IgA腎病血尿中醫(yī)研究近展

謝文佳 陳洪宇

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院·杭州 310000）

IgA腎病血尿中醫(yī)研究近展

謝文佳 陳洪宇*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院·杭州 310000）

IgA腎病是常見的一種原發(fā)性腎小球疾病，臨床上以肉眼或鏡下血尿為主要表現(xiàn)，現(xiàn)就該病近年來在病因病機(jī)、辨證論治、藥物治療等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

IgA腎病 中醫(yī)研究 綜述

IgA腎?。↖gA nephropathy,IgAN）又稱Berger's病，是由Berger和Hinglais于1968年首次提出的一種全球范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，是導(dǎo)致終末期腎臟病的常見病因之一。其臨床上以肉眼或鏡下血尿為主要表現(xiàn)，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎功能損害，相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)“尿血”“溺血”等范疇，目前中醫(yī)藥在治療IgAN血尿方面具有獨特的優(yōu)勢。本文將從病因病機(jī)、辯證論治、藥物治療等方面總結(jié)IgAN血尿中醫(yī)研究進(jìn)展，綜述如下：

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 基于標(biāo)本虛實辨病機(jī)

馬居里[1]教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證，其中，腎元虧虛為發(fā)病的核心。脾腎虧虛，血失統(tǒng)攝，出血致瘀是本病血尿遷延的主要原因。李學(xué)銘[2]教授認(rèn)為，本病病機(jī)總屬屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜。本虛為氣血陰陽虧虛及臟腑虛損；標(biāo)實主要為濕、熱、瘀等，是導(dǎo)致疾病惡化的主要病理因素。金惠伯[3]教授認(rèn)為，本病的病位在腎，并可涉及肝、脾、肺等臟腑。其病性多屬本虛標(biāo)實，本虛以氣虛和陰虛為主，標(biāo)實以濕熱和瘀血多見。其病機(jī)以腎絡(luò)受損及肺脾腎不固為中心。劉寶厚[4]教授認(rèn)為為本病病位在腎，屬本虛標(biāo)實之證，其主要的病機(jī)是熱傷脈絡(luò)及脾腎不固。

1.2 基于內(nèi)外誘因辨病機(jī)

張琳琪[5]教授認(rèn)為，IgAN血尿多由內(nèi)因—先天稟賦不足，素體陰虛、氣虛或者氣陰兩虛；外因—風(fēng)、寒、濕、熱等外邪；另有飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷及過勞等其他原因共同所致。病位在腎與膀胱。隋淑梅[6]教授認(rèn)為IgAN血尿的主因為“胞移熱于膀胱”。其熱之來源，有外感—風(fēng)熱、熱毒；內(nèi)傷—勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、內(nèi)蘊(yùn)濕熱二端，二者相互影響，加重血尿的發(fā)生。殷佳珍[7]認(rèn)為，IgAN血尿發(fā)病的內(nèi)在因素在于臟腑虧虛，其中以腎臟的虛損為主，但此病的發(fā)病、反復(fù)和加重，多與患者感受外邪—風(fēng)邪、濕熱之邪有關(guān)。

1.3 基于三焦、經(jīng)絡(luò)理論辨病機(jī)

焦安欽[8]教授認(rèn)為，IgAN血尿進(jìn)一步發(fā)展的病因多為上焦、中焦、下焦通調(diào)失司。三焦環(huán)環(huán)相扣，病邪經(jīng)三焦傳變。其中，瘀血毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦是本病發(fā)生的主要因素。黃從政[9]教授認(rèn)為少陽三焦樞機(jī)不利、氣化失司是致腎小球硬化、IgAN血尿的病機(jī)關(guān)鍵。劉玉寧[10]教授認(rèn)為，絡(luò)息成積是貫穿本病始終的病理學(xué)改變。絡(luò)息成積之說，與本病細(xì)胞外基質(zhì)增生以及腎小球硬化等微觀病理改變頗為一致。趙玉庸[11]教授以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏故不通”及葉天士“久病入絡(luò)”為理論指導(dǎo)，提出“腎絡(luò)瘀阻”病機(jī)學(xué)說。

