側(cè)臥位下盲探置入支氣管堵塞器的護理配合

盧曉清　楊俊華

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側(cè)臥位下盲探置入支氣管堵塞器的護理配合

盧曉清楊俊華

目的：探討側(cè)臥位下盲探置入支氣管堵塞器的護理配合方法。方法：選取2015年2月～2016年2月我院麻醉科側(cè)臥位下盲探置入支氣管堵塞器的麻醉患者20例，總結(jié)術(shù)前準備、術(shù)中、術(shù)后的護理及并發(fā)癥的預(yù)防方法，總結(jié)護理經(jīng)驗。結(jié)果：20例手術(shù)患者均在麻醉誘導(dǎo)和擺好側(cè)臥位后，將支氣管堵塞器成功插入預(yù)定支氣管，置入技術(shù)的成功率高，沒有不良并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：盲探置入支氣管堵塞器麻醉需要護士與麻醉醫(yī)師嫻熟配合，才可保證插管過程平穩(wěn)，成功率高，特別是體位的擺放也十分重要。插管后協(xié)助麻醉醫(yī)師加強氣道管理，能最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

側(cè)臥位；支氣管堵塞器；麻醉；護理配合

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.035

隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展以及科學技術(shù)的提高，單肺通氣麻醉是現(xiàn)代胸外科手術(shù)常用的一種麻醉技術(shù)。單肺通氣麻醉不僅應(yīng)用于濕肺、支氣管胸膜瘺、大咯血、胸腔鏡檢查患者,也常規(guī)應(yīng)用于食管癌根治術(shù),左或右全肺及肺葉切除術(shù),肺大泡切除及支氣管灌洗術(shù)等,以減輕開胸側(cè)肺損傷及阻止兩肺間的交叉感染。采用雙腔支氣管導(dǎo)管實施單肺通氣是傳統(tǒng)而常用的方法。隨著支氣管封堵技術(shù)不斷發(fā)展，支氣管堵塞器近年來廣泛應(yīng)用于單肺通氣[1]，其適應(yīng)證廣、插管相對簡便、損傷小、分隔效果良好，臨床推廣使用意義大。應(yīng)用支氣管堵塞器實行單側(cè)肺通氣可縮短插管時間及減輕患者術(shù)后咽喉疼痛[2]。為保證單肺通氣時準確對位的效果，置入支氣管堵塞器常需借助纖維支氣管鏡來定位[3]，但纖維支氣管鏡設(shè)備昂貴，操控需要經(jīng)過一定的培訓(xùn)和技術(shù)要求，在臨床應(yīng)用中受到一定的限制。有研究報道[4]，手控呼吸道阻力法相對纖維支氣管鏡法，可減少對氣管的刺激和損傷。我院麻醉科開展了側(cè)臥位下盲探置入支氣管堵塞器的方法，提高了置入技術(shù)的成功率和速率，減少插管并發(fā)癥和降低移位發(fā)生率，現(xiàn)報道如下 。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年2月～2016年2月我院麻醉科開胸手術(shù)實施單肺通氣、側(cè)臥位下盲探置入支氣管堵塞患者20例，其中男12例，女8例。年齡1～56歲。左肺13例，右肺7例。麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2方法入室后建立靜脈通道 ，特別是要建立頸內(nèi)靜脈通道和橈動脈測壓通道，以便術(shù)中管理及監(jiān)測。術(shù)前靜脈注射長托寧0.01 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、體溫及呼末二氧化碳等。在平臥位下，麻醉誘導(dǎo)后選擇普通單腔氣管導(dǎo)管 (4～7.5號)，按常規(guī)程序經(jīng)口行氣管插管并固定。將患者擺好手術(shù)所需側(cè)臥體位并固定好之后，將支氣管堵塞器從普通氣管導(dǎo)管中間插入置于需萎陷側(cè)肺，確認并糾正支氣管堵塞器的位置，然后行單側(cè)肺通氣。

