心房顫動(dòng)的中醫(yī)診治進(jìn)展

劉育函 戴國(guó)華

（山東中醫(yī)藥大學(xué)·濟(jì)南 250014）

·綜述·

心房顫動(dòng)的中醫(yī)診治進(jìn)展

劉育函 戴國(guó)華*

（山東中醫(yī)藥大學(xué)·濟(jì)南 250014）

心房顫動(dòng)是一種臨床常見(jiàn)的疾病，不僅給患者帶來(lái)了諸多痛苦，且其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者健康。西醫(yī)治療房顫已經(jīng)取得了一定療效，但對(duì)藥物的副作用和復(fù)律后的病情反復(fù)并無(wú)良策。中醫(yī)學(xué)以其整體觀念，辨證論治的特點(diǎn)，在房顫的診治方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文綜述了古今醫(yī)家對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)以及中醫(yī)的特色診治方法，以期進(jìn)一步弘揚(yáng)房顫中醫(yī)診治優(yōu)勢(shì)和特色，提高臨床診療水平。

心房顫動(dòng) 中醫(yī)藥 本虛標(biāo)實(shí)

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation,AF）簡(jiǎn)稱房顫，是指規(guī)則的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波（頻率可達(dá)350-600次/分），使心房失去有效的收縮，進(jìn)而引起心臟泵血功能失常的一種臨床常見(jiàn)的心律失常。如不及時(shí)干預(yù)，長(zhǎng)期房顫的患者可出現(xiàn)心功能不全和血栓栓塞等多種并發(fā)癥。據(jù)調(diào)查[1]，目前我國(guó)房顫的總患病率為0.77%，且患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高，80歲以上年齡組的患病率可達(dá)7.5%。因此，提升房顫的中醫(yī)、西醫(yī)診治水平具有十分重要的意義?，F(xiàn)將目前中醫(yī)對(duì)房顫的診治進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)

1.1 古代醫(yī)家對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)籍中并無(wú)房顫之名，根據(jù)房顫典型的臨床癥狀和體征，房顫應(yīng)與古代醫(yī)籍中“心動(dòng)悸”、“驚悸”、“怔忡”、“短氣”、“暈厥”、“促疾”、“雀啄”等相對(duì)應(yīng)?！端貑?wèn)·平人氣象論》曰：“……乳之下其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！薄端貑?wèn)·舉痛論》曰：“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣?！薄端貑?wèn)·痹論》云：“胸痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！庇纱丝梢?jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)驚悸、怔忡之名，但已經(jīng)認(rèn)識(shí)到其病因可為宗氣外泄、心脈不通、突受驚恐和感受外邪等，并在《素問(wèn)·三部九侯論》中記載了“參伍不調(diào)”、“乍疏乍數(shù)”、“脈代而鉤”等異常脈象。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈癥并治》云：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！薄督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中曰：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱者為悸”?！靶南录?，半夏麻黃丸主之。”由此可見(jiàn)，早在漢代，張仲景就認(rèn)識(shí)到了心悸的病因可為驚擾、水飲、虛勞和汗后受邪，并記載了炙甘草湯和半夏麻黃丸分治兩種不同證型的心悸，以及心動(dòng)悸“脈結(jié)代”的特殊脈象。宋金名醫(yī)成無(wú)己在《傷寒明理論·悸》中寫道：“其氣虛者，由陽(yáng)氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動(dòng)而為悸也；其飲停者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也”, 將心悸的病因概括為氣虛和痰飲兩端。金元時(shí)期朱丹溪在《丹溪手鏡·悸》中提到：“有痰飲者，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也”。“有氣虛者，由陽(yáng)明內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)，心悸脈代，氣血內(nèi)虛也，宜炙甘草湯主之?！边@不但與仲景用炙甘草湯氣血雙補(bǔ)治療心動(dòng)悸之法一脈相承，而且將心悸的病因歸結(jié)到了“虛”和“痰”上。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治證目》中載：“心跳心慌，用歸脾、安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！敝赋隽藢?duì)于瘀阻心脈型的心悸，采用活血化瘀之法往往能夠奏效。名醫(yī)張錫純?cè)谧约旱摹夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論心病治法》中講道：“有其驚悸恒發(fā)于夜間，每當(dāng)交睫于甫睡之時(shí)，其心中即驚悸而醒，此多因心下停有痰飲。心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫，故做驚悸也。宜清痰之藥與養(yǎng)心之藥并用。方用二陳湯加當(dāng)歸、菖蒲、遠(yuǎn)志煎湯送服朱砂細(xì)末三分，有熱者加玄參數(shù)錢，自能安枕熟睡而無(wú)驚悸矣?！碧崾玖嘶到祷?，養(yǎng)血寧心對(duì)治療驚悸的重要作用。