2 辨證論治

對于IgAN血尿的辨證論治，諸多醫(yī)家大多采取八綱辨證和分期辨證相結(jié)合為主，并結(jié)合臨床具體情況加以變通，靈活應(yīng)用。

2.1 八綱辨證

何琳[12]把本病分為六型：（1）風(fēng)熱擾絡(luò)證，治以銀翹散合小薊飲子疏風(fēng)清熱利咽；（2）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以三仁湯合小薊飲子清熱利濕涼血；（3）氣陰兩虛證，治以參麥飲合小薊飲子益氣養(yǎng)陰止血；（4）肺腎陰虛證，治以二至丸合小薊飲子滋養(yǎng)肺腎止血；（5）肝腎陰虛證，治以一貫煎合小薊飲子滋陰潛陽止血；（6）氣滯血瘀證，治以桃紅四五湯活血化瘀。張琪[13]教授把本病科分為四型；（1）瘀熱互結(jié)證：治以清熱解毒飲涼血化瘀；（2）腎陰虧虛證：治以加味理血湯滋腎陰清熱止血；（3）氣陰兩虛證：治以益氣養(yǎng)陰湯益氣養(yǎng)陰止血；（4）腎氣不固證：治以益氣補(bǔ)腎固攝合劑益氣補(bǔ)腎止血。

2.2 三焦辨證

焦安欽[8]教授認(rèn)為IgAN血尿急性期與發(fā)作期應(yīng)病治上焦，方取銀翹散合瀉白散加減；上焦不治則傳中焦，表現(xiàn)為心移熱于小腸而尿血，方取導(dǎo)赤散合清心蓮子飲加減；或中焦脾胃氣虛，氣不攝血，方取舉元煎加減；若濕熱、瘀血毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦，則應(yīng)病治下焦，方取八正散加減。

2.3 分期論治

李勇[14]等認(rèn)為本病早期以“肉眼血尿”為主，治以清熱解毒、涼血活血兼化瘀通絡(luò)：緩慢發(fā)展期則多以“鏡下血尿”為主，治以益氣養(yǎng)血、活血、化瘀通絡(luò)。鄭新[15]主任認(rèn)為本病治療應(yīng)分緩急，風(fēng)熱犯肺、胃腸濕熱、下焦?jié)駸嵴邞?yīng)急則治其標(biāo)，治療當(dāng)以驅(qū)邪為主；腎陰虧虛、脾腎氣虛、肺腎不足緩則治其本，治療當(dāng)以補(bǔ)益本虛為主。黃春林[16]教授認(rèn)為IgAN發(fā)作性肉眼血尿者應(yīng)區(qū)分發(fā)作時處理和平時預(yù)防。發(fā)作時應(yīng)以清熱涼血，止血和絡(luò)為大法，平時預(yù)防可以補(bǔ)益肺脾腎為主。張鐸教[17]授認(rèn)為本病急性發(fā)作期中醫(yī)辨證屬于腎經(jīng)實熱證，治以泄腎涼血法；慢性遷延期中醫(yī)辨證屬于腎氣腎陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰法。

2.4 其他論治

許多學(xué)者提出了從咽喉論治IgAN，為血尿的治療提供了新思路。杜安民[18]、王子昆[19]、于藜[20]、李四平[21]等認(rèn)為喉為肺之系，屬腎所主，咽喉是外邪—風(fēng)熱之邪侵犯腎臟的重要通路之一，治療上大多采取清利咽喉、涼血止血之法。

