhǎng)勇　周玉才

(河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科，河北　廊坊　065000)

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楊淑蓮教授治療淋巴瘤經(jīng)驗(yàn)※

王茂生李君孫長(zhǎng)勇周玉才

(河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科，河北廊坊065000)

楊淑蓮教授， 2008年獲“河北省首屆名中醫(yī)”稱號(hào)，第四批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合療法治療各類常見血液病，文章將楊教授治療淋巴瘤經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了介紹。

淋巴瘤；中醫(yī)藥療法 ；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；楊淑蓮

楊淑蓮，主任醫(yī)師，中國(guó)中醫(yī)血液專病醫(yī)療中心、河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，河北省首屆名中醫(yī)，第四批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合療法治療各類常見血液病，現(xiàn)將楊教授治療淋巴瘤經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和(或)淋巴組織，以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓最易受累，無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊是其特征性的臨床表現(xiàn)，可伴有某些器官的受壓迫癥狀。病變侵犯淋巴結(jié)外組織如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、骨骼或皮膚等，則表現(xiàn)為相應(yīng)組織器官受損的癥狀，當(dāng)淋巴瘤浸潤(rùn)骨髓時(shí)可形成淋巴瘤細(xì)胞性白血病。常有發(fā)熱、盜汗及消瘦等全身癥狀，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)等。

淋巴瘤中醫(yī)尚無(wú)統(tǒng)一病名，依據(jù)患者常見局部淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)，多認(rèn)為屬中醫(yī)學(xué)石疽、失榮、痰核、疵癰等范疇[1]。楊教授認(rèn)為淋巴瘤是

正氣虧虛而外感邪毒，氣機(jī)郁滯而內(nèi)生痰瘀，致痰毒凝滯臟腑經(jīng)絡(luò)，臨床以瘰疬腫塊、脅下癥瘕，或見發(fā)熱為主要表現(xiàn)的癌病類疾病。《外科證治全生集·治法》曰：“大者，名惡核；小者，名痰核。與石疽初起相同。然其寒凝甚結(jié)，毒根最深，卻不易潰?！薄秱浼鼻Ы鹨健份d“凡惡核似射之……時(shí)有不痛者，不痛便不憂，不憂則救遲，救遲則殺人，是宜早防之”，“惡核病卒然而起，有毒。若不治入腹，煩悶殺人”。凡此“惡核”描述較為接近惡性淋巴瘤的特點(diǎn)，故以惡核命名，更能體現(xiàn)出此類疾病轉(zhuǎn)歸不良的臨床證候特點(diǎn)。楊教授認(rèn)為，惡核常以正氣內(nèi)虛、臟腑功能失調(diào)為本，外感四時(shí)不正之氣、六淫之邪毒為誘因而發(fā)病，以痰凝結(jié)滯為基本病理，痰為水液所聚，或邪熱爍津而成，倘若思憂悲恚，氣郁化火，飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，或邪毒內(nèi)陷，熱毒灼盛，均可導(dǎo)致津液輸布失常，痰濁內(nèi)生。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，阻閉經(jīng)絡(luò)，氣血澀滯，痰凝血瘀，相互膠結(jié)，漸積腫核，遂發(fā)本病。同時(shí)“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”，或留著肌膚，走竄筋骨，或內(nèi)陷臟腑，故累及范圍廣。故惡核為病，為痰毒內(nèi)阻，可寒可熱，可虛可實(shí)，當(dāng)辨證為治。早期痰毒內(nèi)阻，氣機(jī)瘀滯，可見乏力，食少納呆，胸脅或脘腹脹痛，口苦咽干；痰毒內(nèi)阻，外竄筋經(jīng)，內(nèi)傷臟腑，久留而不去，血?dú)饽Y(jié)，陽(yáng)氣虛憊痹阻，可見形寒肢冷，無(wú)汗，惡寒喜暖，瘰疬堅(jiān)硬如石，難潰難消。中期痰凝血瘀，相互膠結(jié)，內(nèi)可氣滯血瘀見頭痛頭重、脅下癥瘕、脘腑結(jié)痛，外可浸淫肌膚而見皮膚結(jié)節(jié)、黝黑、瘙癢、脫屑。后期痰毒內(nèi)阻，日久損及肝腎、氣血，可見面色白無(wú)華，神疲懶言，自汗，潮熱盜汗，眩暈耳鳴，形體消瘦，常為虛實(shí)夾雜，寒熱并見之證候。

