相鄰牙間的鄰面接觸與食物嵌塞的關(guān)系

黃敏 羅云 王敏口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院修復科（四川大學） 成都 610041

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相鄰牙間的鄰面接觸與食物嵌塞的關(guān)系

黃敏 羅云 王敏
口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院修復科（四川大學） 成都 610041

［摘要］食物嵌塞是口腔科的常見病征，也是口腔修復的常見并發(fā)癥，常給患者帶來極大的痛苦。其病因復雜，發(fā)病機制不明，至今仍缺乏有效的治療方法。已有研究表明：相鄰牙間的鄰面接觸不良是食物嵌塞的主要原因，并指出食物嵌塞治療的根本是恢復正常的、緊密的鄰面接觸并在咀嚼功能運動過程中維持緊密的鄰面接觸不分離。本文就影響相鄰牙鄰面接觸區(qū)的因素，鄰面接觸的檢測手段及鄰面接觸異常與食物嵌塞的關(guān)系作一綜述。

［關(guān)鍵詞］鄰面接觸區(qū)；觸點；牙間隙；食物嵌塞；治療

相鄰牙的鄰面接觸區(qū)是指同牙弓內(nèi)連接相鄰牙的連續(xù)磨耗面，即相鄰牙接觸區(qū)域［1］。食物嵌塞是指在咀嚼過程中，由于咬合壓力的作用導致食物碎塊或纖維楔入相鄰牙牙間隙內(nèi)的現(xiàn)象。食物嵌塞是中老年人繼牙周病、牙列缺失常見的口腔疾病，研究［2］發(fā)現(xiàn)：食物嵌塞的發(fā)病率在90%以上，患病人群主要集中在40～59歲年齡段，最常見的牙位是第一磨牙近遠中鄰面。食物嵌塞常引起脹痛不適、鄰面齲壞、口臭、牙齦乳頭炎、牙周炎、牙齦萎縮、牙槽骨吸收、牙齒松動，甚至全身營養(yǎng)不良。

本文回顧近年來關(guān)于食物嵌塞及鄰面接觸區(qū)的研究，對鄰面接觸區(qū)的研究進展及其與食物嵌塞的關(guān)系作一綜述。

1　鄰面接觸區(qū)簡介

在大多數(shù)情況下相鄰牙的鄰面接觸區(qū)與觸點的含義不盡相同，觸點是指近遠中鄰面上的生理磨耗面，而鄰面接觸區(qū)是指相鄰牙間的連接界面。當下頜切牙出現(xiàn)漸進性擁擠時，由于建立了新的鄰面接觸區(qū)，此時的觸點等于舊的鄰面接觸區(qū)與新鄰面接觸區(qū)之和；當相鄰后牙鄰面接觸為凸面-凹面接觸而非凸面-凸面接觸時，只有觸點的某一部分構(gòu)成鄰面接觸區(qū)［1］。鄰面接觸區(qū)隨年齡、牙齒排列、擁擠度、咀嚼力而不斷變化。常用鄰面接觸強度，鄰面接觸區(qū)位置、形態(tài)、大小來評估鄰面接觸區(qū)。

2　影響鄰面接觸區(qū)的因素

2.1影響鄰面接觸強度的因素

2.1.1咀嚼、 面接觸類型在非功能狀態(tài)下相鄰牙齒鄰面間為輕接觸，而Kasahara等［3］認為鄰牙間有3～21 μm的牙間隙，但研究一致得出鄰面接觸強度隨咀嚼效率的增大而增強，這與咀嚼功能狀態(tài)下垂直向 力使牙嵌入牙槽窩及近中向 力的近中牙移位作用使鄰面接觸增強有關(guān)［4-5］。Oh等［4］的研究發(fā)現(xiàn)：有B型 面接觸（上頜舌尖內(nèi)斜面與下頜頰尖內(nèi)斜面的接觸）的鄰面接觸強度弱于無B型面接觸，這可能是因為在頰舌尖的不同位置的咬合接觸區(qū)影響牙齒移位的方向。Vardimon等［6］通過測量發(fā)現(xiàn)：習慣咀嚼側(cè)的鄰面接觸強度更高，與功能狀態(tài)下習慣咀嚼側(cè)下頜骨的變形有關(guān)。

2.1.2頭顱姿勢位不同的頭顱姿勢位影響鄰面接觸強度。Kim等［7］通過測量不同頭顱姿勢位下12例無鄰面修復體的正常 的尖牙到第二磨牙的鄰面接觸強度，結(jié)果顯示：從直立位到仰臥位上下頜后牙鄰面接觸強度明顯減弱，反之亦然。這可能是由于不同頭顱姿勢位影響了牙周膜的血供和不同姿勢位下牙齒自身重力對牙齒近遠中軸向的影響。