2　護理配合

2.1術(shù)前訪視術(shù)前做好患者的體格檢查，評估患者的身體狀況。(1)一般情況。年齡、身高、性別、性格特征，肥胖情況，藥物使用情況，特別是麻醉藥物的使用及過敏史。(2)健康史。有無口腔疾患、張口困難、氣管偏移，有無義齒和牙齒松動等。(3)心理健康宣教。向患者講述麻醉、手術(shù)的簡要操作過程，耐心解答患者及家屬的疑問，交待患者術(shù)前準備要求，告知護士會全程陪伴，以消除患者恐懼、焦慮的心理，取得患者的信任。

2.2麻醉準備

2.2.1藥品準備。檢查麻醉藥品、急救物品是否齊全 ，用注射器抽好阿托品、腎上腺素、咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨等藥物，做好標識，放無菌盤備用。

2.2.2物品準備。麻醉前檢查多功能心電監(jiān)護儀、多功能麻醉機、喉鏡、吸氧、負壓吸引器等性能是否良好。

2.2.3導(dǎo)管準備支氣管堵塞器有3個型號(5F，7F和9F)，9F適合內(nèi)徑7.5 mm的氣管導(dǎo)管，7F適合內(nèi)徑6.0～7.0 mm 的氣管導(dǎo)管，而5F適合內(nèi)徑4.5～5.5 mm的氣管導(dǎo)管[5]，根據(jù)患者氣管大小選擇合適的導(dǎo)管型號。

2.2.4氣管導(dǎo)管和封堵器檢查在無菌操作下檢查氣管導(dǎo)管外觀有無破損，導(dǎo)管頂端與塑料接口固定是否漏氣，外部中下段涂無菌潤滑液體，放在無菌盤內(nèi)備用。從無菌袋中取出支氣管堵塞器導(dǎo)管，無菌操作下檢查有無破損，用注射器將1 ml 空氣從單向閥注入套囊，確認套囊沒有漏氣、單側(cè)膨脹等異常，徹底排放套囊內(nèi)的空氣，直到套囊變成收縮狀態(tài)為止，在整個套囊上涂敷無菌潤滑液體。另備導(dǎo)管芯、插管鉗、牙墊、膠布等。

2.3術(shù)中護理配合

2.3.1麻醉誘導(dǎo)配合入室后患者取仰臥位，監(jiān)測生命體征，觀察意識、面色 ，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師進行三方核查，確認無誤后遵醫(yī)囑使用咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼2～3 μg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，待患者人睡后墊高肩部，頭向后仰，使患者上呼吸道口、咽、喉三軸線重疊成一條直線，用面罩加壓輔助呼吸，快速靜脈注射阿曲庫銨0.5～0.8 mg/kg，待肌松完全時遞喉鏡、氣管導(dǎo)管給麻醉醫(yī)師，插管成功后，聽診雙肺確定好正確位置后，將導(dǎo)管固定，連接麻醉機導(dǎo)管，機控呼吸10～30次/min，調(diào)節(jié)潮氣量6～10 ml/kg

2.3.2手術(shù)體位擺放根據(jù)手術(shù)情況擺放左(右)側(cè)臥位，先與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同將患者擺向側(cè)臥，在腋下將胸部拱形墊放于變溫毯下，拱形墊最高點與手術(shù)切口應(yīng)在同一水平線上，胸部墊高，有助于手術(shù)野暴露。拱形墊的兩側(cè)下方各墊1個圓托，兩側(cè)的高度不超過胸骨正中和脊柱，使患者固定其中不晃動，身體與手術(shù)床成直角，雙下肢用棉墊包裹，上側(cè)腿屈曲，膝下墊擱腿墊，用大棉墊將皮膚與體位墊隔開，下側(cè)腿略屈曲，臀部使用帶U形架的約束帶，松緊以能伸入2指為宜，檢查腹部勿使其受壓。兩臂前伸，為避免與金屬接觸，用棉墊將兩臂包好，頭部使用自制面枕將耳朵置于漏孔中，耳后面枕應(yīng)稍高一點，起到固定頭部的作用，為防止頸部落空與頸部也墊一棉墊。如切口位置較高，需外展上側(cè)臂，應(yīng)將前臂用包布包裹并用書夾固定于頭架上，頭架高度與上臂一致，安置體位時要注意動作輕柔，勿妨礙呼吸，肢體外展不要過度。