2　首辨虛實(shí)

楊教授認(rèn)為淋巴瘤多為本虛標(biāo)實(shí)，臨證應(yīng)首辨虛實(shí)。實(shí)以痰、瘀、毒互結(jié)為主，虛以肝、脾、腎三臟虧損多見，晚期氣血陰陽(yáng)衰敗。故辨證論治應(yīng)緊緊抓住全身為虛，痰、毒、瘀為標(biāo)這一關(guān)鍵。

2.1氣郁痰凝證證見：頸項(xiàng)、腋下瘰疬，無(wú)痛不癢，皮色不變，胸脅或脘腹脹痛，或兼頭脹眩暈，精神抑郁，消瘦乏力，口苦咽干，食少納呆，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅或黯，苔白或膩，脈弦滑。治宜理氣開郁，化痰解毒。予柴胡疏肝散合消瘰丸加減。藥物組成：柴胡10 g，川芎10 g，枳殼10 g，香附10 g，陳皮15 g，青皮10 g，白芍藥15 g，清半夏10 g，生牡蠣30 g，玄參15 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，白術(shù)10 g，山慈姑6 g，甘草10 g，炮穿山甲10 g。若盜汗明顯者加浮小麥、麻黃根、五味子；口苦、咽干、便干者加龍膽草、黃芩。

方藥闡述：此證多見于淋巴瘤早期，尤其是霍奇金淋巴瘤，往往具有明顯癥狀(發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕)，故本方以疏肝理氣、暢通氣機(jī)之柴胡疏肝散為主，改善全身癥狀，炮穿山甲味咸，聯(lián)合應(yīng)用消瘰丸軟堅(jiān)散結(jié)，化痰通絡(luò)。

2.2寒痰凝滯證證見：頸項(xiàng)、腋下、鼠蹊瘰疬，無(wú)痛不癢，皮色不變，堅(jiān)硬如石，難潰難消，形寒肢冷，惡寒喜暖，或兼頭身及胸腹疼痛，神倦乏力，面色少華，小便清利，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉細(xì)。治宜溫化寒痰，軟堅(jiān)散結(jié)。予陽(yáng)和湯合消瘰丸加減。藥物組成：熟地黃10 g，肉桂6 g，麻黃6 g，鹿角膠(烊化)15 g，芥子10 g，炮姜5 g，白術(shù)15 g，生牡蠣30 g，玄參10 g，海藻10 g，夏枯草10 g，山慈姑6 g。氣虛者加黨參、黃芪；便溏者可加山藥、薏苡仁、扁豆。

方藥闡述：寒痰凝滯，痹阻于肌肉、筋骨、血脈，故局部或全身可見寒象。治宜溫化寒痰，軟堅(jiān)散結(jié)。方中炮姜、肉桂解寒凝；熟地黃滋補(bǔ)陰血，配以血肉有情之鹿角膠補(bǔ)腎助陽(yáng)，益精養(yǎng)血，兩者合用，溫陽(yáng)養(yǎng)血，以治其本；少佐麻黃，宣通經(jīng)絡(luò)，與諸溫和藥配合，可開腠理，散寒結(jié)，引陽(yáng)氣由里達(dá)表，通行周身；法“陽(yáng)化氣，陰成形”，加白術(shù)健脾和中，夏枯草散結(jié)，芥子利氣豁痰，玄參解毒滋陰，牡蠣、海藻咸寒，育陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)消瘰，山慈姑解毒。綜觀全方，溫陽(yáng)氣而散陰形。