2.1.3頜位、牙位 不同個體之間及同一個體不同牙位間鄰面接觸強度不同。后牙的鄰面接觸強度強于前牙鄰面接觸強度，尖牙與第一前磨牙之間的接觸最松，第一磨牙與第二前磨牙之間接觸最緊，牙位間鄰面接觸強度的差異與不同牙位所受力不同有關(guān)［6，8］。D?rfer等［8］的研究發(fā)現(xiàn)：上頜牙的鄰面接觸強度明顯強于下頜牙，可能是由于力作用使上頜牙侵入牙槽窩而增強其鄰面接觸強度，而下頜牙的Spee曲線使下頜后牙近中移位并減弱其鄰面接觸強度。

2.1.4其他臨床研究發(fā)現(xiàn)：鄰面接觸強度從早上到中午明顯增強，下午時減弱，這與牙周膜的疲勞和黏彈性的周期節(jié)律性變化有關(guān)［8］。一般認為鄰面接觸強度與性別、年齡無關(guān)［8］，而Vardimon等［9］對不同性別下頜后牙拔牙3年后鄰牙鄰面接觸強度的對比研究顯示：男性的鄰面接觸強度更強。也有報道開口度通過翼外肌作用于下頜骨，導致下頜骨不同程度的變形而影響鄰面接觸強度［8］。第三磨牙萌出時的近中向萌出動力，能增強鄰面接觸強度，而且離第三磨牙越近鄰面接觸強度增加幅度越大，這可能與第三磨牙的近中向萌出動力通過鄰面接觸區(qū)經(jīng)牙周組織逐級分散吸收有關(guān)［5］。

2.2影響鄰面接觸區(qū)位置、形態(tài)、大小的因素

牙位不同，牙齒排列方式不同，其鄰面接觸區(qū)的形態(tài)、位置、大小也不同。理想的前牙鄰面接觸區(qū)是以切齦向為長軸的橢圓形，后牙鄰面接觸區(qū)是以頰舌向為長軸的橢圓形；鄰面接觸區(qū)最常見的形態(tài)是橢圓形，第一前磨牙遠中、第二前磨牙近中多為圓形，第一磨牙近中腎形多見；接觸區(qū)多位于切方或者 方1/3，第一前磨牙遠中鄰面接觸區(qū)2/3位于舌 方，1/3位于頰 方，第二前磨牙遠中、第一磨牙近中則相反。下頜切牙、尖牙的近中鄰接面，所有下頜后牙的遠中鄰接面都是凸形，前磨牙、磨牙近中鄰接面凹形的發(fā)生概率增加，凹-凸型鄰面接觸常見于第二前磨牙與第一磨牙間。鄰面接觸區(qū)的面積為0.5～19 mm2，前磨牙鄰面接觸區(qū)面積明顯小于磨牙區(qū)［1，10-13］。

3　相鄰牙鄰面接觸區(qū)的檢測方法

3.1鄰面接觸強度的測量

牙線是臨床上最常用的檢查鄰面接觸松緊度的方法，也有學者根據(jù)牙線進入相鄰牙鄰面接觸區(qū)的阻力大小將鄰面接觸程度分為不同的等級?？谇会t(yī)生和學生在用牙線檢測牙齒鄰面接觸松緊度的準確度上差異無統(tǒng)計學意義，但是不同品牌的牙線對測量結(jié)果有影響［14］。牙線檢測只是一種定性的方法，在判定有無鄰面接觸時具有較高的可重復性。也有使用不同厚度的咬合紙或金屬薄膜對鄰面接觸強度進行檢測，將最初有阻力進入相鄰牙鄰面接觸區(qū)的咬合紙或金屬薄膜的厚度等同于鄰面接觸強度［15-16］，對于相鄰牙齒之間無接觸并出現(xiàn)牙間隙的情況，可以用不同厚度的牙間隙測量器（塞尺）或者游標卡尺測量相鄰牙間的最小牙間隙［17-18］。這是一種半定量的測量，可進行一定程度的定量比較。半定量測量方法存在以下不足：一是塞尺或金屬片是剛性的且精度不足，而且在測量過程中有一定的磨損；二是牙齒自身存在一定的動度，不同醫(yī)生手法及使用力量的不同會導致測量結(jié)果有較大的差異；三是當相鄰牙鄰面接觸為凸面-凹面接觸時，剛性測量工具不能準確反映牙間隙大小。