1.2 當(dāng)代醫(yī)家對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無(wú)房顫之名，中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷專業(yè)委員會(huì)將房顫定名為“心動(dòng)悸”[2]。近年來(lái)，醫(yī)家楊湖[3]在分析房顫病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)病名的命名規(guī)律，提出房顫的中醫(yī)病名應(yīng)為“心脈顫動(dòng)病”，簡(jiǎn)稱“心顫”。此外，楊湖還認(rèn)為，心電圖是中醫(yī)望診的延伸，主張除癥狀明顯型房顫患者外，無(wú)癥狀型房顫的患者也應(yīng)該借助心電圖確診房顫。對(duì)于本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，醫(yī)家觀點(diǎn)有所不同。張宏吉[4]認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)理主要是心之氣血不足，脈流不暢，心失所養(yǎng)。周仕亮[5]辨證認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，心陽(yáng)或心陰兼而虧虛是其本，血瘀水停是其標(biāo)。李慶海教授[6]結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為房顫以痰瘀互結(jié)型多見(jiàn)，多兼有氣虛、血瘀、郁熱，本虛主要是氣虛和陰虛，標(biāo)實(shí)主要為痰、瘀、熱。何立人教授[7]從痰濕論治房顫，認(rèn)為氣血不足，加之濕邪稽留，痰濕瘀血阻遏心絡(luò)誘發(fā)或加重了房顫。張國(guó)倫教授[8]認(rèn)為，臟腑虛損為老年房顫的病理基礎(chǔ)，久病、勞累、飲食失節(jié)、寒邪侵襲和情志所傷為常見(jiàn)病因，氣虛、陰虛、瘀血阻滯為基本病機(jī)，且這一病機(jī)貫穿始終，體現(xiàn)在各個(gè)時(shí)期。白瑞娜[9]認(rèn)為，外感六淫邪氣和內(nèi)生風(fēng)邪皆可擾亂心神致快速型房顫的發(fā)生，提示了房顫發(fā)生的外感因素和多臟腑的相關(guān)性。

綜合以上諸家觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為，房顫內(nèi)外因皆可致病，其病位在心，但與肝脾肺腎密切相關(guān)；基本病理性質(zhì)可分為虛實(shí)兩端，虛者為氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛，實(shí)者為水飲、瘀血、痰濁等，虛實(shí)之間既可以互相夾雜，又可以互為因果。

2 中醫(yī)對(duì)房顫的治療

2.1 古方化裁治療

炙甘草湯出自《傷寒論》，仲景用治脈結(jié)代，心動(dòng)悸之證。關(guān)洪峰[10]在炙甘草湯原方中加入黃芪、白芍、丹參和葶藶子，治療并觀察了心力衰竭并發(fā)的快速型房顫23例，結(jié)果提示加味炙甘草湯對(duì)心力衰竭并發(fā)的快速型房顫安全有效，轉(zhuǎn)復(fù)成功率達(dá)65.23%。杜貴傳[11]觀察生脈散加減治療30例老年房顫患者，結(jié)果顯示23例患者3d內(nèi)心電圖恢復(fù)正常。劉東方[12]將60例痰熱蘊(yùn)結(jié)型心悸患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組30例，對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥對(duì)因治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予小陷胸湯。治療一個(gè)月后認(rèn)為小陷胸湯能有效緩解房顫患者的臨床癥狀，且能明顯降低患者血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體水平。曹佑德[13]用血府逐瘀湯加減治療陣發(fā)性孤立性房顫患者68例，連服10～16個(gè)療程后，根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖確定療效，得出有效率為89.7%的結(jié)論。

2.2 當(dāng)代驗(yàn)方治療

張艷教授[14]明確提出房顫的發(fā)生是以心氣陰兩虛為主要病機(jī)，伴有瘀血內(nèi)擾心神。所以，滋養(yǎng)心陰、養(yǎng)心血、補(bǔ)益心氣、溫心陽(yáng)是治療房顫的關(guān)鍵，并潛心研制出了定心湯（生地、人參、黃芪、炙甘草、麥冬、丹參、紅花），治療房顫效果顯著。李永泰[15]自創(chuàng)益氣化痰飲（人參、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、桂枝、橘紅、半夏、枳殼、陳皮、膽星、炙甘草）并隨證加減治療房顫38例，顯效19例，有效14例。周仕亮[5]自擬消顫湯（黃芪30g，白術(shù)、茯苓各15g，防風(fēng)、羌活各2g，杭菊花10g，甘草3g）治療風(fēng)濕性心臟病伴發(fā)房顫18例，結(jié)果示顯效13例，有效3例，總有效率為89.8%。張文高教授[16]對(duì)心悸氣虛血瘀證體會(huì)頗深，自創(chuàng)健心靈復(fù)脈靈（黃芪、桂枝、丹參、川芎、甘松等）以益氣活血，養(yǎng)心復(fù)脈，臨床療效顯著。此外。張文高教授還主張選藥應(yīng)充分考慮中藥現(xiàn)代藥理學(xué)成果，辯證選用有明確藥理學(xué)作用的中藥，達(dá)到治“證”與治“病”的高效統(tǒng)一。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