2.3痰瘀互結(jié)證證見：面色黯黑，乏力，頸項(xiàng)或體表瘰疬，硬實(shí)累累，推之不移，隱隱作痛，甚至融合成團(tuán)塊，或見兩脅下癥瘕(肝脾大)，兼發(fā)熱，頭痛頭重，肌膚甲錯(cuò)，脫屑或身目俱黃，口干，胸悶，喘息，咳嗽，咯痰，納呆，腹痛，痞滿鼓脹，大便干結(jié)或溏稀，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，或有舌體胖大，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白或黃，脈弦或滑數(shù)。治宜化痰消瘀，解毒散結(jié)。予三棱湯合消瘰丸加減。藥物組成：三棱10 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，木香10 g，茯苓15 g，白術(shù)20 g，陳皮15 g，法半夏15 g，貓爪草15 g，芥子20 g，牡蠣30 g，川芎10 g，海藻15 g，玄參15 g，山慈姑6 g，白花蛇舌草15 g。發(fā)熱不退者加生石膏、水牛角、銀柴胡；頭痛者可分經(jīng)選用藁本、柴胡、細(xì)辛、天麻、獨(dú)活；黃疸者加茵陳、梔子；皮膚脫屑、瘙癢者加白鮮皮、蟬蛻。

方藥闡述：本證所用方以《周慎齋遺書》中三棱湯合消瘰丸為基本方加清熱解毒中藥化裁而成。方中三棱、莪術(shù)破血消瘀；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；木香行氣解郁；陳皮、法半夏化痰；芥子、貓爪草性溫，散結(jié)理氣，化痰止痛；佐以茯苓、白術(shù)健脾和中，防破血辛燥性烈傷及脾胃；玄參解毒滋陰；牡蠣、海藻咸寒，育陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)消瘰；加山慈姑、白花蛇舌草解毒。綜觀全方，具破血消瘀、化痰散結(jié)、健脾和中、清熱解毒之功。

2.4肝腎陰虛證證見：頸項(xiàng)、耳下、腋下瘰疬，質(zhì)地堅(jiān)硬，或腹內(nèi)結(jié)塊，形體消瘦，午后低熱，五心煩熱，盜汗，腰膝痠軟，或兼夜寐欠安，心煩易怒，失眠健忘，眩暈耳鳴，午后顴紅，兩脅疼痛，齒松發(fā)脫，舌紅或絳，苔薄或少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，解毒潰堅(jiān)。予知柏地黃湯合青蒿鱉甲湯加減。藥物組成：知母12 g，黃柏12 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，青蒿15 g，鱉甲(先煎)30 g，龜甲(先煎)15 g，僵蠶10 g，貓爪草15 g，丹參30 g，山慈姑15 g，夏枯草10 g，桑寄生30 g。骨骼痠痛明顯者加杜仲、羌活、獨(dú)活；失眠健忘者加益智仁、酸棗仁、茯神；潮熱盜汗、兩脅疼痛者加川楝子、地骨皮、沙參。

方藥闡述：方中知母清熱瀉火而長(zhǎng)于清潤(rùn)，黃柏瀉火解毒而除骨蒸、清虛熱，二者相須為用重在滋陰降火，防腎陰耗竭；鱉甲直入陰分，咸寒滋陰，以退虛熱；青蒿芳香清熱透毒，引邪外出；生地黃甘涼滋陰；牡丹皮涼血透熱；丹參活血，透熱而不傷陰，養(yǎng)陰而不戀邪；桑寄生、山茱萸補(bǔ)腎；茯苓健脾；加貓爪草、山慈姑、夏枯草、龜甲、僵蠶軟堅(jiān)化痰。共奏養(yǎng)陰清熱、解毒潰堅(jiān)之功。