上述3種方法在精確性、有效性、重復性方面存有不足，因此不能用于鄰面接觸強度的定量分析。

Osborn［19］報道了定量測量鄰面接觸強度的儀器，其基本原理是認為從頰舌向移除位于相鄰牙鄰面接觸區(qū)的薄金屬條所用的最大摩擦力，等于牙齒抵抗薄金屬條導致牙齒近遠中向移位的抗力，這種抗力即鄰面接觸強度。在此基礎(chǔ)上一些研究者對測量儀器手柄曲度，金屬條厚度等進行了一系列改良［7］，而Vardimon等［9］測量的是金屬條進入相鄰牙鄰面接觸區(qū)時的最大摩擦力，從 面進入測量，以便于后牙區(qū)的測量或者咬合功能狀態(tài)時的鄰面接觸強度。已經(jīng)有實驗［8］證實該測量方法的可靠性和可重復性，然而測量的都是鄰面接觸被動分離時的鄰面接觸強度，不符合生理狀況。

Kasahara等［3］運用電荷耦合裝置通過顯微鏡檢測發(fā)現(xiàn)非咬合狀態(tài)下相鄰牙間存在牙間隙，也有使用立體攝影測量生理狀態(tài)下的鄰面接觸強度的［20］。但這2種方法儀器復雜，測量煩瑣，臨床應(yīng)用受限。

3.2鄰面接觸區(qū)位置、形態(tài)、大小的測量

已有研究者［21］用游標卡尺測量前牙鄰面接觸區(qū)切齦向的長度。Sarig等［1］用加成型硅橡膠制取相鄰牙鄰面接觸區(qū)的印模，在標準光源下，用數(shù)碼相機獲得鄰面接觸區(qū)近中鄰面和遠中鄰面的照片，利用不同厚度硅橡膠印模透光性的差異，在標準光源下通過軟件自動獲得鄰面接觸區(qū)的圖像。Chuang等［13］用3D形態(tài)重建來檢測鄰面接觸區(qū)，隨著錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）在口腔醫(yī)學的推廣應(yīng)用，CBCT有望成為重建鄰面接觸區(qū)位置、形態(tài)、大小的可靠工具。

4　牙齒鄰面接觸與食物嵌塞的關(guān)系

在歐美國家關(guān)于食物嵌塞的病因及治療的研究很少，相反，國內(nèi)及一些亞洲國家的研究較多，但都缺乏系統(tǒng)深入的研究。出現(xiàn)這種情況與歐美國家食物嵌塞的發(fā)病率極低有關(guān)，筆者認為這具體與歐美國家良好的口腔衛(wèi)生狀況、口腔防治意識強、牙齒種族特征（臨床牙冠長、 面寬大）及牙線的普及使用有關(guān)；而在亞洲特別在國內(nèi)其患病率極高［2］，這與嚴重牙周病、不良的口腔保健習慣、牙簽的不正確使用而極少使用牙線、牙間隙刷、缺失牙未及時修復及牙冠相對矮小有關(guān)。

4.1牙齒鄰面接觸不良是食物嵌塞的根本原因

食物嵌塞的原因錯綜復雜，以相鄰牙間鄰面接觸關(guān)系不良最多見。梅興華等［22］對1 526例垂直型食物嵌塞進行病因分析發(fā)現(xiàn)：57.1%是由咬合面磨損嚴重導致，37.2%是由觸點異常導致；食物嵌塞占固定義齒修復失敗病例的17.5%，其中62.5%是由于全冠修復體與鄰牙接觸不良，末位牙冠修復后食物嵌塞發(fā)生率更高，鄰面接觸不良是全冠修復后食物嵌塞的主要原因［23-24］。隨著近年種植修復的廣泛應(yīng)用，已有報道鄰面接觸不良是引起種植體支持修復體與鄰牙間食物嵌塞的主要原因，并警示種植修復后的食物嵌塞將是種植義齒修復的常見的嚴重并發(fā)癥，需引起高度重視［16，25］。

