國醫(yī)大師劉志明從心腎論治室性期前收縮醫(yī)案舉隅

李　慧　劉如秀

國醫(yī)大師劉志明從心腎論治室性期前收縮醫(yī)案舉隅

李慧劉如秀

室性期前收縮(心悸)是臨床上最常見的一種室性心律失常,但也有著不可忽視的臨床意義和重要性.中醫(yī)藥以其獨(dú)特的理論精髓在治療本病時(shí)展現(xiàn)出獨(dú)到的見解與優(yōu)勢(shì).國醫(yī)大師劉志明教授從事臨床70余年,在治療心悸方面獨(dú)出己見,重視"滋腎以養(yǎng)心,善用心腎同治"的治法.本文將劉師從心腎論治室性期前收縮的臨床病例整理如下,以饗同道.

室性期前收縮; 心悸; 劉志明; 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn); 中醫(yī)療法

室性期前收縮又稱室性早搏,其產(chǎn)生原因是在竇房結(jié)產(chǎn)生的電沖動(dòng)尚未傳導(dǎo)到心室之前,心室中的異位節(jié)搏點(diǎn)提前發(fā)出電沖動(dòng),引起了心室肌細(xì)胞的除極,導(dǎo)致心室收縮.雖然室性期前收縮是臨床上最常見的一種室性心律失常,但Ataklte F等[1]的研究表明,頻發(fā)的室性期前收縮會(huì)明顯增加心原性猝死的可能,并且可能是潛在的心臟疾病的標(biāo)志; Agarwal SK等[2]在對(duì)無器質(zhì)性心臟病的居民的隨訪觀察報(bào)告中發(fā)現(xiàn),無論室性期前收縮負(fù)荷輕重,室性期前收縮仍使心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高1.63倍.故不應(yīng)忽視其臨床的重要性,室性期前收縮臨床表現(xiàn)多變,且病情的輕重與癥狀的嚴(yán)重程度沒有嚴(yán)格的對(duì)應(yīng)性,臨床多見心悸、胸悶、自述心跳時(shí)有"漏跳",后伴有過力的心臟搏動(dòng)等癥狀,根據(jù)癥狀可將其歸屬于中醫(yī)"心悸"的范疇.國醫(yī)大師、第一批全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師劉志明教授,飽覽諸家經(jīng)典論著,并結(jié)合自身七十余載的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)心悸的病因病機(jī)有著獨(dú)到的見解,治療上也取得了卓異的療效,為本病的診治提供了新思路.

1　從腎論治心悸的理論依據(jù)

1.1腎為先天之本

《素問.六節(jié)藏象論》云:"腎者,主蟄,封藏之本,精之處也."精是生命的本源,為人的生長發(fā)育的動(dòng)力.腎內(nèi)寓元陰元陽,元陰滋潤形體之精血、津液,為諸陰之本;元陽為臟腑生化之源,諸陽之根[3].劉師臨床治療歷來重視內(nèi)因在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要地位,五臟六腑四肢百骸皆需依賴腎氣的滋養(yǎng)溫煦,腎精充盈才能不懼虛邪賊風(fēng),才可"正氣存內(nèi),邪不可干".而腎虛也是各臟腑功能減退和人衰老的開始.《素問.上古天真論》曰:"五八腎氣衰,發(fā)墮齒槁;七八肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰,形體極;八八則齒發(fā)去."《素問.陰陽應(yīng)象大論》云:"年四十而陰氣自半也,起居衰矣."又有《素問.藏氣法時(shí)論》指出:"腎病者……虛則心中痛",明代周慎齋亦述:"腎水之中有真陽,心火之中有真陰……欲補(bǔ)心必先實(shí)腎,欲補(bǔ)腎必先寧心."