2.3.3封堵器置入的配合無菌操作下分別測量支氣管堵塞器到普通氣管導(dǎo)管口的長度、出導(dǎo)管口1，2 cm處，并做好標識。協(xié)助麻醉醫(yī)師從氣管導(dǎo)管中間插入支氣管堵塞器，根據(jù)標識及雙肺聽診，確認套囊位置后向套囊內(nèi)注入1 ml空氣，聽診雙肺呼吸音，了解肺隔離情況，確定效果良好后將堵塞器固定好，抽出堵塞器套囊內(nèi)空氣，恢復(fù)雙肺通氣。為順利將支氣管堵塞器送入指定的支氣管位置，應(yīng)注意：(1)選取配套的氣管導(dǎo)管和支氣管堵塞器型號以免浪費。(2)充分暴露患者頭部，方便麻醉醫(yī)師操作及定位。(3)支氣管堵塞器置入長度的測量要與患者使用的普通氣管導(dǎo)管的型號大小一致。(4)盲探置入支氣管堵塞器的效果要以滿足臨床手術(shù)需要為標準，術(shù)中須與醫(yī)師溝通觀察，保證堵塞的肺萎陷。

2.4插管后護理

2.4.1氣管內(nèi)抽吸常規(guī)連接好一套吸引器備用。術(shù)中定時鼓肺吸痰，當有痰鳴音或SpO2<90%時要及時吸痰[5]，避免長時間單肺通氣造成的低氧血癥和二氧化碳儲留。吸痰操作應(yīng)注意無菌、輕柔、準、快，呼吸機與氣管導(dǎo)管分離時間應(yīng)在5～8 s[6]。每次吸痰后應(yīng)聽診雙肺呼吸音，檢查銜接口，觀察有無漏氣等。

2.4.2術(shù)中監(jiān)測。術(shù)中根據(jù)患者情況，特別是單肺通氣超過1 h者，協(xié)助麻醉醫(yī)師定時監(jiān)測動脈血氣，以提供準確通氣狀況，避免體內(nèi)二氧化碳潴留和低氧血癥，保證患者的安全。留置測壓管的護理：(1)術(shù)中應(yīng)始終保持測壓管的通暢，以肝素鹽水持續(xù)沖洗，嚴防動脈內(nèi)血栓形成。(2)每次抽取動脈血測血氣后，均應(yīng)立即用肝素鹽水沖洗以防凝血。(3)若發(fā)現(xiàn)有血塊應(yīng)及時予以抽出，切勿將血塊推入血管，以防發(fā)生動脈栓塞。

2.5術(shù)后護理

2.5.1拔管護理單肺通氣結(jié)束后，要及時拔出支氣管堵塞器，檢查堵塞器氣囊的完整性、分泌物的顏色及性狀，并吸凈氣管內(nèi)分泌物，可降低氣道阻力和充分保證氧合。手術(shù)結(jié)束后要待患者蘇醒 ，有自主呼吸和認知能力，能配合才能拔除管道。拔管前要將套囊內(nèi)氣體完全抽出，并吸凈在口鼻、咽喉部及氣管內(nèi)的分泌物。拔管前后均應(yīng)給予1 min純氧，拔管動作輕柔，拔管后繼續(xù)吸凈口、咽分泌物，防止誤吸。

2.5.2體位護理手術(shù)結(jié)束后，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師同時搬動患者，從側(cè)臥位轉(zhuǎn)為平臥位，搬動要輕柔、小心，檢查患者的肢體與皮膚，加強保暖。

2.5.3轉(zhuǎn)運護理患者在轉(zhuǎn)運過程中，要監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征，攜帶簡易呼吸囊?；颊呶辞逍亚耙⒁饧s束，并固定好患者，避免擠壓及墜床。

3　結(jié)　果

本組20例患者均在側(cè)臥位下成功盲探置入支氣管堵塞器，手術(shù)過程順利，術(shù)中加強管理 ，沒有不良并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)畢恢復(fù)良好。