研究者根據(jù)食物嵌塞發(fā)生的方向?qū)⑹澄锴度譃榇怪毙褪澄锴度⑺叫褪澄锴度突旌闲褪澄锴度?，但是對于有無水平型食物嵌塞的分類，國內(nèi)外部分學者提出過質(zhì)疑。理由是食物從水平方向進入牙間隙導致的食物殘渣堆積，受嵌入方向的影響，很難對牙周組織產(chǎn)生損傷、壓迫，患者一般無不適癥狀，也很容易去除，而且在混合型食物嵌塞病例中當垂直方向的因素去除后，嵌塞癥狀完全消失或明顯改善，因此有學者［26-27］建議將牙間隙有食物殘渣堆積而不出現(xiàn)牙周壓迫癥狀的現(xiàn)象稱為食物滯留。鑒于此，甚至有學者提出食物嵌塞發(fā)生的根本原因是鄰面接觸區(qū)產(chǎn)生間隙［26］。D?rfer等［8］指出牙齒鄰面有正常的解剖外形，食物嵌塞只能發(fā)生在咬合時與鄰牙分開或者原本存在牙間隙時。根據(jù)鄰面接觸區(qū)間隙產(chǎn)生的特點，把食物嵌塞分成靜止型食物嵌塞和運動型食物嵌塞，研究［26］顯示：75.2%的食物嵌塞發(fā)生在靜止狀態(tài)下，24.8%為運動型食物嵌塞。

4.2鄰面接觸不良導致食物嵌塞的機制

為便于理解可將牙間隙分為牙線無阻力通過鄰面接觸區(qū)時的宏觀牙間隙，牙線無明顯阻力通過鄰面接觸區(qū)的微牙間隙，鄰面接觸區(qū)位置、形態(tài)、大小異常的部分牙間隙。靜止型食物嵌塞指非咬合狀態(tài)兩鄰牙之間部分或完全喪失緊密鄰面接觸關(guān)系而導致的食物嵌塞，即靜止狀態(tài)下有宏觀牙間隙或者部分牙間隙，并且咬合運動過程引起食物嵌塞［26］。研究［17］得出牙間隙大小與食物嵌塞出現(xiàn)概率的量化關(guān)系及可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為牙間隙在0.1～0.3 mm時，容易造成食物嵌塞且癥狀最明顯；牙間隙在0.33～0.75 mm范圍內(nèi)，有食物殘渣的堆積，患者僅有不適感，經(jīng)漱口、刷牙容易清除；當牙間隙在0.75 mm以上時，則不易產(chǎn)生食物嵌塞。牙間隙增大，食物嵌塞的發(fā)生率降低，這可能是由于牙間隙增大使食物殘渣不能對牙周組織產(chǎn)生壓迫損傷而且在咀嚼和漱口時容易被清除。理想的鄰面接觸通過維持牙弓的穩(wěn)定性，減少有害的側(cè)向移動，這對于種植修復體尤為重要，Peng等［28］報道理想的鄰面接觸區(qū)可以減少種植修復體的近中頰側(cè)移位，達到長期的牙弓穩(wěn)定并防止食物嵌塞。運動型食物嵌塞是指非功能運動下兩鄰牙之間有較緊密的鄰面接觸關(guān)系，功能運動過程緊密的鄰面接觸喪失并出現(xiàn)輕微分離而導致的食物嵌塞，即功能運動加大微間隙或者產(chǎn)生瞬間牙間隙［26-27］。Vardimon等［29］證實當鄰面接觸區(qū)的連續(xù)性在遠中中斷后，即使近中向移位的力是遠中向力的5倍，遠中向移位仍會覆蓋近中向的移位；徐軍等［27］采用光 分析法發(fā)現(xiàn)：嵌塞部位遠中牙位 面遠中斜面與近中斜面上受力之比偏小于正常 。

綜上所述，運動型食物嵌塞的主要發(fā)生機制是功能運動狀態(tài)下遠中牙位的生理性近中移位與鄰牙不協(xié)調(diào)或者近中移位不足，甚至向遠中移位，導致咬合功能運動過程牙間間隙的出現(xiàn)。運動型食物嵌塞發(fā)病的另一個機制是咬合面嚴重磨耗導致喪失食物正常的窩溝嵴排泄途徑，并形成許多尖銳的小斜面和充填式牙尖，在側(cè)方 運循環(huán)過程中，面堆積的食物在充填式牙尖和尖銳小斜面的楔入擠壓作用對鄰面接觸區(qū)產(chǎn)生瞬間的機械分牙效應(yīng)，而使缺乏有效排出途徑食物嵌入牙間隙［26］。