經(jīng)多年臨證經(jīng)驗(yàn)積累后,劉師發(fā)現(xiàn)室性期前收縮的發(fā)病率隨年齡的增大而升高,且中藥療效在不同年齡層的患者也有差異.中青年患者腎氣尚且充盈,生機(jī)未衰,中藥配伍治療適宜益氣寧心,調(diào)暢氣機(jī),經(jīng)短期的治療調(diào)養(yǎng)即可見到明顯的改觀;而老年人素體腎精空匱,天癸已竭,生機(jī)已衰,形神皆近其極,五臟皆衰,腎水虧無力養(yǎng)心而至心悸發(fā)病率增高,治療上也更應(yīng)注重益腎以寧神.因此,治療老年性、慢性心悸,劉師重視補(bǔ)腎固本培元,喜用《傷寒論》中治療心動(dòng)悸、脈結(jié)代的名方炙甘草湯加減化裁:以生地黃、麥冬、阿膠、麻仁、甘草、大棗補(bǔ)腎精益營血,資氣血生化之源;以人參、桂枝、生姜補(bǔ)益心衛(wèi)兩氣,使陽行陰中,通血脈,脈得以復(fù);更是遵從原方重用"生地一斤"的特點(diǎn),取地黃"補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足,通血脈,益氣力"之功,臨床常用量30～50 g,酌病人情況不同而調(diào)整加量,同理也常用生脈散配以生地黃治療老年慢性腎虛性疾病.

1.2心腎相交,通利氣機(jī)

中醫(yī)對(duì)"心悸"的定義為心中悸動(dòng),驚惕不安,甚至不能自主.《內(nèi)經(jīng)》指出,心下虛里跳動(dòng)多為"宗氣泄",而腎中所藏的精氣正是化生宗氣必不可少的組份.《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為心悸的發(fā)生"每本于心氣之不足",《張氏醫(yī)通.悸》[4]則有: "心下悸……夫氣虛者,是陽氣內(nèi)微,心下空虛,內(nèi)動(dòng)為悸.心氣不定,五臟不足."指明心悸的病機(jī)為心氣虧虛,心失所養(yǎng),功能失常而代償性地引起心跳加快,致使心動(dòng)不安[5],而此癥的出現(xiàn)也間接地反映出五臟虧虛的狀態(tài).《類經(jīng)》[6]也有類似解釋,強(qiáng)調(diào)心悸的根本原因在于"謂真陰之虛",認(rèn)為"腎虛不能納,故宗氣泄于上,則腎水竭于下,腎愈虛則氣愈無所歸".

劉師對(duì)心悸病機(jī)的理解為腎精虧虛,無以溫煦心主,心失所養(yǎng),氣虛不得固,而至心氣外泄.臨床曾遇因工作勞累、熬夜失眠、情緒悲喜波動(dòng),大恐受驚等有明顯誘因引發(fā)心悸的患者,劉師解釋為虛勞、七情等諸多內(nèi)外病因,可致心氣驟奪而大虛,加之腎精短時(shí)上濟(jì)不及,虛則生風(fēng)而動(dòng),陽浮于上,發(fā)為心悸,病因?qū)嵞吮咎摌?biāo)實(shí).治療主張補(bǔ)益心氣,同時(shí)兼顧養(yǎng)腎陰,補(bǔ)下元虧虛,腎水才得上濟(jì)于心,固護(hù)宗氣,取得事半功倍的療效[7,8].針對(duì)這種陽虛心悸煩躁不安的患者,選方多以桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ),解決陰虧于下而虛火浮于上的病情.桂枝是《傷寒論》中針對(duì)治療"心悸"的要藥,仲景在小建中湯、少陽病四逆散方后都曾注:"悸者,加桂枝五分."據(jù)此劉師對(duì)桂枝這味藥的運(yùn)用也不僅僅局限于外感病,治療心律失常也喜用桂枝,取其溫筋通脈止煩之功效,又有《神農(nóng)本草經(jīng)》載桂枝有"補(bǔ)中益氣"之功.龍骨甘澀,可收斂心氣;牡蠣能斂陰潛陽,補(bǔ)腎安神;甘草補(bǔ)脾宜氣,調(diào)和諸藥,對(duì)癥治療伴有煩躁失眠等心腎不交的患者效果顯著.