方藥闡述：惡核病勢(shì)危急或疾病晚期(骨髓浸潤(rùn)或淋巴瘤白血病)者，痰毒浸淫臟腑，內(nèi)蘊(yùn)骨髓，髓不能化生氣血，見氣血虧虛，為虛實(shí)夾雜，寒熱并見之證候。方中人參、黃芪、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣；四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血；香附、浙貝母、夏枯草、陳皮行氣散結(jié)化痰；半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥。

3　典型病例

王某，65歲，男，農(nóng)民。2012-06-15就診。腹脹、納差3個(gè)月?；颊哂?012-03因間斷咳嗽、咯痰伴胸悶、氣短于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，結(jié)合患者下肢水腫及肝脾大，考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺源性心臟病，心功能不全，予抗感染、化痰平喘治療后，咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)，因脾及頸部淋巴結(jié)大未見好轉(zhuǎn)，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.27×109/L，血紅蛋白149 g/L ，血小板計(jì)數(shù)111.0×109/L，考慮血液系統(tǒng)疾病，轉(zhuǎn)至石家莊某醫(yī)院。頸部淋巴結(jié)活檢提示：B淋巴細(xì)胞增殖性疾病，慢性淋巴細(xì)胞白血病或小B細(xì)胞淋巴瘤可能性大。家屬拒絕美羅華聯(lián)合化療，求服用中醫(yī)，經(jīng)人介紹轉(zhuǎn)入我院?？淘\：面色萎黃無(wú)華，目珠不黃，精神倦怠，納食欠佳，口中乏味，不惡風(fēng)，無(wú)自汗，手足冰涼，下肢水腫，小便清利，頸部可觸及瘰疬，腹部可及癥瘕平臍，質(zhì)中等，光滑無(wú)壓痛，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：非霍奇金淋巴瘤 小B細(xì)胞淋巴瘤Ⅳ期。中醫(yī)診斷：惡核(寒痰凝滯)。治宜溫化寒痰，軟堅(jiān)散結(jié)。予陽(yáng)和湯合消瘰丸加減。藥物組成：熟地黃20 g，肉桂6 g，麻黃6 g，鹿角膠(烊化)15 g，芥子10 g，炮姜10 g，白術(shù)15 g，生牡蠣30 g，貓爪草10 g，海藻10 g，澤瀉20 g，山慈姑6 g，厚樸15 g，黨參15 g，山藥15 g，白花蛇舌草10 g。日1劑，頭煎加水500 mL，煎汁200 mL，二煎加熱水400 mL，取汁200 mL，兩煎混合，分早、晚2次溫服。上方服20劑，諸癥改善，頸部淋巴結(jié)變小及脾臟回縮，納食可。外周血象平穩(wěn)，繼服小金丹1丸，日1次。生活如常，堅(jiān)持隨訪。

按：相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)惡性淋巴瘤明確的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于“惡核”的善惡區(qū)分往往通過(guò)陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、表里來(lái)判斷，四診合參，八綱為紀(jì)。本例患者起病見腹部癥瘕，頸部瘰疬，辨證為痰毒內(nèi)阻之實(shí)證；手足不溫，下肢水腫，小便清利，苔白，脈沉細(xì)為寒邪凝滯。治宜攻補(bǔ)兼施，溫化寒痰，利濕，軟堅(jiān)解毒?？紤]患者年齡較大，當(dāng)顧護(hù)胃氣，予山藥、黨參、厚樸補(bǔ)腎健脾行氣，以防攻邪傷正。病情平穩(wěn)后，邪正相爭(zhēng)緩和，予丸散之劑，化瘀散結(jié)，且依從性好。

4　體　會(huì)