4.3鄰面接觸不良的類型指導食物嵌塞的治療

治療食物嵌塞的目的在于恢復鄰面緊密的接觸關(guān)系并維持咬合運動中接觸區(qū)不發(fā)生分離。對于靜止型食物嵌塞，首要的是恢復緊密的鄰面接觸［30］。鄰面缺損造成的鄰面接觸不良應(yīng)用傳統(tǒng)的成形片不能恢復理想的鄰面接觸區(qū)，國外研究者通過改良樹脂球法、楔子的分牙作用、恢復接觸區(qū)的推壓成形方式、選擇合適的鄰面區(qū)段成形片及固定裝置可重建正常的緊密的鄰面接觸強度，并證實成形片及固定裝置的類型明顯影響鄰面接觸區(qū)的松緊程度及鄰面接觸區(qū)的形態(tài)，而樹脂的類型對其無影響［13，31-32］。也可以通過全冠、嵌體、聯(lián)合嵌體、聯(lián)冠等常規(guī)固定修復方式重建理想鄰面接觸或者應(yīng)用活動義齒的組成部件阻擋食物進入牙間隙。國內(nèi)學者嘗試用樹脂水門汀通過圈形觸點成形技術(shù)恢復正常鄰面接觸、應(yīng)用纖維增強化學固化樹脂關(guān)閉后牙鄰間隙、運用正畸矯治技術(shù)通過牙齒的微移位來重建良好的鄰面接觸，在適應(yīng)證范圍內(nèi)能達到治愈食物嵌塞的目的，但長期效果有待進一步隨訪［33-35］。為維持靜止型食物嵌塞的治療效果及治療運動型食物嵌塞必須維持相鄰牙間緊密的鄰面接觸在功能運動時不分離。有學者［36］通過調(diào) 解決部分鄰面接觸緊密時的食物嵌塞，國內(nèi)研究者通過調(diào)整牙齒咬合面形態(tài)來選擇性重新定位咬合主功能區(qū)，以達到維持緊密鄰面接觸，從而改善食物嵌塞的現(xiàn)象。通過調(diào)調(diào)整咬合接觸區(qū)的分布來減弱牙齒遠中向移位的分力來維持或者增強鄰面接觸強度。通過調(diào)磨牙齒形態(tài)來建立食物排溢道及消除充填式牙尖使鄰面接觸強度減弱的因素［37］。及時修復缺失牙不僅能恢復相鄰牙的鄰面接觸，還能維持上下頜牙弓的穩(wěn)定并保持鄰面接觸的穩(wěn)定。

5　小結(jié)

盡管食物嵌塞病因與發(fā)病機制尚未完全清楚，大部分學者認為食物嵌塞的發(fā)生、發(fā)展及治療與相鄰牙的鄰面接觸區(qū)密切相關(guān)。目前，關(guān)于食物嵌塞與鄰面接觸區(qū)的關(guān)系，認為鄰面接觸不良是垂直型食物嵌塞的根本原因，根據(jù)鄰面接觸不良發(fā)生的時機可以將食物嵌塞分為靜止型、運動型和混合型，食物嵌塞治療的目標是重建理想緊密的鄰面接觸，并維持其穩(wěn)定。這將為人們提供治療食物嵌塞新的思路和方向，指導臨床方案的制定和治療方法的選擇，還將大大改善食物嵌塞的臨床療效。

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（本文編輯王姝）

Relationship between the interproximal interface of adjacent teeth and food impaction

Huang Min，Luo Yun，Wang Min.（State Key Laboratory of Oral Diseases，Dept.of Prosthodontics，West China Hospital of Stomatology，Sichuan University，Chengdu 610041，China）

This study was supported by the Department of Science and Technology Support Project in Sichuan Province（004030-5301454）.

［Abstract］Food impaction is a common disease in dentistry and a common complication of prosthodontics，which often brings great pain to a patient.The complex etiology and unclear pathogenesis of this disease hinder the provision of effective and individual treatments.Studies have shown that the poor interproximal interface is the main reason for food impaction.They also have indicated that the treatment goals are to restore the normal and tight interproximal interface and to maintain the tight interproximal interface stability to prevent the interface be isolated during chewing.In this paper，we reviewed the factors affecting the interproximal interface，its clinical examination methods，and the relationship of the interproximal interface with food impaction.

［Key words］interproximal interface；proximal contact；interproximal space；food impaction；treatment

［收稿日期］2015-04-27；［修回日期］2015-09-30

［基金項目］四川省科技廳科技支撐項目（0040305301454）

［作者簡介］黃敏，碩士，Email：jxhuangminmin@163.com

［通信作者］王敏，教授，博士，Email：hxkqwangm@163.com

［中圖分類號］R 783.3

［文獻標志碼］A［doi］ 10.7518/gjkq.2016.03.012