2　典型病案舉隅

2.1病案一

患者,女,54歲.2014年1月16日初診.主訴:心悸間斷發(fā)作5年余,加重2周.現(xiàn)病史:患者5年前休息時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性心悸,自測(cè)脈搏跳動(dòng)不規(guī)律,持續(xù)時(shí)間1小時(shí)到1天不等,可自行緩解,曾反復(fù)就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院,查動(dòng)態(tài)心電圖(簡稱:Holter)后診斷:心律失常、頻發(fā)室性期前收縮短陣室性心動(dòng)過速.建議行射頻消融術(shù),患者拒絕.期間曾先后服普羅帕酮、比索洛爾、美托洛爾等藥物治療,癥狀無改善.于2009年做Holter示:室早總數(shù):14093次,2013年Holter示:室早總數(shù):21628次,心律控制情況不良.2014年1月7日自感心悸加重,復(fù)查Holter結(jié)果顯示:室早總數(shù):23715次;室速總數(shù):10次.現(xiàn)為求中醫(yī)治療就診.刻下癥見:間斷性心悸,4～5次/天,伴頭暈,勞累后加重,平素心神不寧易緊張,常感乏力,無胸悶、喘憋、黑蒙,納可,眠差易醒,大便溏,小便尚可,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈結(jié)細(xì),沉取無力.既往有高脂血癥、膽囊息肉.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:心律失常;頻發(fā)室性期前收縮;短陣室性心動(dòng)過速;高脂血癥.中醫(yī)診斷:心悸.證型:心腎陰虛,氣陰兩虛.治法:養(yǎng)心安神,滋腎益氣.處方:黃芪20 g、當(dāng)歸12 g、生地黃15 g、牛膝12 g、太子參20 g、炒酸棗仁10 g、柏子仁30 g、柴胡12 g、珍珠母30 g、丹參15 g、炙甘草10 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服.

2014年1月26日復(fù)診:患者服湯藥后自感心悸次數(shù)較前減少,1～2次/天,多出現(xiàn)于勞累運(yùn)動(dòng)后,頭暈、乏力、緊張情緒明顯緩解,睡眠改善.效不更方,原方繼服1月后,復(fù)查Holter結(jié)果顯示:室早總數(shù):3310次;室速總數(shù):0次.囑繼服原方以鞏固療效,不可過度煩心勞累,暢情志,以防復(fù)發(fā).

按 本例患者正值絕經(jīng)期前后"女子七七"之際,原本天癸將竭,陰陽失和,腎氣漸衰,心悸時(shí)作,造成情緒常年緊張,心神不安,耗散心血,心神失養(yǎng),更加之夜間心悸失眠,肝腎不得"藏",暗耗腎陰,陽失潛藏,久而造成心腎陰虛,氣陰兩虛的病理狀態(tài).故劉師結(jié)合四診辨證,以養(yǎng)心安神,滋腎益氣為旨,主在養(yǎng)心,兼以補(bǔ)腎,遣方用藥以柏子養(yǎng)心丸為主方加減化裁,太子參、酸棗仁、柏子仁、珍珠母共用旨在益氣養(yǎng)血、安神定志;黃芪、當(dāng)歸、生地黃、牛膝以補(bǔ)腎填精,意在精血相生、心脈得養(yǎng);佐以丹參、柴胡,疏肝理氣,通暢血脈.復(fù)診時(shí)患者室早總數(shù)減少87.5%,室速消失,緊張情緒和睡眠均得到改善,心神得安,治療效果顯著.

2.2病案二

患者,男,69歲,2014年7月14日初診.主訴:心悸間斷發(fā)作1年余.現(xiàn)病史:一年前勞累后出現(xiàn)心悸,未予重視,后癥狀加重,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,經(jīng)Holter診斷為室性早搏,予穩(wěn)心顆粒等藥物治療,期間無明顯誘因心悸發(fā)作逐漸頻繁,一周前自行就醫(yī),查Holter結(jié)果顯示:室早總數(shù):16411次.現(xiàn)為求中醫(yī)治療就診.刻下癥見:間斷性心悸,發(fā)作無規(guī)律,常乏力,無胸悶、喘憋,納眠可,大便溏,小便夜尿多,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈結(jié)、沉、細(xì).現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:心律失常、頻發(fā)室性期前收縮、高血壓;中醫(yī)診斷:心悸.證型:心腎兩虛.治法:滋補(bǔ)心腎,益氣養(yǎng)陰.處方:西洋參10 g、麥冬10 g、五味子10 g、炙甘草10 g、生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、炒酸棗仁20 g、柏子仁30 g、三七3 g、生熟地黃各15 g、茯苓15 g、苦參10 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服.

2014年8月2日二診:患者服湯藥后癥狀減輕,自行抄方繼續(xù)服中藥治療,現(xiàn)休息、安靜時(shí)偶發(fā)心悸,自感精神變好,睡眠質(zhì)量較前提高,起夜減少.復(fù)查Holter結(jié)果顯示:室早總數(shù):10805次.囑中藥見效,繼服原方治療.