4.1化痰消瘀為祛邪之關(guān)鍵朱丹溪曰：“塊乃有形之物，痰于食積死血而成也?！碧的?，相互膠結(jié)，漸積腫核，遂發(fā)惡核。并且惡核變證兼證繁多，可伴痰濁濕盛，見身重、鼓脹、懸飲；可伴邪熱熾盛，見高熱驚厥；可伴濕熱內(nèi)蘊(yùn)，見目黃、身黃；痰瘀交阻于皮膚，可見肌膚黝黑、甲錯(cuò)、脫屑；痰瘀結(jié)于脅下成癥瘕；瘀阻致血行脈外可見出血；瘀阻清竅可致頭重、頭痛。結(jié)合病機(jī)，痰瘀的消除是治療的關(guān)鍵，其治療重點(diǎn)應(yīng)從痰入手。早期可用化痰散結(jié)之藥，如芥子、半夏、商陸；隨病情進(jìn)展，腫瘤漸大，質(zhì)地趨堅(jiān)硬，治療可側(cè)重軟堅(jiān)散結(jié)之品，如夏枯草、貓爪草、海藻、昆布、穿山甲、土茯苓等；病程日久，痰毒內(nèi)阻化熱，此時(shí)可在軟堅(jiān)散結(jié)基礎(chǔ)上加用清熱解毒之劑，如七葉一枝花、白花蛇舌草、半枝蓮、石上柏、山慈姑、黃藥子等。惡核之痰瘀互結(jié)者臨證多見，瘀久膠著，一般發(fā)表攻里、扶正補(bǔ)虛難有建樹，故在惡核治療中，聯(lián)合破血消瘀、潰堅(jiān)散結(jié)方藥，方有奇效。

4.2注重變證、兼證現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療多采用放、化療，基于此的變證、兼證分析，可使中醫(yī)治療變得更加系統(tǒng)和靈活，分期論治，可起到良好的減毒增效作用，使中西醫(yī)能有機(jī)結(jié)合。如在放療期間，可給予清熱解毒、益氣養(yǎng)陰方藥，如清熱地黃湯合沙參麥冬湯加減；化療期間惡心嘔吐明顯者，可予益胃生津降逆止嘔之益胃湯合旋覆代赭湯加減；化療后見面黃、倦怠乏力，手足心熱者，為痰瘀內(nèi)阻，藥毒耗傷氣陰，可予參芪清熱顆粒(廊坊市中醫(yī)醫(yī)院驗(yàn)方：太子參、黃芪、補(bǔ)骨脂、女貞子、黃精、黃藥子、白花蛇舌草等)或貞芪扶正膠囊益氣養(yǎng)陰。

4.3內(nèi)治法與外治法相結(jié)合我國(guó)T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞(NK)淋巴瘤的相對(duì)構(gòu)成占所有淋巴瘤的21.38%，以結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤(鼻型)最為常見，也是最具中國(guó)特色的淋巴瘤類型之一[1]?；颊叱Ｓ斜侨⒈浅鲅?、壞死疼痛等癥狀，在鼻部腫瘤局部，可選用六神丸或云南白藥外敷，以清熱解毒，止痛止血。對(duì)腹部癥瘕伴疼痛者，可予西黃丸研末醋調(diào)局部外敷。對(duì)局部淋巴結(jié)腫大者，可予普濟(jì)方之貼惡核散：赤小豆25 g，豬牙皂角25 g，硝石25 g，黃柏25 g，木鱉子25 g，研磨成末，蛋清調(diào)敷局部，日1次。

(指導(dǎo)老師：楊淑蓮)

[1]許亞梅，賈玫，張雅月，等.惡性淋巴瘤(石疽)常見證候要素及中醫(yī)證型初探[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(10)：727-729.

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.002

王茂生(1974—)，男，副主任中醫(yī)師，碩士。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合血液病診療、造血干細(xì)胞移植。

R733; R733.405

A

1002-2619(2016)01-0008-04

2014-02-05)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(第二批)(編號(hào)：2013013018C)