3 專方專藥

近年來，在辨證論治的基礎(chǔ)上，眾多醫(yī)家創(chuàng)立了治療IgAN血尿的基本方，在臨床研究觀察中取得了較好療效。

段文呂[22]以益氣養(yǎng)陰方為主治療60例IgAN患者，顯效I5例，有效40例，無效5例，總有效率為91%。益氣養(yǎng)陰方由黃芪、黨參、生地黃、熟地黃、茯苓、山藥、澤瀉、金櫻子、芡實、白茅根、茜草、白術(shù)、杜仲組成，具有益氣健脾、補(bǔ)腎益精的功效。谷燕[23]針對下焦?jié)駸嶙C型的IgAN血尿患者在西藥治療的基礎(chǔ)上加用小薊飲子加味治療，取得明顯治療效果，尿紅細(xì)胞計數(shù)減少明顯少于對照組（P＜0.05）。該方具有清熱涼血，化瘀止血作用。翁端怡[24]抓住“血瘀”這一導(dǎo)致IgAN發(fā)生發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，自擬益腎化瘀方治療兒童IgAN。治療后患者血尿明顯減少，血液高凝狀態(tài)明顯改善（P＜0.05）。益腎化瘀方由大小薊、藕節(jié)、茜草、丹參、熟地黃、淡附子、山茱萸、金櫻子、琥珀粉組成，具有益腎活血化瘀的功效。李紅哲[25]將200例IgAN患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)ACEI、抗凝、抗感染、降壓等治療；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上合用歸脾湯隨證加減治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01），從而推斷出歸脾湯對于慢性持續(xù)性血尿或僅見鏡下血尿的IgAN患者有較好的治療作用。魏敏[26]將70例單純血尿型IgAN患者分成兩組，治療組予腎病II號方（黃芪、女貞子、墨旱蓮、熟地黃、山藥、牡蠣、山萸肉、小薊、白茅根），對照組給予血尿安膠囊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎病II號方與血尿安膠囊均能減輕血尿，但治療組紅細(xì)胞C3b受體活性明顯升高，紅細(xì)胞表而吸附的免疫復(fù)合物明顯降低，從而推測腎病II號方能通過調(diào)節(jié)紅細(xì)胞兔疫功能來治療IgAN血尿。

4 中成藥

中成藥具有制劑嚴(yán)格、服藥方便等優(yōu)點，隨著現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展，在治療IgAN血尿方面取得了很大的進(jìn)步。

王少華[27]將100例IgAN患者隨機(jī)分為血尿康膠囊組(治療組)50例，雷公藤多苷片組(對照組)50例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血尿康膠囊有減輕IgAN血尿、蛋白尿作用，控制血尿療效優(yōu)于雷公藤苷片組(P ＜0.05)。血尿康膠囊主要成分包括:地黃、墨旱蓮、發(fā)酵蟲草菌粉、琥珀、三七、白及等，具有補(bǔ)腎滋陰，清熱涼血、止血的功效。聶莉芳[28]提出以益氣滋腎法為主治療IgAN，自創(chuàng)滋腎益氣顆粒，觀察臨床病例211例，其中治療組109例，對照組102例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療12周后，治療組血尿恢復(fù)正常率、改善1級以上的比率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.001)。王祥生[29]將100例IgAN患者隨機(jī)分為治療組60例和對照組20例，治療組口服白金膠囊，對照組口服雷公藤多甙片，連服6個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治療后尿紅細(xì)胞計數(shù)及畸形率低于治療前(P ＜0.01)，亦低于對照組治療后(P＜0.01)。白金膠囊由黃芪、冬蟲夏草、金櫻子、白茅根、茜草、生地黃、三七、銀花、連翹、黃芩、小薊、仙鶴草組成，具有清熱化瘀，滋陰補(bǔ)腎的功效。謝權(quán)[30]隨機(jī)將80例IgAN血尿患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，其中對照組使用黃葵膠囊進(jìn)行治療，觀察組使用益腎膠囊治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療的總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組(P ＜0.05)。益腎膠囊由生黃芪、芡實、丹參、黨參、白術(shù)、生地、澤瀉、白茅根組成，具有補(bǔ)腎氣、化瘀止血的功效。此外，有文獻(xiàn)顯示[31～34]，復(fù)方丹參注射液、百令膠囊、康腎止血顆粒、腎絡(luò)寧等對治療該病具有一定的療效。

5 結(jié)語

IgAN臨床表現(xiàn)雖然簡單，但其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。中醫(yī)從IgAN最為突出的臨床癥狀—血尿入手，闡述其病因病機(jī)、辯證論治，取得了較為豐富的研究成果。但是，中醫(yī)藥的發(fā)展離不開現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的對其的推動作用，因此今后應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)辨證分型與病理學(xué)診斷相結(jié)合，中草藥研究與現(xiàn)代藥理學(xué)相結(jié)合，為IgAN血尿的診治提供更多的客觀依據(jù)。

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（2016-05-23 收稿）

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