4　討　論

胸科手術(shù)需要在單側(cè)肺通氣下完成 ，支氣管堵塞器是實現(xiàn)單側(cè)肺通氣的一種新型產(chǎn)品，尤其適用于小兒單肺通氣和成人危重癥搶救 。但傳統(tǒng)支氣管堵塞器置入技術(shù)常在平臥位下操作，擺手術(shù)需要側(cè)臥位后使得堵塞器位置移位，又得花時間和精力去調(diào)整。我科研究的側(cè)臥位下盲探置入支氣管堵塞器，避免了因體位的變動而導(dǎo)致支氣管堵塞器移位的發(fā)生，減少了反復(fù)置管并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了置管時間、手術(shù)準備時間等。體位的改良使盲探置入支氣管堵塞器更加快捷、簡便、可行。

隨著現(xiàn)代護理的不斷發(fā)展,對手術(shù)室護理提出了更高的要求,手術(shù)室護理不僅僅是配合手術(shù)為主的單純技術(shù)操作,而是在手術(shù)室的工作內(nèi)容和程序中充分體現(xiàn)臨床科室普遍實施的“以患者為中心”的整體護理。護士術(shù)前做好患者的健康評估、相關(guān)的輔助檢查、完善術(shù)前準備是保證安全實施麻醉的先決條件。麻醉醫(yī)師與護士同時面對同一患者，默契護理配合既可保證麻醉安全、快捷，又可防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。手術(shù)室護士高度的責任心和義務(wù)感以及嫻熟的技術(shù)及敏捷的應(yīng)急能力,在麻醉過程中做好術(shù)前充分準備,術(shù)中良好的體位擺放，保持良好的雙肺隔離,與麻醉醫(yī)師一起緊密合作，加強氣道管理和圍手術(shù)期監(jiān)測是保證手術(shù)成功、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]紀凡層，潘紀英，王偉芝．食道癌根治術(shù)患者單肺通氣時Coopdech支氣管堵塞器氣道管理的效果[J].中華麻醉學雜志，2010，30(5)：634-635．

[2]傅志玲,陳衛(wèi)民．支氣管堵塞器與雙腔氣管導(dǎo)管在單側(cè)肺通氣中對呼吸力學和血氣影響的比較[J].中國醫(yī)師進修雜志，2011，34(15)：4-6．

[3]陳潔，王平，鐘泰迪．Coopdeeh封堵支氣管導(dǎo)管與雙腔支氣管導(dǎo)管單肺通氣效果的比較[J].中華麻醉學雜志，2008，10(10)：945-946．

[4]楊琳，梁健華，董靜毅，等.不同方法定位Coopdech支氣管堵塞器用于單肺通氣的比較[J].吉林醫(yī)學，2013，34(4)：644-645．

[5]陳煜，連慶泉.當代小兒麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：342.

[6]張秀霞.氣管插管術(shù)的配合與護理[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009,8(2)：155．

(本文編輯劉學英)

Nursing cooperation of blindly placing bronchial blocker in lateral position

LU Xiao-qing，YANG Jun-hua

(Dongguan Eighth People’s Hospital,Dongguan523325)

Objective:To explore nursing cooperation method of blindly placing bronchial blocker in lateral position.Methods:Selected 20 anesthetized patients placed with bronchial blocker in lateral position of anesthesia department in our hospital from February 2015 to February 2016, summarized preoperative preparation, intraoperative and postoperative nursing and method for complication prevention, and summarized nursing experience.Results:Bronchial blockers were all successfully inserted into scheduled bronchial after the 20 surgical patients took anesthesia induction and lateral position. The success rate of placement technique was high without adverse complications.Conclusion:Only when nurses skillfully cooperate with anesthesiologist in anesthesia of blind placement of bronchial blocker, can the cannula process be smooth and have high success rate. The setting of body position is also of great importance. After the cannula, assisting anesthesiologist to strengthen airway management can reduce the incidence of complications to the greatest extent.

Lateral position;Bronchial blocker;Anesthesia;Nursing cooperation

523325東莞市 廣東省東莞市第八人民醫(yī)院

※手術(shù)室護理

2016-04-12)

盧曉清:女，本科，主管護師