李杰[17]將106例陣發(fā)性房顫患者按入院順序隨機(jī)分組，炙甘草湯聯(lián)合胺碘酮組治療46例，總有效率91.3%；胺碘酮組治療30例，總有效率83.3%；單純中藥組炙甘草湯治療30例，總有效率63.3%。各組之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。結(jié)論：炙甘草湯聯(lián)合胺碘酮組療效明顯高于兩組對(duì)照組（P＜0.05）。趙文學(xué)[18]將138例陣發(fā)性房顫患者隨機(jī)分為2組，治療組76例，給予養(yǎng)血復(fù)脈飲合用心律平治療；對(duì)照組62例給予心律平治療，4周后進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療組的臨床療效、心電圖改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），不良反應(yīng)方面治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示養(yǎng)血復(fù)脈飲合用心律平治療房顫療效確切且不良反應(yīng)少。苑立軍[19]觀察了老年冠心病合并房顫患者82例，隨機(jī)將他們分為治療組45例和對(duì)照組37例，每天均給予胺碘酮600～800mg，分3～4次口服，1周后藥量改為200mg每天，治療組加用參麥注射液靜滴。通過(guò)觀察兩組患者治療前后的各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果示：治療組臨床療效、心功能療效分別為82.22%和88.86%，對(duì)照組分別為56.76%和53.85%，兩組差異有非常顯著性意義（P均＜0.01）。提示了參麥注射液聯(lián)合胺碘酮治療老年冠心病合并房顫療效顯著。李樹仙[20]選擇了64例心衰伴陣發(fā)性房顫患者，隨機(jī)分為治療組（穩(wěn)心顆粒協(xié)同替米沙坦+常規(guī)治療組）和對(duì)照組（替米沙坦+常規(guī)治療組），每組各32例。治療前兩組患者的心衰等級(jí)、年齡和性別無(wú)顯著差異（P＞0.05），一般生理狀態(tài)基本相同，兩組均使用相應(yīng)基礎(chǔ)疾病藥物常規(guī)治療。治療1個(gè)月后，比較兩組間的心率、LVEF、運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)以及BNP水平等，得出穩(wěn)心顆粒協(xié)同常規(guī)治療能夠提高慢性心衰和陣發(fā)性房顫患者的活動(dòng)耐量，抑制心室重塑，改善左房?jī)?nèi)徑，降低心率，減少房顫發(fā)作次數(shù)，且無(wú)肝腎功能損害的結(jié)論。

2.4 針刺及其他治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體經(jīng)絡(luò)具有運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的作用，針刺、耳針以及穴位埋線等皆有調(diào)節(jié)人體生理功能，防治疾病的作用。夏元石等[21]通過(guò)臨床觀察認(rèn)為，對(duì)于陣發(fā)性快速房顫，針刺內(nèi)關(guān)、郄門、血海和三陰交等穴位并配合藥物治療的療效明顯優(yōu)于單純的藥物治療，值得臨床推廣。楊志新[22]通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，心安寧滴鼻劑具有避免肝腸首過(guò)效應(yīng)，方便快捷，起效迅速的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于臨床治療房顫有一定的前景。此外，尚有沙德松[23]通過(guò)中藥直腸給藥，范祖成[24]應(yīng)用心理治療結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持療法成功治療房顫的報(bào)道。

3 結(jié)語(yǔ)

近幾年來(lái)，中醫(yī)藥治療房顫的療效已經(jīng)逐步得到證實(shí)，中藥注射劑、中成藥也越來(lái)越多的走向臨床。中醫(yī)藥正憑借其治法多樣，毒副作用小，安全性高等特點(diǎn)在房顫的治療中扮演著越來(lái)越重要的角色。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的邁進(jìn)，信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，真實(shí)世界的研究越來(lái)越受到業(yè)界重視，而目前中醫(yī)對(duì)房顫的研究多還停留在臨床療效觀察和個(gè)案總結(jié)上，缺乏前瞻性、大樣本、多中心的臨床數(shù)據(jù)挖掘和數(shù)據(jù)整理，使諸家經(jīng)驗(yàn)的可信度降低，不利于大范圍的臨床推廣，限制了房顫中醫(yī)診治水平的提高。今后，有必要進(jìn)一步規(guī)范房顫的證型和方藥，并運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)等現(xiàn)代工具，深入挖掘房顫的證候分布和用藥規(guī)律，為該病的診療提供更加有效的方法和更加可信的依據(jù)。

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（2016-05-31 收稿）

* 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·濟(jì)南 250014