2014年10月27日三診:患者心悸癥狀明顯減輕,諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn),偶發(fā)心悸,2～3次/周,精神可,無乏力,納眠可,起夜1次/天,二便調(diào).復(fù)查Holter顯示:室早總數(shù):5570次.繼服上方基因療效.

按 本例患者年老腎元匱乏為發(fā)病之根,病程遷延且腦力勞動(dòng)日久,耗傷心神,在原本五臟皆衰的基礎(chǔ)上更加重了心主之負(fù)擔(dān),心氣大虛出現(xiàn)間斷性心悸,老年心腎兩虛,精虧血少,腎失溫固,癥見大便溏、夜尿多.與病案一不同的是,本例患者年邁,腎虧為本,心氣虧虛為標(biāo),治療應(yīng)"急則治其標(biāo),緩則治其本",先重補(bǔ)腎精之虧虛,配以滋補(bǔ)心腎,益氣養(yǎng)陰,選方以生脈散合炙甘草湯加減,選用當(dāng)歸、黃芪、生地黃、熟地黃以滋腎益氣養(yǎng)血;西洋參、麥冬、五味子、炙甘草益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)宗氣之不足;柏子仁、酸棗仁、茯苓,養(yǎng)心安神.腎陰得復(fù),心氣可固.半月后二診時(shí)患者室早總數(shù)減少34.2%,三個(gè)月后三診時(shí)減少66.1%,且伴隨癥狀得到很好的改善,取得了較明顯的療效.但考慮到患者年老體虛,生氣不足,恢復(fù)力弱,應(yīng)堅(jiān)持長期治療以鞏固療效.

3　討論

室性期前收縮是臨床多見病,流行病學(xué)調(diào)查約有15%的新生兒、15%的青年人和66%的成年人存在室性早搏.西醫(yī)早年認(rèn)為對(duì)于無器質(zhì)性心臟病及血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者,不需要進(jìn)行藥物干預(yù)治療,隨著研究的深入,人們的看法也有所改變,2014年歐洲心律協(xié)會(huì)(European heart rhythm association,EHRA)、美國心律學(xué)會(huì)(heart rhythm society, HRS)和亞太心臟節(jié)律學(xué)會(huì)(Asia pacific heart rhythm society, APHRS)聯(lián)合發(fā)布的室性心律失常專家共識(shí),對(duì)室性期前收縮給出明確的指導(dǎo)意見,首次提出了癥狀性、非持續(xù)性室性心律失?；颊呖煽紤]β受體阻滯劑治療性試驗(yàn),即把患者的自覺癥狀加入到評(píng)價(jià)是否進(jìn)行藥物干預(yù)的范圍中來.由此可見,西醫(yī)也逐漸重視改善室早患者臨床癥狀,提高患者生存質(zhì)量.國醫(yī)大師劉志明教授自幼飽讀經(jīng)典古訓(xùn),畢生治病重視準(zhǔn)確辨證、治病求本,每每臨證必縝密分析病情,力求把握病人病癥本質(zhì),考慮個(gè)體之差異及兼夾之不同,治療分清因果先后,有章有法,有主有次,靈活多變.基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn),在治療心悸病方面對(duì)病機(jī)及治療獨(dú)出己見,主張滋腎養(yǎng)心、心腎同治,兼以調(diào)理氣血.劉老辨證精準(zhǔn),治療主張辨明緩急輕重,遣方用藥條理清晰,臨床效果顯著,值得后學(xué)潛心學(xué)習(xí).

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(本文編輯:韓虹娟)

R249.2/.7

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.018

北京市自然科學(xué)基金(7122153);國家"十一五"科技支撐計(jì)劃(2007BAI10B01-093);北京中醫(yī)藥"薪火傳承3+3工程"建設(shè)項(xiàng)目(830104)

100053 北京,中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管科[李慧(碩士研究生)、劉如秀]

李慧(1990-),女,2013級(jí)在讀碩士研究生.研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病.E-mail:lihui_sura@outlook.com

劉如秀(1954-),女,碩士,主任醫(yī)師,教授,博士后導(dǎo)師.研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病.E-mail:liuruxiu@ 163.com

2015-07-07)